孫煜

(北京豐臺(tái)南苑醫(yī)院麻醉科，北京，100076)

糖尿病足壞疽為糖尿病足中嚴(yán)重的類(lèi)型，是下肢血管病變之一，常合并自主神經(jīng)功能損傷，與周?chē)窠?jīng)病變及感染共同作用，導(dǎo)致壞疽。由于濕性壞疽常伴有重度感染、中毒癥狀等，為非創(chuàng)傷性截肢最重要原因。目前臨床上多以負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足壞疽，但在手術(shù)期間，受到手術(shù)、創(chuàng)傷等因素影響，易造成自主神經(jīng)功能紊亂，從而誘發(fā)心力衰竭、心肌梗死等疾病[1]。因而，為維持患者圍術(shù)期機(jī)體循環(huán)功能，本研究對(duì)此展開(kāi)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月北京豐臺(tái)南苑醫(yī)院接受濕性壞疽清除術(shù)治療的糖尿病患者73例作為研究對(duì)象，按照右美托米啶應(yīng)用劑量的不同分為低劑量組(n=35)和高劑量組(n=38)。高劑量組中男19例，女19例，年齡37～58歲，平均年齡(41.88±2.67)歲；低劑量組中男15例，女20例，年齡32～59歲，平均年齡(43.64±2.51)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)足部膿水淋漓，足底、足背等處異常紅腫，腐臭難聞，常合并惡寒高熱，確診為糖尿病濕性壞疽；2)簽署知情同意書(shū)；3)確診糖尿病病史超過(guò)3年[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)排除年齡超過(guò)60歲者；2)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；3)術(shù)前有β受體阻斷藥物用藥史者。

1.4 治療方法 術(shù)前為入選者建立上肢靜脈通道2條，使用靜脈泵注射右美托米啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)，以1 μg/kg的速度給藥，低劑量組劑量為0.5 μg/(kg·h)，高劑量組劑量為1.0 μg/(kg·h)維持，待術(shù)畢修復(fù)創(chuàng)面時(shí)停藥。

1.5 觀察指標(biāo) 用動(dòng)態(tài)心電圖(飛利浦電子公司生產(chǎn)，型號(hào)HC860322)監(jiān)測(cè)2組術(shù)前和術(shù)后1 d的循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)，包括：每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation of Average Normal Number of Intervals，SDANN)、總體標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Diviation of NN Intervals，SDNN)以及正常相鄰R-R間期差值均方根(Root Mean Square of the Successive Normal Sinus R-R Intcrval Diffcrcncc，RMSSD)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量測(cè)評(píng)，PSQI總分范圍0～21分，0分指睡眠質(zhì)量好，21分指睡眠質(zhì)量差，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 術(shù)后，高劑量組SDANN為(88.98±7.05)ms，RMSSD為(39.84±5.15)ms，SDNN為(95.27±5.68)ms，低劑量組為SDANN(93.85±5.59)ms，RMSSD為(44.71±3.06)ms，SDNN為(106.27±5.42)ms，各組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低劑量組和高劑量組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者短期睡眠質(zhì)量比較 比較2組患者短期睡眠狀況發(fā)現(xiàn)高劑量組(5.23±1.64)分對(duì)比低劑量組(5.34±1.81)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者短期睡眠質(zhì)量比較分)

3 討論

伴隨人口老齡化及生活方式變化，2型糖尿病發(fā)生比率明顯上漲，是世界最主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。有流行病學(xué)對(duì)于中國(guó)糖尿病展開(kāi)調(diào)查證實(shí)[3-6]，如果按照糖化血紅蛋白≥6.5%當(dāng)做糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人中糖尿病的比率大約是11.6%左右，占世界之首。由于糖尿病發(fā)病10年以上極易產(chǎn)生糖尿病神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，致殘率高，損害極大，為當(dāng)前最主要的非創(chuàng)傷截肢原因。而心血管自主神經(jīng)病變亦為2型糖尿病神經(jīng)病變的主要癥狀，盡管對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其對(duì)心功能的損傷和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響已得到臨床證實(shí)。SDANN、SDNN、RMSSD均為心率變異性指標(biāo)，具有衡量心血管自主神經(jīng)功能的作用，能夠反映心臟竇房結(jié)自律性和逐次心搏間期的差異，其中SDANN代表的是交感神經(jīng)張力，SDNN代表的是自主神經(jīng)功能的變化，RMSSD代表的是反映迷走神經(jīng)張力，三者結(jié)合，能反映心臟交感、迷走神經(jīng)均衡性[7-9]。

右美托咪定是一種無(wú)菌的無(wú)熱原溶液，藥物主要成分是鹽酸右美托咪定，是一種高選擇、高特異性的藥物，在局部麻醉中常作為輔助藥出現(xiàn)[9-12]。有產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)和麻醉劑保留作用，一般用于重癥監(jiān)護(hù)室治療期間初始插管和機(jī)械通氣患者情緒波動(dòng)影響。右旋美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與α2腎上腺素能受體結(jié)合的親和力是可樂(lè)定的7～8倍，且其內(nèi)在活性強(qiáng)于可樂(lè)定，具有劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活性和獨(dú)特的“可喚醒”效應(yīng)。它主要通過(guò)作用于神經(jīng)中樞的藍(lán)斑核，激動(dòng)突觸前膜α2腎上腺素能受體，通過(guò)抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性。其特點(diǎn)包括：1)半衰期短，其靜脈注射快速分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的Ramsay評(píng)分；2)可以通過(guò)激活藍(lán)斑核α2受體使患者處于一種類(lèi)似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者被有效鎮(zhèn)靜，同時(shí)又可被喚醒，而一旦喚醒的刺激撤除，又可很快回到被鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且無(wú)呼吸抑制作用；與其他鎮(zhèn)靜藥物比較，右旋美托咪定有潛在的鎮(zhèn)痛作用，該藥是目前唯一兼?zhèn)淞己玫逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物[5]。右旋美托咪定可以通過(guò)激動(dòng)α2C受體亞型起到與阿片類(lèi)藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，明顯減少后者的用量，減輕后者引發(fā)的呼吸抑制，同時(shí)還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥及阿片類(lèi)藥物用量和抗寒顫等作用。有研究表明，右旋美托咪定可明顯逆轉(zhuǎn)炎性反應(yīng)性痛覺(jué)過(guò)敏，并能減輕疼痛引起的不愉快情感[10-12]。本研究通過(guò)分析右美托米啶應(yīng)用在糖尿病足壞疽手術(shù)中的麻醉效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低劑量組與高劑量組具有較為相似的SDANN、SDNN、RMSSD，且與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種藥物劑量右美托米啶應(yīng)用于糖尿病濕性壞疽清除術(shù)中具有較為相似的麻醉結(jié)果，其對(duì)心血管循環(huán)系統(tǒng)的保護(hù)作用較為一致。右美托米啶為腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高特異性，且具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，在降低心血管自主神經(jīng)功能干擾、維持良好的血流動(dòng)力學(xué)方面已取得良好效果。本研究證實(shí)了右美托米啶穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)的效果，同時(shí)，從節(jié)省藥物成本和減輕藥物不良反應(yīng)的角度考慮，建議臨床上使用低劑量右美托米啶。