付桂琴，柳艷香，王亞坤，賈小衛(wèi)，江瀅，謝建輝

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》［1］中提出以提高居民健康水平為核心，堅持預防為主，加強行為和環(huán)境危險因素控制，推動由疾病治療向健康管理轉變的指導思想。天氣冷暖變化是觸發(fā)支氣管哮喘（簡稱哮喘）等慢性氣道炎癥疾病的重要因素［2-3］。研究表明，在溫度相對適宜的情況下呼吸類疾病發(fā)病或死亡人數(shù)最低，隨著氣溫的升高或降低，發(fā)病或死亡人數(shù)呈上升趨勢［4-5］。除氣溫外，空氣濕度對人體溫熱感也有一定的調節(jié)作用［6］。BARRECA［7］分析氣候變化對人群健康的影響發(fā)現(xiàn)，如果忽略濕度的作用，會低估氣候變化的健康效應。石家莊處于華北平原，冬季寒冷干燥，夏季炎熱濕潤，春秋季冷暖適宜。近年來石家莊兒童哮喘發(fā)病率呈上升趨勢［8］。本研究以人體對外界溫濕環(huán)境綜合感受的舒適度等級為暴露變量，分析2012—2015年石家莊環(huán)境舒適度與兒童哮喘日門診人數(shù)的時間序列關系，目的是探討環(huán)境舒適度對兒童哮喘日門診人數(shù)的影響，為公眾和全科醫(yī)生加強對兒童哮喘的防護和健康管理提供幫助［9］。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）年齡≤14歲；（2）呼吸科門診患者；（3）居住地為石家莊；（4）根據(jù)國家疾病分類標準第10版（IDC-10）診斷為哮喘、咳嗽變異性哮喘、慢性哮喘等。

1.2 一般資料 收集2012—2015年河北省兒童醫(yī)院兒童哮喘門診的患兒資料，包括年齡、性別、生活所在地、就診時間、就診科室、醫(yī)生診斷等。根據(jù)疾病資料信息，結合納入標準，進行數(shù)據(jù)質控、統(tǒng)計，建立哮喘疾病研究隊列。

氣象要素資料：2012—2015年石家莊的日平均氣溫（T）、相對濕度（RH）、風速（F）、氣壓（AP）、降水（R）由河北省氣象信息中心提供。PM2.5等環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)從2013年開始公開對外發(fā)布，因此PM2.5、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）日均濃度資料選取時間為2013—2015年，由河北省環(huán)保局提供。

1.3 分析方法 舒適度：基于T和RH建立的舒適度關系式［10］，溫濕度指數(shù)（THI）=（1.8×T+32）-0.55×（1-RH）×（1.8×T-26），將環(huán)境舒適度劃分為9個等級，見表1。

1.4 統(tǒng)計學方法 兒童哮喘日均門診人數(shù)按時間序列統(tǒng)計，通過泊松分布的廣義相加模型（GAM），分析環(huán)境舒適度與兒童哮喘日門診人數(shù)的時間序列關系。利用R 3.4.3和EmpowerStats（網(wǎng)址為http：//empowerstats.com/en/）統(tǒng)計分析軟件進行分析［11］。

本文創(chuàng)新點/局限性：

（1）利用人體對環(huán)境冷熱感受的舒適度等級作為暴露因子，研究氣象環(huán)境對兒童哮喘疾病的影響，有助于公眾和全科醫(yī)生根據(jù)體感舒適度，加強對兒童哮喘防御和健康管理。（2）氣溫、濕度均有明顯的日變化和天氣過程變化，舒適度等級比單一的氣溫單位變化風險更易被公眾感受和實際應用。（3）疾病數(shù)據(jù)來源于一家醫(yī)院，可能有局限，沒考慮寒暑假兒童生活環(huán)境、活動變化的影響，有可能造成偏性。

表1 環(huán)境舒適度等級、指數(shù)范圍及體感舒適度Table 1 Somatosensory comfort level，index range and degree of feeling

以兒童哮喘日門診就診人數(shù)為響應變量，舒適度等級為暴露變量，通過Spearman秩相關分析，選擇各氣象要素中和兒童哮喘門診人數(shù)相關通過P＜0.05的因子，入選廣義相加模型（GAM），采用平滑樣條函數(shù)控制年變化（Year）、季節(jié)效應（Season）、節(jié)假日（Holiday）效應，消除F、AP和大氣污染物PM2.5、SO2、NO2濃度對兒童哮喘的混雜影響，計算相對于舒適，其他冷不舒適（清涼、偏冷、寒冷、極冷）、熱不舒適（溫暖、偏熱、悶熱、極熱）對兒童哮喘門診人數(shù)的相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（95%CI）［12-13］。根據(jù)赤池信息量（AIC）最小準則，確定入選各因子的自由度（df）及最佳滯后時間。對兒童哮喘門診人數(shù)按男、女性別和0～6歲學齡前、7～14歲學齡兒童進行分層分析，并分析舒適度0～5 d滑動平均滯后Lag0～Lag5效應。

2 結果

2.1 日均門診人數(shù)、氣象要素及環(huán)境污染 按照研究對象納入標準，最終入選兒童哮喘門診患兒38 429人次，其中男27 088人次，女11 341人次；0～6歲32 396人次，7～14歲6 033人次。兒童哮喘日均門診人數(shù)（28.2±18.1）人次，冬季較多，夏季較少；冬夏氣溫相差懸殊；2013—2015年大氣污染監(jiān)測，冬季PM2.5濃度較高，其次是秋季（見表2）。

2.2 體感舒適度等級 石家莊體感舒適等級日數(shù)占9.2%，體感悶熱、極熱等級日數(shù)占15.3%，體感寒冷和極冷等級日數(shù)占24.9%（見表3）。

2.3 體感舒適度對兒童哮喘門診人數(shù)的影響 體感清涼、偏冷、寒冷、極冷對兒童哮喘門診人數(shù)影響的RR（95%CI）依次為1.06（1.00，1.12）、1.12（1.07，1.18）、1.32（1.23，1.41）、1.24（1.15，1.33）。相對于舒適，體感寒冷對男、女、0～6歲兒童哮喘門診人數(shù)增加的風險均居于第一位（見表4）。

相對于舒適，極熱不舒適對兒童哮喘門診人數(shù)增加的RR（95%CI）為1.01（0.91，1.12），其他熱不舒適未發(fā)現(xiàn)風險增加。偏熱、極熱不舒適對男性兒童哮喘門診人數(shù)增加的RR（95%CI）分別是1.01（0.94，1.08）、1.06（0.94，1.19），極熱不舒適對0～6歲兒童哮喘門診人數(shù)增加的RR（95%CI）為1.01（0.90，1.14）（見表5）。

表3 2012—2015年石家莊體感舒適度等級分布Table 3 Percentage distribution of somatosensory comfort grades in Shijiazhuang，2012-2015

表2 石家莊兒童哮喘門診日均門診人數(shù)及氣象要素、環(huán)境污染（±s）Table 2 Distribution characteristics of outpatient for childhood asthma，meteorological factors and air pollutants in Shijiazhuang

表2 石家莊兒童哮喘門診日均門診人數(shù)及氣象要素、環(huán)境污染（±s）Table 2 Distribution characteristics of outpatient for childhood asthma，meteorological factors and air pollutants in Shijiazhuang

注：T=日平均氣溫，RH=相對濕度，F(xiàn)=風速，AP=氣壓，R=降水；SO2=二氧化硫，NO2=二氧化氮

全年（n=38 429）日均門診人數(shù)總人數(shù) 25.0±12.5 22.6±9.3 31.1±15.3 35.9±28.7 28.2±18.1 0～6 歲 21.4±12.2 17.4±8.1 25.8±15.2 32.4±28.2 23.8±17.8 7～14 歲 3.7±3.2 5.2±4.2 5.3±4.2 3.5±2.9 4.4±3.8男性 18.1±9.6 15.9±7.0 21.9±11.0 24.9±19.5 19.9±12.7女性 7.6±4.7 7.2 ±3.7 9.9±6.4 12.6±12.0 9.1±7.4氣象要素T（℃） 16.2±7.1 26.8±2.5 15.1±6.8 -0.4±3.0 15.2±10.9 RH（%） 46.6±18.4 64.5±15.8 65.5±18.4 54.0±21.2 57.6±20.0 F（m/s） 1.9±0.8 1.6±0.7 1.3±0.7 1.3±0.6 1.5±0.7 AP（hPa） 1 002.5±7.6 993.8±4.1 1 007.7±5.7 1 015.4±5.7 1 004.2±9.8 R（mm） 0.8±3.3 3.1±10.3 1.6±5.8 0.1±0.6 1.5±6.4環(huán)境污染PM2.5（μg/m3） 97.1±54.7 73.4±47.4 106.5±95.0 215.0±140.0 117.4±101.6 SO2（μg/m3） 66.0±46.0 28.1±18.7 33.1±31.1 154.8±90.7 67.7±71.0 NO2（μg/m3） 52.6±21.3 33.6±18.4 48.8±30.6 80.1±38.0 52.3±31.7項目 春（n=9 217）夏秋冬（n=8 307） （n=10 173） （n=10 732）

表4 石家莊冷不舒適對兒童哮喘疾病門診人數(shù)的影響〔RR（95%CI）〕Table 4 Relative risk and 95% confidence interval of outpatients with childhood asthma in cold uncomfortable levels relative to very comfortable levels in Shijiazhuang，2012-2015

2.4 兒童哮喘相對危險度滯后效應 冷不舒適對兒童哮喘門診就診人數(shù)影響在滯后3 d效應值最大。體感偏冷、寒冷、極冷不舒適對兒童哮喘門診總人數(shù)影響的RR（95%CI）依次為 1.15（1.09，1.21）、1.44（1.34，1.55）、1.34（1.25，1.45）；相對于舒適，體感寒冷對男、女、0～6歲兒童哮喘門診人數(shù)增加的風險均居于第一位（見圖1，表6）。

熱不舒適對兒童哮喘門診就診人數(shù)影響在滯后3 d效應值最大，偏熱和極熱不舒適對兒童哮喘門診總人數(shù)增加的RR（95%CI）分別為1.02（0.96，1.08）、1.06（0.94，1.18）,女性兒童偏熱不舒適RR（95%CI）1.03（0.93，1.16）；年齡上，相對于舒適，各級熱不舒適對7～14歲兒童哮喘門診人數(shù)均有增加的風險（見圖1，表7）。

3 討論

天氣冷暖變化是加劇哮喘等慢性氣道炎癥疾病的重要因素，為評價天氣冷熱對兒童哮喘的影響，利用體感舒適度指標，定量分析2012—2015年，石家莊環(huán)境舒適度與0～14歲兒童哮喘的關系。

2012—2015年石家莊冬季兒童哮喘日均門診人數(shù)為（35.9±28.7）人次，夏季為（22.6±9.3）人次。研究結果顯示，冷不舒適對兒童哮喘發(fā)病有增加的風險。冷不舒適對兒童哮喘人數(shù)影響為主的研究結果與以往降溫、寒潮等報道結果相一致［14-15］。CONG等［16］研究表明氣溫下降與兒童哮喘相關的OR（95%CI）為1.09（1.03，1.15），M?KINEN等［17］報道也表明低溫、低濕與呼吸道疾病增加有關。王敏珍等［18］研究表明低溫環(huán)境下，濕度越小，氣溫對呼吸系統(tǒng)疾病的影響越顯著，當氣溫低于12℃，隨著氣溫1℃的變化，其效應值為2.71%，本研究結果與之相一致。體感冷不舒適潛在的天氣：一是秋冬季氣溫下降；二是冷空氣影響的降溫過程，包括干冷空氣影響的低溫低濕天氣和濕冷空氣影響的低溫高濕天氣。人具有體溫自調節(jié)功能，當降溫超過肺功能所能承受的界限時，則會誘發(fā)疾病，同時低溫環(huán)境，肺功能降低，炎性細胞數(shù)量增加容易誘發(fā)哮喘［19-20］；干冷空氣對呼吸道黏膜刺激易觸發(fā)疾病；低溫高濕環(huán)境，適宜與呼吸疾病相關的細菌和病毒的存活和傳播［21-22］；XU等［23］分析澳大利亞布里斯班0～14歲兒童哮喘發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)年齡在10～14歲的兒童最容易受到寒冷影響。胡偉等［24］的研究表明哮喘發(fā)病年齡、性別的差異與兒童肺功能因兒童體質、年齡等因素交互影響有關。

表5 石家莊熱不舒適對兒童哮喘疾病門診人數(shù)的影響〔RR（95%CI）〕Table 5 Relative risk and 95% confidence interval of outpatients with childhood asthma in heat uncomfortable levels relative to very comfortable levels in Shijiazhuang，2012—2015

表6 與冷不舒適等級相關的兒童哮喘門診人數(shù)影響的相對危險度滯后效應〔RR（95%CI）〕Table 6 Relative risks of childhood asthma associated with different cold uncomfortable levels in lag effects

圖1 滯后3 d體感舒適度等級對總人數(shù)、男女和0～6歲、7～14歲兒童哮喘門診人數(shù)影響的相對危險度及95%可信區(qū)間Figure 1 The relative risk and the 95% confidence interval of 3-day lag in somatosensory comfort level for the total patients，between men and women，and children at 0 to 6 years and 7 to 14 years with asthma

表7 與熱不舒適等級相關的兒童哮喘門診人數(shù)影響的相對危險度滯后效應〔RR（95%CI）〕Table 7 Relative risk of childhood asthma associated with different heat uncomfortable levels in lag effects

本研究發(fā)現(xiàn)，極熱不舒適對兒童哮喘門診人數(shù)也有增加的風險，RR（95%CI）為1.01（0.91，1.12），但熱不舒適效應不如冷不舒適效應顯著。王敏珍等［18］研究表明低溫和高溫均增加呼吸系統(tǒng)疾病風險，但低溫效應更顯著，本研究結果與之相一致。XU等［23］發(fā)現(xiàn)高溫、低溫對兒童哮喘的急性發(fā)作均有影響，熱天對兒童哮喘的急診人數(shù)有明顯影響，本研究極熱不舒適天增加兒童哮喘門診人數(shù)的結論與之相一致。熱不舒適天氣：一是夏季氣溫回升，二是暖氣團影響，春夏過渡季的高溫、低濕、干熱天氣和盛夏高溫、高濕、悶熱天氣。高溫刺激迷走神經(jīng)引發(fā)反射性支氣管收縮是觸發(fā)哮喘的一個因素［25］；熱不舒適環(huán)境有利于空氣過敏原如霉菌孢子的增加，誘發(fā)哮喘復發(fā)；干熱天氣，空氣濕度小，同樣刺激呼吸道黏膜易誘發(fā)哮喘復發(fā)。

體感冷熱不舒適對兒童哮喘門診人數(shù)影響均有滯后效應，在滯后3 d效應值基本達到最大。其中體感清涼、偏冷、寒冷、極冷不舒適對兒童哮喘門診人數(shù)增加的RR（95%CI）依次為1.08（1.02，1.14）、1.15（1.09，1.21）、1.44（1.34，1.55）、1.34（1.25，1.45）。偏熱和極熱不舒適對兒童哮喘發(fā)病門診人數(shù)增加的RR（95%CI）分別為1.02（0.96，1.08）、1.06（0.94，1.18）。

以往研究多關注T，最高、最低氣溫等單一氣溫指標對呼吸疾病的影響［16，26-27］，也有氣溫和濕度協(xié)同作用對呼吸疾病的影響，研究結果多以氣溫單位變化的風險來表示。本研究用人體對外界環(huán)境溫濕度變化的綜合感受——舒適度等級作為暴露變量，從對公眾服務的角度，舒適度等級變化比單純的溫度單位變化更易被公眾感受和應用。依據(jù)氣象部門未來幾天的舒適度預報，利于全科醫(yī)生對慢性患者健康管理和指導。

本文選用省內最大的三級甲等兒童綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)，但只有一家醫(yī)院，樣本量可能有局限，氣象環(huán)境數(shù)據(jù)是本地監(jiān)測數(shù)據(jù)日均值，同時沒考慮寒暑假兒童生活環(huán)境、活動變化的影響，有可能造成偏倚。

綜上所述，舒適度等級對兒童哮喘日門診人數(shù)有影響，以冷不舒適等級效應為主，熱不舒適等級效應為輔。依據(jù)舒適度預報和對兒童哮喘的影響，可為兒童哮喘預防控制提供參考。

作者貢獻：付桂琴進行研究設計與實施，撰寫論文并對文章負責；柳艷香、江瀅參與了研究設計、實施及討論；王亞坤負責疾病資料收集、質量控制；賈小衛(wèi)、謝建輝進行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。