胡文娟，齊建光

2017年9月，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）對(duì)2004年《兒童青少年高血壓診斷、評(píng)估和治療的第四次報(bào)告》［1］（以下簡(jiǎn)稱第四次報(bào)告）進(jìn)行了更新，發(fā)布了《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）［2］，其中主要變化包括：（1）使用術(shù)語(yǔ)“血壓升高”代替“高血壓前期”；（2）基于正常體質(zhì)量?jī)和嗌倌?，制定了新的兒童青少年血壓?shù)據(jù)表格；（3）制定了簡(jiǎn)化篩查表，用于識(shí)別需進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年；（4）簡(jiǎn)化了≥13歲青少年血壓分類方法，使之與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）的成人高血壓指南一致；（5）建議健康兒童青少年僅在定期預(yù)防保健就診時(shí)篩查血壓；（6）優(yōu)化異常血壓值的初步評(píng)估和管理策略；（7）強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）在兒童青少年高血壓診斷和管理中的重要作用；（8）修訂新近診斷高血壓的患兒行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)機(jī)的建議（通常使用藥物治療前）及左心室肥厚（LVH）的定義。本文結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)該指南的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，為我國(guó)兒童青少年高血壓的篩查和管理提供參考。

1 兒童青少年高血壓流行病學(xué)和臨床意義

自1988至今，美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查的研究分析發(fā)現(xiàn)，男童高血壓患病率（15%～19%）高于女童（7%～12%），西班牙裔及非裔兒童高血壓患病率高于白裔兒童，且兒童青少年高血壓患病率高于幼兒［3］。高血壓與肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食習(xí)慣、代謝綜合征、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎功能不全、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量等多種因素以及慢性疾病密切相關(guān)。一項(xiàng)隊(duì)列研究收集了從兒童期到成人期的血壓數(shù)據(jù)，顯示兒童期血壓偏高與成年后血壓偏高及青年期高血壓密切相關(guān)［4］。兒童期血壓升高增加了成人高血壓和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，兒童期血壓越高成年后患有持續(xù)高血壓的可能性越大。

在我國(guó)，隨著不良生活方式及超重、肥胖在兒童青少年中越來(lái)越普遍，兒童高血壓患病率也逐漸升高，根據(jù)2010年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研報(bào)告，我國(guó)中小學(xué)生的高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與 12.9%）［5］。

2 兒童青少年高血壓的定義

與第四次報(bào)告相似，指南對(duì)于兒童青少年（1～18歲）高血壓的定義仍是基于健康兒童青少年血壓的參考范圍，但是1級(jí)和2級(jí)高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已做出修訂（見表1）。對(duì)于≥13歲的青少年，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與2017年AHA和ACC成人高血壓指南無(wú)縫對(duì)接。此外，“高血壓前期”一詞已被“血壓升高”一詞取代，以符合AHA和ACC的指南，并體現(xiàn)生活方式對(duì)阻止高血壓進(jìn)展的重要性。

指南根據(jù)正常體質(zhì)量的兒童青少年制定了新的標(biāo)準(zhǔn)血壓表［2］。與第四次報(bào)告相同的是，指南根據(jù)兒童青少年的性別、年齡、身高（及身高百分位）來(lái)分析血壓水平（包含收縮壓和舒張壓）。但與第四次報(bào)告不同的是，新的標(biāo)準(zhǔn)血壓表的血壓不包括超重和肥胖的兒童青少年（即BMI＞第85百分位），主要是因?yàn)槌睾头逝峙c血壓升高、高血壓之間強(qiáng)烈相關(guān)，加入超重和肥胖患者會(huì)產(chǎn)生偏倚，新的標(biāo)準(zhǔn)血壓表中的血壓值較第四次報(bào)告中低。新的標(biāo)準(zhǔn)血壓表的另一個(gè)特點(diǎn)是，根據(jù)表1中的分級(jí)方法分別列出第50百分位、第90百分位、第95百分位和第95百分位+12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的血壓值。

表1 兒童青少年血壓分類和分級(jí)的定義更新Table 1 Updating the definition of classification and classification of blood pressure in children and adolescents

指南新制定了一個(gè)簡(jiǎn)化表格用于篩查需進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年（見表2），該表基于不同年齡、性別、身高第5百分位兒童青少年的第90百分位血壓，使表中數(shù)據(jù)的陰性預(yù)測(cè)值＞99%。對(duì)于≥13歲的青少年（無(wú)論性別）簡(jiǎn)化表格中使用120/80 mm Hg的閾值，與成人高血壓指南中血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)一致。這個(gè)簡(jiǎn)化表格是一種篩查工具，僅用于識(shí)別需要重復(fù)測(cè)量血壓以進(jìn)一步評(píng)估其血壓情況的兒童青少年，不能單獨(dú)用來(lái)診斷血壓升高或高血壓，但其可以讓護(hù)理人員快速識(shí)別可能需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年。

表2 需進(jìn)一步評(píng)估血壓的兒童青少年簡(jiǎn)化表格Table 2 Simplified form for children and adolescents requiring further assessment of blood pressure

新生兒出生后數(shù)周內(nèi)血壓會(huì)有變化，因此定義高血壓更困難。尤其早產(chǎn)兒的血壓與多種因素有關(guān)，包括矯正胎齡、出生體質(zhì)量和產(chǎn)婦狀況等。有研究分析了新生兒血壓的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，總結(jié)了包括矯正胎齡26～44周的新生兒第95百分位和第99百分位血壓值匯總表［6］，可供臨床參考。此外，兒童血壓控制工作組1987年的第二次報(bào)告發(fā)布了1歲以下嬰兒血壓參考范圍的曲線［7］，目前仍在使用，尚沒有其他數(shù)據(jù)可替代。

我國(guó)最新的《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［8］也是應(yīng)用百分位法“表格標(biāo)準(zhǔn)”診斷兒童高血壓，并且在2010年中國(guó)兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了身高對(duì)血壓的影響，制定出中國(guó)3～17歲男、女年齡別和身高別的血壓參照標(biāo)準(zhǔn)［9］：收縮壓和/或舒張壓≥第95百分位診斷為高血壓，第90～95百分位或≥120/80 mm Hg為“正常高值血壓”。然后進(jìn)行高血壓程度分級(jí)：（1）1級(jí)高血壓：第95～99百分位+5 mm Hg；（2）2級(jí)高血壓：≥第99百分位+5 mm Hg。此外，為方便臨床醫(yī)生對(duì)個(gè)體高血壓患兒的快速診斷，建議首先采用簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步判斷，其判定的結(jié)果與“表格標(biāo)準(zhǔn)”診斷兒童高血壓的一致率接近95%，對(duì)成年心血管靶器官損害的預(yù)測(cè)效果較好。簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)為：男童收縮壓=100+2×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）；女童收縮壓=100+1.5×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）。對(duì)簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)篩查出的可疑高血壓患兒，再進(jìn)一步采用“表格標(biāo)準(zhǔn)”確定診斷。

3 兒童青少年血壓測(cè)量

3.1 血壓測(cè)量方法 常用血壓測(cè)量方法有聽診法和示波法。由于使用方便、自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，示波計(jì)式血壓儀越來(lái)越普遍，但是與聽診法相比，示波法測(cè)得的血壓值總體偏高，并且，目前兒童青少年標(biāo)準(zhǔn)血壓數(shù)據(jù)均是基于聽診法測(cè)量得出的結(jié)果，因此示波計(jì)式血壓儀可用于兒童青少年的血壓篩查，如果根據(jù)示波計(jì)式血壓儀測(cè)量值懷疑血壓升高，應(yīng)通過聽診法進(jìn)行驗(yàn)證性測(cè)量。聽診法測(cè)得血壓升高（＞第90百分位），檢查者應(yīng)再行2次測(cè)量，并取其平均值進(jìn)行血壓分級(jí)。示波法測(cè)量3次，其平均值≥第90百分位，應(yīng)再行

2次聽診法測(cè)量，取其平均值進(jìn)行血壓分級(jí)（見圖1）。另外，與前臂血壓儀相比，手腕血壓儀更小巧方便，且腕關(guān)節(jié)直徑受BMI的影響較小。但目前還沒有針對(duì)兒童青少年使用手腕血壓儀測(cè)量血壓進(jìn)行的大型研究或正式驗(yàn)證研究，因此不建議在兒童青少年高血壓的診斷或治療中使用手腕、前臂血壓儀測(cè)量血壓。準(zhǔn)確的血壓測(cè)量需要使用合適尺寸的袖帶，兒科診室應(yīng)該配備各種尺寸的袖帶，包括用于嚴(yán)重肥胖兒童青少年和青少年大腿的袖帶。最佳血壓測(cè)量方法為：（1）患兒在測(cè)量前應(yīng)在安靜的房間內(nèi)靜坐

3～5 min，背部有支撐物，雙腳放在地板上不要交叉。（2）為了與標(biāo)準(zhǔn)血壓表做比較，并避免患兒有主動(dòng)脈縮窄時(shí)通過左上臂測(cè)量會(huì)誤測(cè)血壓偏低，應(yīng)統(tǒng)一測(cè)量右上臂血壓。測(cè)量時(shí)，手臂與心臟平齊，有所支撐，與袖帶直接接觸。測(cè)量過程中，操作者和患者均不能說(shuō)話。（3）使用合適尺寸的袖帶。袖帶長(zhǎng)度應(yīng)為鷹嘴和肩峰中間上臂周長(zhǎng)的80%～100%，寬度至少為其40%。（4）將聽診器的體件置于肘窩肱動(dòng)脈上方，袖帶下端應(yīng)位于肘窩上方2～3 cm處。袖帶應(yīng)充氣至比肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失點(diǎn)的血壓高20～30 mm Hg，避免過度充氣，以2～3 mm Hg/s的速度放氣。Korotkoff音開始出現(xiàn)時(shí)（K1）為收縮壓，Korotkoff音消失時(shí)（K5）定為舒張壓。如果至0 mm Hg仍可聽到Korotkoff音，則應(yīng)將Korotkoff音明顯變低沉的點(diǎn)（K4）作為舒張壓，或減輕對(duì)肱動(dòng)脈的按壓進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。測(cè)量值應(yīng)讀數(shù)到最接近的2 mm Hg范圍內(nèi)。（5）測(cè)量下肢血壓時(shí)，患者應(yīng)盡可能平臥。選擇合適尺寸的袖帶放在大腿中部，聽診器放在腘動(dòng)脈上方。下肢的收縮壓通常比上肢高10%～20%。

3.2 血壓測(cè)量頻率 指南建議從3歲開始規(guī)律測(cè)量血壓：有高血壓高危因素的兒童青少年〔如肥胖癥（BMI≥95%）、腎臟疾病、糖尿病、主動(dòng)脈弓梗阻或縮窄，或正在服用已知會(huì)升高血壓的藥物〕，應(yīng)該在每次就診時(shí)測(cè)量血壓；其他健康的兒童青少年，只需要每年測(cè)量1次血壓；如果＜3歲的兒童患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加〔（1）早產(chǎn)（＜32周）或小于胎齡兒，低出生體質(zhì)量?jī)?，需重癥監(jiān)護(hù)的其他新生兒并發(fā)癥，單臍動(dòng)脈。（2）先天性心臟?。ㄒ研迯?fù)或未修復(fù)）。（3）反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、血尿或蛋白尿。（4）合并已知腎臟疾病或泌尿系統(tǒng)畸形。（5）先天性腎臟疾病家族史。（6）實(shí)體器官移植。（7）惡性腫瘤或骨髓移植。（8）使用已知可升高血壓的藥物。（9）伴隨高血壓的全身性疾?。ㄉ窠?jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥、鐮狀細(xì)胞病等）。（10）顱內(nèi)壓升高。〕，每次健康體檢時(shí)均需測(cè)量血壓。

《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［8］建議，≥3歲兒童青少年每年體檢時(shí)，在條件允許的情況下，在檢測(cè)體格發(fā)育指標(biāo)的同時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。

3.3 診室血壓管理 指南還給出了詳細(xì)的兒童青少年血壓管理建議，特別適合于基層。

對(duì)于血壓正?；蛑貜?fù)測(cè)量后血壓正常（即血壓＜第90百分位）的兒童青少年，不需要特殊處理，醫(yī)務(wù)人員在其下一次常規(guī)兒童青少年保健就診時(shí)測(cè)量血壓即可。

圖1 兒童青少年血壓測(cè)量流程Figure 1 Blood pressure measurement process for children and adolescents

如果患兒血壓升高，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)（即健康飲食、睡眠和體育活動(dòng)），酌情考慮營(yíng)養(yǎng)和/或體質(zhì)量管理咨詢。應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)通過聽診法重復(fù)測(cè)量，如復(fù)測(cè)血壓仍維持在血壓升高水平，應(yīng)測(cè)量雙上肢及單側(cè)下肢血壓，并繼續(xù)生活方式干預(yù)，6個(gè)月后通過聽診法復(fù)測(cè)血壓。如果12個(gè)月后，復(fù)測(cè)血壓仍維持在血壓升高水平，則應(yīng)行ABPM及診斷性評(píng)估，并考慮亞?？妻D(zhuǎn)診（即心血管科或腎內(nèi)科）。如果血壓在監(jiān)測(cè)過程中恢復(fù)正常，則重新開始在每年兒童青少年保健就診時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

如果患兒血壓為1級(jí)高血壓但無(wú)癥狀，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，1～2周內(nèi)聽診法復(fù)測(cè)血壓。如果復(fù)測(cè)血壓仍為1級(jí)高血壓，應(yīng)測(cè)量雙上肢及單側(cè)下肢血壓，酌情考慮營(yíng)養(yǎng)和/或體質(zhì)量管理咨詢，3個(gè)月后使用聽診法復(fù)測(cè)血壓。如果3個(gè)月后監(jiān)測(cè)血壓仍為1級(jí)高血壓，應(yīng)行ABPM，進(jìn)行診斷性評(píng)估，并開始治療，建議亞專科轉(zhuǎn)診。

如果患兒血壓為2級(jí)高血壓，應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢及單側(cè)下肢血壓，提供生活方式干預(yù)指導(dǎo)，并在1周內(nèi)重復(fù)測(cè)量血壓?；蛘呖稍?周內(nèi)轉(zhuǎn)診亞專科。如果1周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓仍處于2級(jí)高血壓水平，則應(yīng)進(jìn)行包括ABPM在內(nèi)的診斷性評(píng)估，并開始治療，或在1周內(nèi)轉(zhuǎn)至亞?？浦委煛Ｈ绻獕禾幱?級(jí)高血壓水平，且患者有癥狀，或者血壓高于第95百分位+30 mm Hg〔或青少年＞180/120 mm Hg〕，立即轉(zhuǎn)入急診室（見表3）。

3.4 ABPM 已有數(shù)據(jù)表明，ABPM比診室測(cè)量的血壓更能準(zhǔn)確診斷高血壓，比隨機(jī)測(cè)得血壓或家庭測(cè)量血壓更具有可重復(fù)性，并能輔助診斷白大衣高血壓（診室或者病房等醫(yī)療場(chǎng)所測(cè)量的血壓≥第95百分位，醫(yī)療場(chǎng)所之外測(cè)量的血壓＜第95百分位）、隱匿性高血壓（診室測(cè)量血壓正常，但ABPM顯示血壓升高）及繼發(fā)性高血壓，更好的預(yù)測(cè)未來(lái)的血壓水平［10-12］。因此，建議在如下情況盡可能常規(guī)應(yīng)用ABPM，通常需要轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生：繼發(fā)性高血壓、慢性腎臟病或腎結(jié)構(gòu)異常、1/2型糖尿病、實(shí)體器官移植、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、主動(dòng)脈縮窄（修補(bǔ)術(shù)后）、合并高血壓的遺傳綜合征（神經(jīng)纖維瘤病、特納綜合征、威廉姆斯綜合征等）、高血壓治療患者、早產(chǎn)兒、研究或臨床試驗(yàn)。但是，由于技術(shù)上的原因，ABPM僅適用于≥5歲可以配合測(cè)量的兒童青少年或者有參考數(shù)據(jù)可循的兒童青少年（通常身高＞120 cm）。

4 兒童青少年高血壓的原發(fā)和繼發(fā)病因

既往國(guó)內(nèi)外研究均顯示兒童青少年高血壓以繼發(fā)性高血壓為主［13］，但該指南指出美國(guó)轉(zhuǎn)診中心發(fā)現(xiàn)的兒童青少年和青少年的主要診斷為原發(fā)性高血壓［14］，盡管來(lái)自美國(guó)以外的單中心研究仍然認(rèn)為原發(fā)性高血壓在兒童青少年并不常見［15］。原發(fā)性高血壓患兒的一般特征包括：年齡較大（≥6歲）、父母和/或祖父母有高血壓陽(yáng)性家族史、超重和/或肥胖。指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于具有原發(fā)性高血壓特征的患兒，如果病史和體檢未提示繼發(fā)性高血壓的病因（見表4），則不需要過多的評(píng)估以除外高血壓的繼發(fā)性病因。此外，雖然有研究顯示，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患兒的血壓升高程度沒有顯著差異，但舒張壓升高更常見于繼發(fā)性高血壓，而收縮期高血壓更常見于原發(fā)性高血壓［16］。

兒童青少年高血壓繼發(fā)性病因主要包括：（1）腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性疾病，是最常見的繼發(fā)原因。在3項(xiàng)回顧性單中心病例研究中，腎實(shí)質(zhì)疾病和腎結(jié)構(gòu)異常占繼發(fā)性高血壓病因的34%～79%，腎血管疾病占12%～13%［17-19］。（2）心血管系統(tǒng)疾病，包括主動(dòng)脈縮窄等。主動(dòng)脈縮窄的兒童青少年，術(shù)后1～14年45%患隱匿性高血壓［20］。（3）內(nèi)分泌性高血壓，如庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等。雖然所占比例相對(duì)較小，但如能精確診斷，對(duì)于治療則非常有益。（4）環(huán)境因素與藥物。一些環(huán)境暴露因素與兒童青少年高血壓有關(guān)，其中最突出的是鉛、鎘、汞和鄰苯二甲酸鹽。另外，許多藥物、膳食產(chǎn)品和毒品均能升高血壓。與血壓升高相關(guān)的常見處方藥包括口服避孕藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑和皮質(zhì)類固醇。含有減充血?jiǎng)ㄈ鐐温辄S堿和苯丙醇胺）的非處方感冒藥在推薦劑量下可能會(huì)導(dǎo)致血壓輕度升高，也可能發(fā)生類似過量服用藥物引起的嚴(yán)重高血壓，被視作一種異質(zhì)性反應(yīng)。

5 兒童青少年高血壓的診斷性評(píng)估

兒童青少年高血壓的診斷性評(píng)估手段包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［8］也指出診斷性評(píng)估主要包括四個(gè)方面：（1）評(píng)估血壓水平的真實(shí)性，進(jìn)行高血壓分級(jí)；（2）明確高血壓原發(fā)與繼發(fā)病因；（3）檢測(cè)與評(píng)估靶器官損害及其程度；（4）評(píng)估有無(wú)糖尿病等其他合并癥。

5.1 病史 首先，圍生期因素已經(jīng)被證明會(huì)影響兒童青少年時(shí)期血壓水平，因此醫(yī)生應(yīng)了解母親妊娠期并發(fā)癥、患兒胎齡、出生體質(zhì)量、新生兒期間的相關(guān)并發(fā)癥情況以及有無(wú)臍導(dǎo)管置入術(shù)等相關(guān)操作。其次，評(píng)估個(gè)人營(yíng)養(yǎng)史和體育活動(dòng)情況，關(guān)注食鹽、高脂肪食品以及含糖飲料的攝入情況，以利于未來(lái)生活方式的調(diào)整。另外，兒童從11歲開始，應(yīng)問診吸煙、飲酒和其他藥物使用相關(guān)的心理和社會(huì)問題，心理壓力的識(shí)別可能有助于白大衣高血壓的診斷。最后，詢問并且不斷更新高血壓相關(guān)家族史，不僅有利于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，而且對(duì)于高血壓病因診斷也非常有益。

5.2 體格檢查 完整準(zhǔn)確的體格檢查可以在病史提供的信息基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)高血壓繼發(fā)病因的相關(guān)線索，并且評(píng)估可能的靶器官損害情況。測(cè)量身高、體質(zhì)量、BMI百分位數(shù)觀察兒童生長(zhǎng)情況，生長(zhǎng)遲緩可能提示有潛在的慢性疾病。如果下肢血壓低于上肢血壓，或者股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或無(wú)搏動(dòng)，可能存在主動(dòng)脈縮窄。

5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查的目的是識(shí)別高血壓的潛在繼發(fā)性病因。所有患兒應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、生化指標(biāo)（電解質(zhì)、尿素氮、肌酐）和血脂（空腹或非空腹，包含高密度脂蛋白和總膽固醇），對(duì)于肥胖兒童或青少年，還應(yīng)檢測(cè)糖化血紅蛋白（篩查糖尿?。⒏喂δ埽êY查脂肪肝）及空腹血脂（篩查血脂異常）。結(jié)合病史、體格檢查和初步分析的基礎(chǔ)上還可選擇性檢查空腹血糖（糖尿病高危人群）、甲狀腺激素、藥物篩查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（尤其伴有生長(zhǎng)遲緩或腎功能異常）等。

表3 基于血壓水平的兒童青少年評(píng)估和管理Table 3 Assessment and management of children and adolescents based on blood pressure level

表4 提示繼發(fā)性高血壓及其靶器官損害的病史及體格檢查Table 4 History and physical examination suggested secondary hypertension and target organ damage

近期有研究顯示，血清尿酸水平升高與高血壓有關(guān)，但二者之間的因果作用尚未明確［21］。小型單中心臨床試驗(yàn)表明，降低尿酸可以降低血壓水平，而尿酸水平升高會(huì)降低通過生活方式改變來(lái)控制血壓的效果［22］。但目前還沒有足夠的證據(jù)支持在血壓升高兒童的評(píng)估和管理中進(jìn)行血清尿酸的常規(guī)檢測(cè)。

尿微量清蛋白已被證明是高血壓相關(guān)腎臟損傷的標(biāo)志物和成人心血管疾病的預(yù)測(cè)因子［23］。研究證明應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）可以明顯降低成人尿微量清蛋白水平。但有關(guān)兒童青少年相關(guān)數(shù)據(jù)有限，且在肥胖、胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常的兒童青少年中，甚至最近參加過劇烈體育活動(dòng)的兒童青少年中，也可能檢測(cè)到尿微量清蛋白。因此，目前對(duì)于患有原發(fā)性高血壓的兒童青少年，不建議進(jìn)行尿微量清蛋白的常規(guī)檢測(cè)。

5.4 心電圖 心電圖檢查耗時(shí)較短，成本較低，識(shí)別LVH的特異度很高，但靈敏度較差，因此高血壓兒童青少年不能通過心電圖來(lái)評(píng)估LVH。

5.5 影像學(xué)檢查 超聲心動(dòng)圖是常用于兒童青少年高血壓相關(guān)左心室靶器官損害的檢查手段，常用指標(biāo)包括左室結(jié)構(gòu)（左心室質(zhì)量、左心室壁厚度或左心室質(zhì)量與左心室容積的比值）和收縮功能（左心室射血分?jǐn)?shù)）。在大于8歲的兒童青少年，LVH是指左心室質(zhì)量指數(shù)＞51 g/m（身高）2.7（男孩和女孩），或者男孩左心室質(zhì)量指數(shù)＞115 g/m2（體表面積），女孩左心室質(zhì)量指數(shù)＞95 g/m2（體表面積）。伴有心力衰竭的嚴(yán)重高血壓或急性高血壓發(fā)作時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)會(huì)顯著降低，少數(shù)慢性高血壓患兒左心室射血分?jǐn)?shù)可能輕度降低。指南建議在考慮加用降壓藥治療時(shí)，要先行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估心臟靶器官損害情況，間隔6～12個(gè)月可重復(fù)行超聲心動(dòng)圖檢查以監(jiān)測(cè)靶器官損害的變化，重復(fù)超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)證包括治療后仍持續(xù)高血壓、左心室向心性肥厚、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。對(duì)于患有2級(jí)高血壓、繼發(fā)性高血壓或未規(guī)范治療的慢性1級(jí)高血壓（依從性差或耐藥）患者，如果最初的超聲心動(dòng)圖檢查未提示靶器官損害，可在1年后行復(fù)查超聲心動(dòng)圖以評(píng)估左心室靶器官損害的進(jìn)展情況。

6歲以下和/或尿常規(guī)、腎功能檢查異常的高血壓兒童青少年，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腎臟超聲檢查。此外，腎血管多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)篩查手段，用于評(píng)估兒童青少年腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度為64%～90%，特異度為68%～70%，并且在年齡≥8歲、正常體質(zhì)量、可配合檢查的兒童青少年中進(jìn)行檢查效果最佳。

計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)（CTA）、磁共振血管造影術(shù)（MRA）是可用于鑒別血管狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)顯著異常的一種無(wú)創(chuàng)成像檢查，一項(xiàng)包括兒童青少年和成人患者的研究表明，應(yīng)用CTA檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度和特異度分別為94%和93%，應(yīng)用MRA檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度和特異度分別為90%和94%，但均不能替代金標(biāo)準(zhǔn)——腎血管造影術(shù)［24］。此外，還需注意CTA輻射量較大，幼兒行MRA通常需要鎮(zhèn)靜或麻醉。核素腎臟顯像在兒科中應(yīng)用較少，且患有腎動(dòng)脈狹窄的患兒往往比成人有更復(fù)雜的血管畸形，因此不作為篩查試驗(yàn)。

5.6 其他 經(jīng)常打鼾、白天嗜睡（青少年）或多動(dòng)癥（幼兒）表現(xiàn)的兒童青少年，可能患有睡眠呼吸暫停綜合征，應(yīng)完善睡眠監(jiān)測(cè)，并應(yīng)完善ABPM評(píng)估明確血壓升高情況。

6 治療

兒童青少年高血壓治療的總體目標(biāo)是控制血壓水平，這不僅可以降低兒童青少年期靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，而且可降低成年后高血壓及其相關(guān)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。第四次報(bào)告中，對(duì)于無(wú)慢性腎臟病或糖尿病的兒童青少年高血壓治療目標(biāo)建議為控制收縮壓和舒張壓＜第95百分位。但是有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)兒童青少年血壓位于第90～95百分位之間或＞120/80 mm Hg時(shí)，也檢測(cè)到了靶器官損害的證據(jù)［25］。因此，指南對(duì)于高血壓治療目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，最佳治療水平為血壓＜第90百分位或＜130/80 mm Hg，兩者取較低者。兒童青少年高血壓治療和管理主要包括生活方式改變和藥物治療。

6.1 生活方式和非藥物干預(yù) 建議采用生活方式干預(yù)來(lái)降低血壓。高血壓治療飲食策略（DASH）具體內(nèi)容包括：多吃水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷物、魚、家禽、堅(jiān)果和瘦肉，限制糖和甜品、鈉的攝入量。大量干預(yù)性數(shù)據(jù)顯示，增加體育活動(dòng)可以降低血壓［2］。任何類型的運(yùn)動(dòng)，無(wú)論是有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，還是聯(lián)合訓(xùn)練，對(duì)降低血壓均是有益的。建議每周至少3～5 d進(jìn)行中至高強(qiáng)度的體育活動(dòng)（30～60 min/次）［2］。

6.2 藥物治療 指南對(duì)于第四次報(bào)告中兒童青少年高血壓藥物治療的適應(yīng)證略有調(diào)整，建議對(duì)于生活方式干預(yù)無(wú)效的持續(xù)性高血壓或癥狀性高血壓、無(wú)明確可改變因素（如肥胖）的2級(jí)高血壓或慢性腎臟疾病、糖尿病治療中伴隨的高血壓（不論級(jí)別），均應(yīng)單藥開始治療。起始劑量自合適劑量范圍內(nèi)低劑量開始，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況，可每2～4周增加1次藥物劑量，直到血壓得到控制（如＜第90百分位），或達(dá)到最大藥物劑量，或出現(xiàn)不良反應(yīng)。加用藥物治療后，患兒可在家中每2～4周評(píng)估1次血壓，同時(shí)應(yīng)每4～6周就診1次，直到血壓恢復(fù)正常。如果單藥不能控制血壓，則可以加用第二類藥物，血壓監(jiān)測(cè)方法同前。由于許多降壓藥有水鈉潴留作用，噻嗪類利尿劑通常是優(yōu)先選擇的第二類藥物。此外還需注意，藥物治療的兒童青少年應(yīng)繼續(xù)接受改變生活方式的非藥物干預(yù)。

兒童青少年高血壓的首選藥物包括：ACEI、ARBs、鈣離子通道阻滯劑（CCB）或噻嗪類利尿劑（見表5）。與其他藥物相比，β-受體阻滯劑不良反應(yīng)相對(duì)較多，且缺乏改善預(yù)后的證據(jù)，因此不推薦作為兒童高血壓的初始治療藥物。ACEI和ARBs禁用于孕婦，會(huì)傷害胎兒甚至引起死亡。對(duì)于合并慢性腎臟病、蛋白尿或糖尿病的兒童青少年，除非有絕對(duì)禁忌證，否則建議首先使用ACEI或ARBs。對(duì)于2種或更多推薦藥物無(wú)效的高血壓患兒，可以考慮其他降壓藥（如α-受體阻滯劑，β-受體阻滯劑，α、β-受體阻滯劑復(fù)方藥物，中樞性作用藥物，保鉀利尿劑和直接血管舒張藥物）。

治療兒童青少年高血壓需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓水平，最初應(yīng)更頻繁（每4～6周）進(jìn)行劑量調(diào)整和/或添加第二或第三種藥物，直到達(dá)到目標(biāo)血壓。此后，隨訪頻率可為3～4個(gè)月/次。在每次隨訪中，應(yīng)評(píng)估患者是否按照已定的治療方案用藥，并注意降壓藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的影響（如：如果患者服用利尿劑，則監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平），并根據(jù)影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等，對(duì)已知高血壓靶器官損害情況（如LVH）進(jìn)行重新評(píng)估。建議經(jīng)常行家庭血壓測(cè)量來(lái)監(jiān)測(cè)血壓控制情況。但是當(dāng)臨床和/或家庭血壓監(jiān)測(cè)顯示治療效果欠佳時(shí)，可采用重復(fù)ABPM評(píng)估高血壓患兒的治療效果。

7 給全科醫(yī)師的建議

作為兒童青少年健康第一線的守護(hù)者，全科醫(yī)師在兒童青少年高血壓防治工作中，起到了不容忽視的作用。本文特為全科醫(yī)師在兒童青少年高血壓診療方面提出如下建議。

7.1 知曉兒童青少年高血壓篩查的重要性，識(shí)別門診中每個(gè)需要測(cè)量血壓的兒童青少年 兒童青少年從3歲開始規(guī)律測(cè)量血壓，有高血壓高危因素的兒童青少年，應(yīng)該在每次就診時(shí)測(cè)量血壓；其他健康兒童青少年，每年也需測(cè)量1次血壓。3歲以下兒童青少年患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)每次健康體檢時(shí)測(cè)量血壓。

7.2 掌握兒童青少年血壓測(cè)量的正確方法，建立正確測(cè)量?jī)和嗌倌暄獕簻y(cè)量的門診規(guī)程 目前兒童青少年標(biāo)準(zhǔn)血壓數(shù)據(jù)均是基于聽診法測(cè)量得出的結(jié)果。示波儀可用于兒童青少年和青少年的血壓篩查，如果根據(jù)示波儀測(cè)量值懷疑血壓升高，應(yīng)通過聽診法測(cè)量進(jìn)行證實(shí)。

表5 慢性高血壓患者門診降壓藥治療時(shí)初始劑量建議Table 5 Suggestions on initial dosage of antihypertensive drugs in outpatient treatment of patients with chronic hypertension

7.3 熟悉兒童青少年血壓分類和分級(jí)以及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兒童青少年高血壓及時(shí)做出診斷如果兒童青少年在3次不同的就診過程中，經(jīng)過聽診法確定血壓水平≥第95百分位，診室中經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)對(duì)其做出高血壓的診斷。必要時(shí)應(yīng)用ABPM以明確高血壓的診斷。

7.4 知曉不同程度血壓的處理措施，對(duì)兒童青少年高血壓進(jìn)一步診斷性評(píng)估并正確轉(zhuǎn)診 應(yīng)合理安排何時(shí)、何地、何人為兒童青少年提供進(jìn)一步咨詢、安排輔助檢查并正確轉(zhuǎn)診。確保兒童青少年按時(shí)復(fù)診，并堅(jiān)持隨訪。應(yīng)鼓勵(lì)高血壓患兒參加體育鍛煉和加強(qiáng)體育活動(dòng)，但有LVH和/或2級(jí)高血壓的運(yùn)動(dòng)員，限制其參加競(jìng)技體育和/或高強(qiáng)度訓(xùn)練，尤其是舉重、拳擊和摔跤等。

7.5 關(guān)注兒童青少年高血壓的預(yù)防工作 兒童青少年高血壓的的預(yù)防工作迄今主要集中在生活方式的改變，特別是飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法和肥胖的治療。應(yīng)關(guān)注高血壓的危險(xiǎn)因素，包括：陽(yáng)性家族史、肥胖、高鈉飲食、缺乏DASH型飲食、久坐缺乏運(yùn)動(dòng)等。雖然家族史不可改變，但是如果高血壓家族史陽(yáng)性，則需要更密切的血壓監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)高血壓。熱卡的攝入與體育活動(dòng)中熱卡消耗達(dá)到適當(dāng)?shù)哪芰科胶夥浅Ｖ匾@也是避免肥胖進(jìn)展的最佳策略，建議DASH型飲食（即多吃水果、蔬菜、全谷物和低脂奶制品，少吃高飽和脂肪或高糖的食物，避免高鈉食物）。堅(jiān)持每天60 min的中～高強(qiáng)度的體育活動(dòng)對(duì)于保持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量也很重要，有助于保持較低血壓。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣和避免吸煙也是降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。上述預(yù)防策略應(yīng)作為兒童青少年和青少年常規(guī)初級(jí)保健護(hù)理的一部分加以實(shí)施?？傊瑑和嗌倌旮哐獕菏怯绊憙和嗌倌昙捌涑赡旰笊硇慕】档牟蝗莺鲆暤膯栴}。本指南改進(jìn)了兒童青少年高血壓正確診斷的血壓分界點(diǎn)，簡(jiǎn)化了異常血壓值的識(shí)別，并與成人高血壓診療指南銜接，有利于高血壓青少年從兒科診療過渡到成人診療，從而得到持續(xù)有效的管理與治療。

作者貢獻(xiàn)：胡文娟進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集、整理，并撰寫論文；齊建光進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。