邢詒喜，陳維飛，許夏雨，林千祺，姚奇岑，李建紅

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種基因復(fù)雜的風(fēng)濕性疾病，其特征為不明原因的多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)［1］。研究發(fā)現(xiàn)，SLE的臨床表現(xiàn)是其自身免疫反應(yīng)的結(jié)果，包括自身抗體和免疫復(fù)合物血管炎的產(chǎn)生、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等［2］。抗磷脂綜合征（APS）也是一種自身免疫性疾病，其特征是以動(dòng)靜脈血栓形成、病態(tài)妊娠以及抗磷脂抗體（aPL）〔包括抗β2糖蛋白I（β2-GPI）抗體、抗心磷脂抗體（ACL）和狼瘡抗凝物（LA）〕陽(yáng)性為特點(diǎn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾?。?］。APS在我國(guó)發(fā)病率逐年增加，其與SLE共存與不良預(yù)后密切相關(guān)［4］。盡管APS具有自身免疫性，但APS治療仍以抗凝和抗血小板治療為基礎(chǔ)［5］。KAYNAK等［6］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在免疫反應(yīng)中起重要作用，并被認(rèn)為是血管炎性因子生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑。風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性硬化癥、白塞病和膝、骨關(guān)節(jié)炎患者的血清VEGF水平顯著增加［7］。VEGF參與了系統(tǒng)性硬化癥和白塞病患者血管病變的發(fā)展。SLE患者血清VEGF水平升高，特別是內(nèi)臟器官受累或狼瘡性腎炎患者［8］。編碼VEGF基因的多態(tài)性可能與SLE患者神經(jīng)精神性狼瘡的發(fā)病率增加有關(guān)［9］。目前關(guān)于血清VEGF與APS和aPL關(guān)系的報(bào)道較少。因此本研究旨在評(píng)估伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF水平差異及臨床意義，以期了解血清VEGF水平對(duì)SLE的診斷價(jià)值和疾病活動(dòng)的判斷意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年5月—2017年5月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的女性SLE患者84例為研究對(duì)象。其平均年齡（29.0±5.4）歲；SLE病程（5.2±3.1）年；伴APS 37例（APS組），不伴APS 47例（無(wú)APS組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確，并在風(fēng)濕病科門(mén)診隨診；（2）年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病；（2）合并心、肝、腎等重要臟器疾?。唬?）臨床資料不全。同期選取于本院體檢中心體檢的年齡與SLE患者匹配的女性健康受試者33例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：主要臟器無(wú)任何疾病；無(wú)任何自身免疫性疾?。簧眢w形態(tài)發(fā)育良好，各系統(tǒng)具有良好的生理功能，有較強(qiáng)的身體活動(dòng)能力和勞動(dòng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往因慢性病住院治療，因創(chuàng)傷住院治愈；有SLE或APS家族史；不愿意參與本研究。本研究符合赫爾辛基宣言的道德標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SLE診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合11項(xiàng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為 SLE［10］。

1.2.2 APS診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗磷脂綜合征診斷和治療指南》［11］，診斷APS必須具備下列至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：血管栓塞；病態(tài)妊娠。（2）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：血漿中出現(xiàn)LA，至少發(fā)現(xiàn)2次，每次間隔至少12周；標(biāo)準(zhǔn)ELISA法在血清中檢測(cè)到中～高滴度的IgG/IgM型ACL（IgG型ACL＞40 GPL；IgM型ACL＞40 MPL；或滴度＞99的百分位數(shù)），至少2次，間隔至少12周；標(biāo)準(zhǔn)ELISA法在血清中檢測(cè)到IgG/IgM型抗β2-GPI抗體（滴度＞99的百分位數(shù)），至少2次，間隔至少12周［11］。

1.3 研究方法 收集患者一般資料（包括年齡、病程）、臨床特征（皮膚黏膜損害、脫發(fā)、漿膜炎、腎炎、肺損害、心血管損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)損害）、治療藥物（潑尼松劑量和羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺使用情況）、疾病活動(dòng)度〔使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）確定［10］〕、疾病損害程度〔采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作診所損傷指數(shù)（SLICC DI）判斷［10］〕、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、蛋白尿、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗核抗體（ANA）陽(yáng)性情況、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性情況、IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體、血清VEGF〕。采用ELISA法測(cè)定IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體（德國(guó)Demeditec Diagnostics GmbH，Lise-Meitner-Strabe 2，D-24145 Kiel），IgG 型 ACL＞10 U/ml和IgM型ACL＞7 U/ml考慮ACL陽(yáng)性；IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體＞8 U/ml，則考慮抗β2-GPI抗體陽(yáng)性。采用ELISA法、使用人VEGF試劑盒（目錄號(hào)CSB-E11718h，Cusabio，中國(guó)）檢測(cè)血清VEGF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析；SLE患者伴APS的影響因素研究采用多因素Logistic回歸分析；繪制VEGF診斷SLE患者伴APS的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）、截?cái)嘀?、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者與對(duì)照組血清VEGF水平比較 SLE患者血清VEGF水平為（417.1±410.4）ng/L，高于對(duì)照組血清VEGF水平〔（76.5±33.0）ng/L〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.321，P＜0.001）。

2.2 APS組與無(wú)APS組一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動(dòng)度、疾病損害程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較兩組皮膚黏膜損害發(fā)生率、脫發(fā)發(fā)生率、漿膜炎發(fā)生率、腎炎發(fā)生率、肺損害發(fā)生率、心血管損害發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎發(fā)生率、血液系統(tǒng)損害發(fā)生率、羥氯喹治療率、硫唑嘌呤治療率、環(huán)磷酰胺治療率、血小板計(jì)數(shù)、AST、ALT、總膽固醇、三酰甘油、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ANA陽(yáng)性率、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；APS組年齡、病程、潑尼松劑量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性率、IgG型ACL、IgM型ACL、血清VEGF水平均高于無(wú)APS組，清蛋白低于無(wú)APS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 SLE患者血清VEGF與部分一般資料、治療藥物、疾病活動(dòng)度、疾病損害程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性 分析SLE患者血清VEGF與單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清VEGF水平與年齡、病程、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、蛋白尿、IgG型ACL、IgM型ACL無(wú)直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；血清VEGF水平與潑尼松劑量、SLEDAI、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性呈正相關(guān)，與清蛋白呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 APS組與無(wú)APS組一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動(dòng)度、疾病損害程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 1 Demographic and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients with and without anti-phospholipid syndrome

2.4 SLE患者伴APS影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SLE患者是否伴APS為因變量（賦值：是=1，否=2），年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、病程（賦值：實(shí)測(cè)值）、潑尼松劑量（賦值：實(shí)測(cè)值）、SLEDAI（賦值：實(shí)測(cè)值）、SLICC DI（賦值：實(shí)測(cè)值）、ESR（賦值：實(shí)測(cè)值）、血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、血肌酐（賦值：實(shí)測(cè)值）、蛋白尿（賦值：實(shí)測(cè)值）、清蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性情況（賦值：陽(yáng)性=1，陰性=2）、IgG型ACL（賦值：實(shí)測(cè)值）、IgM型ACL（賦值：實(shí)測(cè)值）、VEGF（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性、血清VEGF是SLE患者伴APS的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.5 血清VEGF診斷SLE患者伴APS的價(jià)值 血清VEGF診斷SLE患者伴APS的AUC為0.70，95%CI（0.56，0.84），截?cái)嘀禐?26.0 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為60.0%（見(jiàn)圖1）。

3 討論

SLE的全身炎性反應(yīng)不僅導(dǎo)致全身多臟器損害，而且還引起心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，使得SLE成為臨床治療中最復(fù)雜的疾病之一［12］。由于有著相似的發(fā)病免疫機(jī)制，SLE患者多伴有其他自身免疫性疾病，其中APS較為常見(jiàn)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，SLE和APS均可以引起血管損傷、內(nèi)皮細(xì)胞激活進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成［13］。VEGF是內(nèi)皮特異性生長(zhǎng)因子，其促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化和存活，介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管舒張，誘導(dǎo)微血管通透性過(guò)高并參與間質(zhì)基質(zhì)重塑［14］，而這些途徑均在SLE和APS的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。但尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF差異的研究數(shù)據(jù)，也沒(méi)有血清VEGF對(duì)SLE的診斷和疾病活動(dòng)度及嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。

表3 SLE患者伴APS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SLE patients with APS

圖1 VEGF診斷SLE患者伴APS的ROC曲線Figure 1 ROC curve of vascular endothelial growth factor in the diagnosis of SLE patients with APS

表2 VEGF與SLE患者部分一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動(dòng)度、疾病損害程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性Table 2 Correlations of serum vascular endothelial growth factor with some general information and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients

本研究結(jié)果顯示，SLE患者血清VEGF水平高于對(duì)照組，提示SLE患者中血管內(nèi)皮反應(yīng)活躍。APS組血清VEGF水平高于無(wú)APS組，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。APS組年齡、病程、潑尼松劑量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性率、IgG型ACL、IgM型ACL高于無(wú)APS組，這些指標(biāo)均是與SLE及APS病情活動(dòng)密切相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)；APS組清蛋白低于無(wú)APS組，可能與SLE合并APS后加重了清蛋白的消耗有關(guān)。ALEGRE等［15］研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者血清VEGF水平顯著高于年齡和性別匹配的健康對(duì)照組。KAYA等［16］研究亦發(fā)現(xiàn)，SLE伴APS患者血清VEGF水平顯著高于無(wú)APS患者。目前SLE伴APS患者血清VEGF水平升高的原因不是很清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）SLE患者自身會(huì)有炎性因子滲出，伴有APS后可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壁水腫加重引起組織缺氧，而缺氧條件下機(jī)體組織VEGF表達(dá)上調(diào)，VEGF合成增多［17］。（2）SLE極易侵犯血液系統(tǒng)，尤其是血小板，伴有APS后對(duì)血小板影響更大，白細(xì)胞和血小板在VEGF的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)中起重要作用［18］。有研究將人白細(xì)胞和凝血酶在體外孵化，發(fā)現(xiàn)有大量VEGF產(chǎn)生［13］。活化的白細(xì)胞和血小板能釋放VEGF，這對(duì)創(chuàng)傷愈合及其他病理?xiàng)l件下的血管形成具有重要意義。研究認(rèn)為，白細(xì)胞和損傷的血管壁接觸可激發(fā)凝血機(jī)制，導(dǎo)致VEGF釋放［19］。（3）SLE患者多使用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制病情，伴有APS后常會(huì)導(dǎo)致激素用量加大，而促使交感神經(jīng)和糖皮質(zhì)激素也可以調(diào)控VEGF的表達(dá)，如潑尼松可以刺激甲狀旁腺激素分泌，而后者可通過(guò)旁分泌機(jī)制促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞合成、分泌VEGF。HUSSIAN等［20］研究發(fā)現(xiàn)，APS患者血清VEGF水平高于健康對(duì)照組，可能與ESR增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、蛋白尿增多有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白尿、VEGF是SLE患者伴APS的影響因素。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)抗ds-DNA抗體陽(yáng)性也是SLE患者伴APS的影響因素，原因可能是本研究納入的是SLE伴APS患者，而HUSSIAN等［20］的研究對(duì)象是APS患者。

有研究顯示，SLE患者血清VEGF升高常提示伴有 APS的可能性較大［21］。SALAZAR 等［22］也發(fā)現(xiàn)血清VEGF可能是SLE患者伴APS的有用診斷指標(biāo)。目前APS尚無(wú)統(tǒng)一診斷指標(biāo)［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清VEGF診斷SLE患者伴APS的AUC為0.70，95%CI（0.56，0.84），截?cái)嘀禐?26.0 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為60.0%，提示血清VEGF可對(duì)SLE患者伴APS的實(shí)驗(yàn)室診斷提供幫助。

本研究尚有一定局限性：首先，研究中沒(méi)有考慮LA的影響，因?yàn)槠涫窃谏贁?shù)患者中檢測(cè)的。其次，本研究樣本量較小，鼓勵(lì)進(jìn)行更大規(guī)模的縱向研究以確認(rèn)目前的結(jié)果。目前APS的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，還必須排除其他自身免疫性疾病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓，而至今國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在APS的診斷方面可能存在一定差異。

綜上所述，伴有APS的SLE患者血清VEGF水平較無(wú)APS的SLE患者升高，且血清VEGF是SLE患者伴APS的影響因素，血清VEGF對(duì)SLE患者伴APS具有一定診斷價(jià)值，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。

作者貢獻(xiàn)：邢詒喜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)和論文的撰寫(xiě)，并對(duì)文章所有內(nèi)容負(fù)責(zé)；陳維飛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；許夏雨負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；林千祺、姚奇岑負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；李建紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。