閆小妮，殷燕，任曉陽，呂軍，姚晚俠

功能性便秘（FC）是常見的功能性腸病之一，主要表現(xiàn)為持續(xù)的排便困難、便次減少、糞便干結(jié)且量少、排便不盡感等癥狀，是排除腸道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)病變、腫瘤等繼發(fā)性因素后的便秘。隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，F(xiàn)C發(fā)病率逐年增高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。FC與直腸動力、感覺功能異常密切相關(guān)。直腸肛管測壓作為一種非侵入性、客觀的檢測手段，能有效檢測肛門直腸運動和感覺功能，是研究直腸肛管生理功能和指導(dǎo)肛腸疾病診治的重要手段［2］，特別是在FC的機制、分型及治療方面有著獨特的優(yōu)勢，使其在FC診治中得以廣泛應(yīng)用。直腸肛管測壓可以通過檢測直腸肛管的多種指標，客觀地評價肛門直腸的功能。本研究探討年齡、性別與FC患者肛門直腸動力學(xué)的關(guān)系，以及不同消化道臨床癥狀下肛門直腸動力學(xué)的改變，以期明確FC患者肛門直腸動力學(xué)的特點，旨在指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月—2017年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸動力室行固態(tài)高分辨率直腸肛管測壓的FC患者95例為研究對象，均符合羅馬Ⅲ功能性便秘的相關(guān)診斷標準［3］：（1）每周排便少于3次，（2）大便干燥，（3）排便困難，（4）排便不盡感；具備2條及以上且癥狀持續(xù)≥3個月可確診。排除標準：患者經(jīng)鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查確診為腸道器質(zhì)性病變或其他器質(zhì)性損害導(dǎo)致的便秘；符合腸易激綜合征的診斷標準［4］；有糖尿病、甲狀腺功能減退或亢進及其他全身性病變；有腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為回顧性橫斷面調(diào)查研究，選擇符合標準的患者進行分析，以性別、年齡〔參照20世紀末聯(lián)合國對年齡劃分的新標準（規(guī)定60歲及以上為老年人［5］）將研究對象分為老年組和非老年組〕、不同Bristol分型［6］及伴隨癥狀（排便費力、排便不盡感、腹脹、腹痛）進行分組，比較各組患者肛門直腸動力學(xué)的改變。

1.2.2 設(shè)備及檢查前準備 本研究使用Given公司的ManoScan360TM高分辨率測壓儀器進行肛門直腸動力學(xué)檢測、數(shù)據(jù)采集和分析。檢查當天囑患者排空大便，清潔肛周，測壓前先行肛門指診，檢查前進行電極校準及套膜，測壓管進行前端涂潤滑油，點擊“Alt+Z”體外置零，檢查時患者取屈膝左側(cè)臥位，將測壓導(dǎo)管小心置入肛門內(nèi)，使傳感器水平與肛門水平一致，調(diào)整電極管位置，使壓力帶處于括約肌壓力輪廓圖中央，囑患者休息2～3 min以適應(yīng)電極導(dǎo)管，然后常規(guī)進行直腸肛管測壓。

1.3 評價指標

1.3.1 肛管靜息壓 即受試者完全放松情況下檢測的肛管壓力。取安靜狀態(tài)下20 s后的肛管靜息壓，其對維持肛門自制具有重要的意義。

1.3.2 高壓帶寬度 即肛門括約肌功能長度，參考范圍為2.6～4.7 cm，主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能。

1.3.3 肛管最大縮榨壓 即受試者用力收縮肛門，堅持20 s時所測得的肛管內(nèi)壓力，其主要由肛管外括約肌（橫紋?。┑氖湛s壓力形成，是維持肛門自制功能，尤其是應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制的主要因素。

1.3.4 最大縮榨壓持續(xù)時間 即受試者收縮肛門時肛管收縮壓升高的持續(xù)時間，取3次所得的平均值，參考范圍為≥4 s，主要反映肛門外括約肌及盆底肌功能。

1.3.5 直腸感覺閾值 囑受試者盡量放松，然后按10、20、30、40 ml恒定的速度逐漸增加氣囊內(nèi)注入的氣體量，分別記錄受試者剛感覺到直腸內(nèi)有東西時的氣體量（初始感覺容量）、剛產(chǎn)生排便感覺時的氣體量（排便感覺容量），出現(xiàn)特別強烈排便欲望時的氣體量（最強便意容量）及出現(xiàn)不能忍受的排便感覺時的氣體量（最大耐受容量）。

1.3.6 直腸壓及肛管殘余壓 即囑受試者做平時排便動作，測定的直腸內(nèi)壓力和肛管內(nèi)剩余壓力?？梢杂脕碛^察用力排便時有無盆底肌功能紊亂，如是否存在矛盾收縮及直腸推動力有無不足。

1.3.7 壓力差 即囑受試者做模擬排便動作，觀察直腸肛門壓力變化，測定此時的直腸排便壓、肛管殘余壓的壓力差，主要反映肛門外括約肌及盆底肌協(xié)調(diào)功能。

1.3.8 松弛率 即肛管松弛壓/肛管靜息壓×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究創(chuàng)新點：

目前國內(nèi)外針對功能性便秘的研究主要集中在藥物治療方面，針對不同人群動力學(xué)特點方面的研究甚少，且動力檢測主要用于科學(xué)研究的居多，真正在臨床工作中作為檢查手段用于指導(dǎo)臨床診斷、分型和療效判定的甚少，本研究通過對不同人群肛直腸動力特點的分析，為臨床診斷和治療方案的選擇提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 不同性別FC患者肛門直腸動力學(xué)比較 男性與女性肛管靜息壓、最大縮榨持續(xù)時間、肛管殘余壓、直腸壓及松弛率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性與女性高壓帶寬度、肛管最大縮榨壓、初始感覺容量、排便感覺容量、最強便意容量、最大耐受容量、壓力差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 不同年齡FC患者肛門直腸動力學(xué)比較 老年組患者肛管靜息壓、初始感覺容量、排便感覺容量、最強便意容量、松弛率低于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；老年組和非老年組高壓帶寬度、肛管最大縮榨壓、最大縮榨壓持續(xù)時間、最大耐受容量、直腸壓、肛管殘余壓、壓力差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 不同Bristol分型及伴隨癥狀患者肛管壓力（肛管靜息壓、肛管最大縮榨壓）及直腸感覺閾值比較 不同Bristol分型及有無排便費力、排便不盡感患者的肛管壓力及直腸感覺閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有腹脹、腹痛患者排便感覺容量大于無腹脹、腹痛患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有無腹脹、腹痛患者肛管靜息壓、肛管最大縮榨壓、初始感覺容量、最強便意容量、最大耐受容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 不同性別、年齡、Bristol分型及伴隨癥狀患者矛盾收縮發(fā)生率比較 男性矛盾收縮發(fā)生率高于女性，老年組矛盾收縮發(fā)生率高于非老年組，排便費力者矛盾收縮發(fā)生率高于無排便費力者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同Bristol分型及有無排便不盡感、腹脹、腹痛患者矛盾收縮發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表1 不同性別FC患者肛門直腸動力學(xué)比較（±s）Table 1 Sex-specific anorectal manometry parameters in FC patients

表1 不同性別FC患者肛門直腸動力學(xué)比較（±s）Table 1 Sex-specific anorectal manometry parameters in FC patients

注：1 mm Hg=0.133 kPa

性別 例數(shù) 肛管靜息壓（mm Hg）松弛率（%）男 28 73±18 3.9±0.6 214±61 12.7±6.2 45.0±9.6 74.3±22.4 107.5±35.0 170.4±42.3 59±19 78±29 -35±35 11.7±25.9女 67 83±23 3.8±0.6 190±49 15.6±5.8 49.7±22.8 82.2±34.7 116.1±44.6 174.0±46.8 50±19 99±30 -28±28 -22.1±29.0 t值 -2.116 0.919 1.941 -2.145 -1.415 -1.117 -0.911 -0.348 2.055 3.165 -1.039 -5.603 P值 0.037 0.360 0.055 0.035 0.160 0.267 0.365 0.729 0.043 0.002 0.301 ＜0.001高壓帶寬度（cm）肛管最大縮榨壓（mm Hg）最大縮榨壓持續(xù)時間（s）初始感覺容量（ml）排便感覺容量（ml）最強便意容量（ml）最大耐受容量（ml）直腸壓（mm Hg）肛管殘余壓（mm Hg）壓力差（mm Hg）

表2 不同年齡FC患者肛門直腸動力學(xué)比較（±s）Table 2 Age group-specific anorectal manometry parameters in FC patients

表2 不同年齡FC患者肛門直腸動力學(xué)比較（±s）Table 2 Age group-specific anorectal manometry parameters in FC patients

松弛率（%）老年組 21 63±17 3.7±0.7 191±66 12.7±6.3 49.7±21.9 83.1±34.0 117.2±44.8 176.1±47.8 57±19 85±41 -32±27 -18.3±36.4非老年組 74 85±21 3.9±0.6 199±50 15.3±5.9 43.3±8.6 68.6±18.2 101.0±27.4 161.9±41.8 52±20 84±28 -25±39 7.4±26.7 t值 -4.656 -0.907 -0.648 -1.747 -2.026 -2.593 -2.045 -1.231 1.165 0.097 0.930 -3.574 P值 ＜0.001 0.367 0.518 0.084 0.046 0.012 0.046 0.222 0.247 0.923 0.355 0.001組別 例數(shù) 肛管靜息壓（mm Hg）高壓帶寬度（cm）肛管最大縮榨壓（mm Hg）最大縮榨壓持續(xù)時間（s）初始感覺容量（ml）排便感覺容量（ml）最強便意容量（ml）最大耐受容量（ml）直腸壓（mm Hg）肛管殘余壓（mm Hg）壓力差（mm Hg）

表3 不同Bristol分型及伴隨癥狀患者肛門壓力及直腸感覺閾值比較（±s）Table 3 Anal pressure and rectal sensory thresholds in FC patients by types of stool and accompanying symptoms

表3 不同Bristol分型及伴隨癥狀患者肛門壓力及直腸感覺閾值比較（±s）Table 3 Anal pressure and rectal sensory thresholds in FC patients by types of stool and accompanying symptoms

最大耐受容量（ml）Bristol分型1～3型 46 75±25 192±57 47.0±19.2 80.0±31.8 113.0±43.4 175.4±48.0 4～7型 49 82±20 196±54 47.6±19.4 75.7±29.8 108.0±39.5 163.7±45.8 t值 -1.34 -0.36 -0.15 0.68 0.60 1.22 P值 0.18 0.72 0.88 0.50 0.55 0.22排便費力無 37 84±23 191±48 50.7±24.6 81.7±33.7 114.5±42.0 176.2±38.9有 58 79±21 200±56 47.3±17.5 79.1±31.0 113.2±42.4 171.5±50.0 t值 1.07 -0.81 0.77 0.37 0.14 0.45 P值 0.29 0.42 0.44 0.71 0.89 0.66排便不盡感無 44 85±21 188±49 47.7±20.0 80.5±31.5 116.6±43.8 175.0±47.2有 51 77±22 205±57 48.8±20.0 79.4±32.2 110.6±39.5 171.2±46.7 t值 1.79 -1.61 -0.27 0.16 0.70 0.40 P值 0.08 0.11 0.79 0.87 0.48 0.69腹脹無 55 77±20 194±57 45.2±14.5 73.9±25.1 106.5±37.3 165.2±48.9有 40 85±24 202±50 52.4±24.9 87.8±37.6 122.9±46.3 183.2±42.1 t值 1.87 0.76 1.78 2.16 1.88 1.88 P值 0.07 0.45 0.08 0.03 0.06 0.06腹痛無 85 79±22 195±55 47.5±19.3 77.2±28.7 110.5±38.8 171.3±47.1有 10 89±20 217±37 55.0±24.2 103.0±46.0 140.0±59.4 187.0±43.5 t值 1.30 1.22 1.13 2.50 2.02 1.00 P值 0.20 0.23 0.26 0.01 0.05 0.32項目 例數(shù)肛管靜息壓（mm Hg）肛管最大縮榨壓（mm Hg）初始感覺容量（ml）排便感覺容量（ml）最強便意容量（ml）

3 討論

排便是由神經(jīng)反射引起的一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的動作，是直腸重要的生理功能。人體正常排便依賴直腸和肛門括約肌協(xié)調(diào)運動完成，直腸受到糞便刺激后，通過直腸括約肌反射直腸收縮，外括約肌收縮以及內(nèi)括約肌松弛，導(dǎo)致肛管壓力下降，使直腸腔內(nèi)的壓力超過肛管壓力導(dǎo)致糞便排出。隨著社會老齡化逐漸加重、現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及飲食習慣的改變等，F(xiàn)C已經(jīng)成為影響現(xiàn)代人工作和生活質(zhì)量的重要因素之一，國外研究顯示，慢性便秘發(fā)生率為3%～8%，其中90%～95%是FC［7］。

表4 不同性別、年齡及伴隨癥狀患者矛盾收縮發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Incidence of paradoxical contraction of the anal sphincter during defecation in FC patients by sex，age and accompanying symptoms

因此，提高對FC的認識和診療水平具有十分重要的意義。FC發(fā)病率高，病因復(fù)雜，長期便秘可引起結(jié)腸憩室、肛周疾病、結(jié)腸黑便病和瀉劑結(jié)腸等，同時也是大腸癌發(fā)生的危險因素之一，且為心腦血管疾病的常見誘因之一，可繼發(fā)多種并發(fā)癥，引起焦慮、抑郁等情緒異常，嚴重影響人們生活和工作。國內(nèi)外研究表明FC與直腸肛管壓力和感覺功能異常有關(guān)［8］。直腸肛管測壓作為一種無創(chuàng)、安全、簡便、客觀、直觀的檢測技術(shù)，是檢測便秘患者肛門直腸功能的重要方法，可以測定不同狀態(tài)下肛門括約肌的收縮情況、直腸感覺功能及順應(yīng)性、直腸肛門抑制反射、排便協(xié)調(diào)性等［9］?？闪私狻⒘炕驮u估肛管、直腸排便功能，有助于探討FC的發(fā)病機制，為治療方案的選擇提供依據(jù)并可評估療效，目前已廣泛應(yīng)用于FC的診斷和治療。

本研究結(jié)果顯示，女性FC患者肛管靜息壓、最大縮榨壓持續(xù)時間及肛管殘余壓明顯高于男性，女性直腸壓及松弛率低于男性，盆底肌功能紊亂（直腸壓及肛管殘余壓不協(xié)調(diào)）和直腸壓力在女性組更明顯，這些綜合因素可能與女性FC發(fā)病率高于男性相關(guān)，國內(nèi)1項多地區(qū)大樣本調(diào)查研究顯示，F(xiàn)C女性患病率為8%，明顯高于男性的4%（P＜0.001）［10］。研究提示直腸壓顯著減低是女性FC多發(fā)的一個重要因素，女性患者更易發(fā)生FC這可能也與女性的生理解剖特點及妊娠、分娩等有關(guān)［11］。老年組患者肛管靜息壓、初始感覺容量、排便感覺容量、最強便意容量、壓力差及松弛率低于非老年組，提示FC老年組肛門自制能力減弱，直腸敏感性降低，盆底肌功能失調(diào)是老年FC發(fā)病的重要因素。FC患者肛管靜息壓降低，排便閾值增高，表明FC可能存在內(nèi)括約肌損傷和直腸感覺功能的減退［12］。也可能與老年患者直腸前突、直腸黏膜脫垂發(fā)生率較高，出口梗阻因素較多，糞便長期殘留等相關(guān)［13］。直腸的低敏感可能是FC的發(fā)病因素。不同伴隨癥狀FC患者各參數(shù)比較結(jié)果提示動力學(xué)及感覺功能方面影響不大，僅伴有腹痛的FC患者排便感閾值顯著高于對照組。而在矛盾收縮方面不同性別、年齡、排便情況有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與男性及非老年組人群的工作節(jié)奏、壓力、環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、排便行為、精神心理等因素相關(guān)。

FC的發(fā)病機制包含肛腸管壓力異常和直腸敏感性的改變，F(xiàn)C患者肛直腸動力及感覺閾值受性別、年齡的影響，不同性別、年齡及伴隨癥狀FC患者動力學(xué)及感覺功能各有特點，矛盾收縮的發(fā)生率也有顯著差異。女性FC肛門直腸動力學(xué)的特點主要表現(xiàn)為盆底肌功能紊亂和排便推動力不足。FC老年組肛門自制能力減弱，直腸敏感性降低，其盆底肌群協(xié)調(diào)性發(fā)生改變；老年FC較非老年FC直腸高耐受及盆底肌功能失調(diào)更明顯，盆底肌功能失調(diào)及直腸高耐受是老年FC發(fā)病的重要因素。在伴隨癥狀方面，本研究結(jié)果提示伴有腹脹、腹痛的患者常伴有排便感覺容量的異常，其排便感覺容量閾值高于對照組，排便感覺敏感性降低。本研究通過對肛直腸測壓動力學(xué)及感覺功能的分析，明確了不同性別、年齡及伴隨癥狀FC患者肛門直腸動力學(xué)及感覺功能的特點。本研究結(jié)果對鑒別FC類型及指導(dǎo)治療有重要意義，針對其不同發(fā)病機制可制定更有效的治療方案。

作者貢獻：閆小妮進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；殷燕、任曉陽進行研究實施、評估、資料收集；呂軍進行可行性分析、監(jiān)督管理及論文修訂；姚晚俠進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。