李澤，王松林，趙靜*，劉芳羽，黃敏婷

2016年國務院七部委聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）［1］指出：“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑?！薄暗?017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。”“重點在簽約服務的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等?！奔彝メt(yī)生簽約服務制度是基層社區(qū)衛(wèi)生服務的一項全新探索，如何構建符合中國國情的家庭醫(yī)生簽約服務制度是當前亟待研究的重大項目。家庭醫(yī)生簽約服務的研究熱潮剛出現(xiàn)不久，目前尚缺乏研究對該領域的研究脈絡進行系統(tǒng)梳理，鑒于此，本文嘗試用CiteSpace軟件的大數(shù)據(jù)處理和信息可視化功能對研究進展和研究熱點進行分析，以期準確把握學者們在該領域的貢獻及其研究熱點，為開展相關研究提供借鑒。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 分析方法與工具 CiteSpace軟件是美國德雷塞爾大學CHEN［2］研發(fā)的可視化文獻計量軟件，通過共詞網(wǎng)絡、熱詞聚類、突現(xiàn)等多種分析方法，直觀形象地展示特定領域的合作網(wǎng)絡、研究趨勢和演進過程，同時通過計算節(jié)點的中介中心性（centrality），反映該領域未來的研究趨勢。本文將使用CiteSpace軟件對家庭醫(yī)生簽約服務研究領域的文獻進行作者和機構的合作網(wǎng)絡分析以及研究熱點和演進趨勢的分析。

1.2 數(shù)據(jù)來源與處理 本文數(shù)據(jù)源于中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍為從建庫至2018-09-29，以“家庭醫(yī)生簽約服務”or“家庭醫(yī)生制度”為關鍵詞進行主題檢索，共檢索到文獻896篇，來源于“期刊”的文獻共有590篇，通過文章題目逐個篩選，剔除期刊征稿、本期推薦、會議通知、機構介紹以及其他與研究無關的記錄，共得到文獻457篇。設置文獻導出類型為“Refworks”格式，將數(shù)據(jù)保存為CiteSpace認可的名稱，經(jīng)CiteSpace數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，457篇家庭醫(yī)生簽約服務文獻被劃分為457個子數(shù)據(jù)集。

2 家庭醫(yī)生簽約服務研究的文獻統(tǒng)計分析

2.1 研究的時間分布 本研究使用的數(shù)據(jù)集總時間跨度為33年（1986-01-01至2018-09-29），但由于其中很多年都沒有相關文獻發(fā)表，實際時間跨度為14年，涉及“家庭醫(yī)生簽約服務”的首篇文獻刊發(fā)于1986年，是儲振華［3］發(fā)表的關于國外家庭醫(yī)生制度的介紹。2016年6月，國務院七部委聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），指出“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑?！睌?shù)據(jù)顯示，2016年以家庭醫(yī)生簽約服務為主題的文獻數(shù)量為63篇，2017年文獻數(shù)量增加至138篇，而2018年的發(fā)文量截至9月29日就已達到145篇（見圖1），CNKI預計2018年的發(fā)文量為366篇。由此看來，隨著家庭醫(yī)生簽約服務的進一步推進，相關研究會越來越多。

2.2 共現(xiàn)網(wǎng)絡分析

2.2.1 作者共現(xiàn)網(wǎng)絡 以“author”作為節(jié)點類型，設定相應閾值，運行CiteSpace，得到家庭醫(yī)生簽約服務研究的作者共現(xiàn)網(wǎng)絡結果（見圖2）。圖2中共有100個節(jié)點、207個連接，網(wǎng)絡密度為0.041 8，說明家庭醫(yī)生簽約服務研究作者間的合作交流比較局限。從圖2可見，目前我國家庭醫(yī)生簽約服務研究基本形成了以鮑勇、黃蛟靈、江萍為核心的作者群，合作研究頻繁，但作者群之間的交流合作甚少。因為軟件功能的限制，還無法識別通信作者和第一作者，因此可能存在該作者在家庭醫(yī)生簽約領域不是以第一作者或通信作者發(fā)表過多篇研究。通過對文獻的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量最多的作者是鮑勇，研究文獻數(shù)量為19篇。根據(jù)普賴斯定律，核心作者的認證公式為M≈0.749×Nmax（其中Nmax為發(fā)文最多者的發(fā)文量；M為核心作者的最低文獻數(shù)）［4］。經(jīng)計算，M≈0.749×4.36=3.26，因此該領域發(fā)文數(shù)不少于3篇的作者即為核心作者。統(tǒng)計結果顯示，核心作者共26位，共發(fā)文145篇，占文獻總數(shù)的49.4%。其中，排名前10位的作者發(fā)文量見表1。

圖1 1986—2018年我國家庭醫(yī)生簽約服務研究樣本文獻年度發(fā)表量Figure 1 Annual number of published articles about China's contracted family doctor services from 1986 to 2018

圖2 家庭醫(yī)生簽約服務研究作者共現(xiàn)網(wǎng)絡圖Figure 2 Co-occurrence networks of the collaboration between authors of articles about contracted family doctor services

2.2.2 機構共現(xiàn)網(wǎng)絡 設置節(jié)點類型為“institution”，運行CiteSpace得到家庭醫(yī)生簽約服務研究的機構合作網(wǎng)絡圖譜（見圖3）。圖3中共有45個節(jié)點、22條連接，網(wǎng)絡密度為0.022 2，發(fā)文數(shù)量較多的研究機構為復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院、復旦大學公共衛(wèi)生學院、上海交通大學人文與衛(wèi)生管理學院，從發(fā)文量來看，上海地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的研究比較密集，上海作為家庭醫(yī)生制度首批試點地區(qū)，也是最早經(jīng)過探索形成了具有地區(qū)特色的家庭醫(yī)生簽約服務模式——“1+1+1簽約模式”，并作為典型模式在全國范圍內(nèi)推廣。從節(jié)點之間連接的強度來看，高校與當?shù)卣畽C構之間的合作比較密切，高校之間和政府機構之間的合作網(wǎng)絡則較為薄弱，合作研究較密切的兩個機構通常處于相同城市甚至同一個區(qū)，如復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院和上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局、復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院和復旦大學公共衛(wèi)生學院等；從各機構之間的合作關系來看，機構之間的合作較為分散，較為集中地形成了2個主要合作研究群體，分別是以復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院和上海交通大學人文與衛(wèi)生管理學院為核心的研究群體。從區(qū)域之間的合作情況來看，家庭醫(yī)生簽約服務研究機構間跨省合作研究較少。

2.3 關鍵詞聚類分析

2.3.1 研究熱點分析 將處理好的源文件導入CiteSpace，本研究納入的最早研究是1986年，但由于2011年之前，每年的發(fā)文數(shù)量極少，且有數(shù)年處于研究空白期，為了得到更好的關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡，因此設置時間為2011—2018年，按照一年為一段進行時間切片，選擇“keywords”為節(jié)點類型，其他設置不變，運行結果如圖4所示。節(jié)點越大、標簽字體越大，反映關鍵詞出現(xiàn)頻率越高。節(jié)點之間連線的顏色反映研究的時間，連線的顏色越深，越接近檢索的時間，從圖中可以看出2017年和2018年的家庭醫(yī)生簽約服務研究較多，2017年的研究相對來說更集中一些；連線的粗細表示兩個關鍵詞的關聯(lián)強度。

“家庭醫(yī)生簽約服務”作為檢索關鍵詞出現(xiàn)頻次是最高的，共出現(xiàn)263次，其次是家庭醫(yī)生（192次）、社區(qū)衛(wèi)生服務（43次）、分級診療（32次）、健康管理（23次）、全科醫(yī)生（21次）、社區(qū)（16次）、高血壓（15次），老年人和糖尿病分別出現(xiàn)11次。

中介中心性是對節(jié)點在這個網(wǎng)絡中發(fā)揮作用大小的度量，節(jié)點的中介中心性越高，表明其在網(wǎng)絡中的鏈接程度就越強，從而影響力就越大。一般來說，節(jié)點的中介中心性≥0.1，說明其是關鍵節(jié)點［2］。關鍵詞共現(xiàn)運行結果顯示，作為研究主題的家庭醫(yī)生簽約服務中介中心性最強，為1.09，關鍵節(jié)點有家庭醫(yī)生（0.46）、分級診療（0.19）、社區(qū)（0.12）、高血壓（0.12），結果如表2所示。部分關鍵詞的出現(xiàn)頻次雖然比較高，但是中心性卻比較弱，比如老年人、糖尿病、滿意度等。

CiteSpace可以將關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡分成不同的聚類，同一聚類中的文獻關系密切，不同聚類之間的鏈接則比較松散。表3列出了包含節(jié)點較多的聚類，聚類包含的節(jié)點數(shù)越少，其代表性越差，可能是由于關鍵詞出自相同的一小部分文獻。Silhouette值反映了聚類節(jié)點的同質(zhì)性和一致性，值越接近1，聚類的內(nèi)部一致性越好［2］，從表中可以看出，本研究中聚類的一致性都比較好。由于數(shù)據(jù)源的限制，無法通過文獻的標題和摘要獲取，因此采用似然比檢驗方法（LLR）從每個聚類的關鍵詞中產(chǎn)生聚類的標簽。

表1 核心作者發(fā)文情況Table 1 Number of articles published by top 10 key authors

圖3 家庭醫(yī)生簽約服務研究機構共現(xiàn)合作網(wǎng)絡圖Figure 3 Co-occurrence networks of the collaboration between institutions publishing articles about contracted family doctor services

圖4 家庭醫(yī)生簽約服務關鍵詞聚類圖Figure 4 Clustering map of keywords of contracted family doctor services

聚類的平均出版年代表其最近性，例如，聚類0上海市居民的平均出版年是2014年，說明上海地區(qū)在這一時期的研究發(fā)表數(shù)量較多，最近的聚類出現(xiàn)在2017年，標簽分別為家庭醫(yī)生簽約服務模式、分級診療和家庭醫(yī)生服務，與2016以來推行的政策密切相關，可知這一時期的文獻多為政策研究。

2.3.2 研究演進趨勢分析 時區(qū)圖可以直觀地反映家庭醫(yī)生簽約服務研究中每年的研究熱點，進而揭示研究的發(fā)展階段和發(fā)展趨勢，并可在此基礎上對未來的研究方向進行一定程度的預測。我國家庭醫(yī)生簽約服務研究熱點的時區(qū)圖如圖5所示。

表2 高頻詞匯的出現(xiàn)頻次及中介中心性Table 2 Frequency and betweenness centrality of high-frequency words in the articles

表3 家庭醫(yī)生簽約服務研究熱點聚類Table 3 Cluster analysis of hotspots of contracted family doctor services research

圖5 家庭醫(yī)生簽約服務研究熱點演進Figure 5 The evolution of hotspots of contracted family doctor services

從時區(qū)圖我們可以得出如下結論：家庭醫(yī)生簽約服務的相關研究緊緊圍繞著相關政策的實施，隨著政策逐步推進，研究側重點隨之發(fā)生了相應的改變。根據(jù)政策實施的不同階段，我國家庭醫(yī)生簽約服務研究目前可以分為以下3個階段：

第一階段（2011年以前）是社區(qū)衛(wèi)生服務模式的萌芽階段。2006年國務院發(fā)布了《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（國發(fā)〔2006〕10號），提出“要以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以主動服務、上門服務為主，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務”［5］。這一階段尚未正式提出“家庭醫(yī)生簽約服務”這一概念，研究數(shù)量也極少，從1986年出現(xiàn)關于“家庭醫(yī)生制度”的文章到2010年，中國知網(wǎng)共收錄6篇文章，分別發(fā)表于1986、1989、2004、2005、2008、2010年，其中3篇文章是介紹國外的家庭醫(yī)生制度，1篇介紹家庭醫(yī)生簽約服務模式連續(xù)性的評價模型，還有2篇是對中國家庭醫(yī)生制度可行性的探討。

第二階段（2011—2016年）是家庭醫(yī)生簽約服務模式的探索階段。以2011年國務院頒布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）為標志，文件指出“推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關系。隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務人數(shù)控制在2 000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例”是家庭醫(yī)生服務模式的雛形。全國各地多數(shù)地區(qū)開始探索形成本地的家庭醫(yī)生簽約服務模式：2010年，北京在東城、西城和豐臺區(qū)開展了家庭醫(yī)生服務的試點，2010-12-23召開了全市社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作會議，市衛(wèi)生局和其他幾個委辦局出臺了“關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見”，標志著北京市家庭醫(yī)生式服務工作的全面啟動［6］。上海市是較早開始探索家庭醫(yī)生簽約服務的城市，從2006年起，就在長寧、徐匯、閔行、青浦和金山5個區(qū)陸續(xù)開展“責任制醫(yī)生”的健康管理模式，通過簽約形式，全科醫(yī)生為簽約對象提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生綜合服務，上海市政府《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》指出“自2013年起，全市所有區(qū)縣均開展家庭醫(yī)生制度構建工作，逐步在全市范圍內(nèi)基本建立起目標明確、內(nèi)容清晰、服務規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度”［7］。2013年的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點啟動會議，確定了北京市西城區(qū)、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區(qū)、安徽省蕪湖市、山東省青島市、河南省焦作市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、陜西省寶雞市為家庭醫(yī)生簽約服務試點地區(qū)［8］。

除了作為研究主題詞的“家庭醫(yī)生簽約服務”，這一階段的研究熱詞有健康管理（23次）、社區(qū)衛(wèi)生服務（43次）、全科醫(yī)生（21次）、高血壓（15次）、老年人（11次）。健康管理出自2011年鮑勇等［9-10］的“基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究”，文中對家庭醫(yī)生制度進行首次界定，對家庭醫(yī)生制度內(nèi)涵和外延進行了探討，提出研究家庭醫(yī)生制度“54321”方案，即5個確定：確定家庭醫(yī)生資質(zhì)、確定供方服務內(nèi)容、確定需方利用程度、確定服務項目費用、確定費用提供支付；4方付費：政府支付、基本醫(yī)療保險支付、社會支付、個人支付；3方評價：供方評價、需方評價、第三方評價；雙向轉(zhuǎn)診以及一次性結果評價。這一時期的研究熱詞反映政策的實施重點是以全科醫(yī)生為服務主體、以慢性病人群為重點簽約對象、以慢性病健康管理為服務內(nèi)容。

第三階段（2016年至今）是家庭醫(yī)生簽約服務研究的全面發(fā)展階段。2016年6月，國務院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），標志著我國家庭醫(yī)生簽約服務工作正式全面啟動，家庭醫(yī)生簽約服務相關研究也如雨后春筍般涌現(xiàn)。這一階段的主要研究內(nèi)容可以歸納為家庭醫(yī)生簽約服務的實施效果評價及其影響因素研究，研究熱詞有分級診療（32次）、糖尿?。?1次）、滿意度（10次）、慢性?。?次）、影響因素（8次）、效果評價（6次）、家庭醫(yī)生簽約服務模式（6次）、生活質(zhì)量（6次），具體情況見表4。由表4可以看出，這一時期的研究主要在以下幾方面：（1）家庭醫(yī)生簽約服務制度對分級診療的推進作用研究，例如首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院的魏學娟等［11］關于方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務推進分級診療的實踐效果研究，通過比較制度實施前后2型糖尿病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)院及三級醫(yī)院的門診就診次數(shù)和住院次數(shù)、門診醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹳M用、住院醫(yī)療費用和醫(yī)保基金費用，分析分級診療的實踐效果。（2）慢性病健康管理的效果，例如周志林［12］以湖北省鄂州市鳳凰街道

表4 2016年以來的研究熱詞及其中心中介性Table 4 Hot research words emerged since 2016 and their between ness centrality

社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的慢性病患者為研究對象，研究組接受家庭醫(yī)生團隊簽約服務，對照組接受常規(guī)服務，對比兩組治療效果，結果兩組疾病知識知曉率、血壓、血糖水平比較有差異。（3）居民和家庭醫(yī)生團隊的滿意度研究，如歐陽好等［13］關于深圳市龍園社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務模式的滿意度與健康需求的調(diào)查、孫華君［14］對天津市簽約家庭醫(yī)生服務后患者滿意度調(diào)查等。（4）家庭醫(yī)生簽約服務實施現(xiàn)狀及影響因素研究，這方面研究相對較多，例如戴慧敏等［15］關于“1+1+1”簽約下居民的社區(qū)首診意愿及影響因素研究、李興春等［16］對我國家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及存在問題的研究等。

3 討論

3.1 主要結論本文根據(jù)文獻計量學原理，利用CiteSpace可視化繪制我國家庭醫(yī)生簽約服務領域的科學知識圖譜，對數(shù)據(jù)進行共現(xiàn)分析，以探索該領域的研究熱點和演進趨勢，對可視化結果的分析得出以下結論：

3.1.1 文獻數(shù)量增加速度加快 1986—2018年，我國家庭醫(yī)生簽約服務領域的文獻數(shù)量總體呈上升趨勢，尤其是近兩年，隨著家庭醫(yī)生簽約服務政策的大力推進，相關研究的發(fā)文數(shù)量激增，從相關政策的實施力度和近幾年的發(fā)文情況來看，家庭醫(yī)生簽約服務相關文獻的發(fā)文量在未來幾年將會呈現(xiàn)爆炸式增長。

3.1.2 區(qū)域間研究合作網(wǎng)絡松散 從研究者和研究機構來看，研究者共現(xiàn)網(wǎng)絡與研究機構共現(xiàn)網(wǎng)絡十分相似，鮑勇、黃蛟靈、江萍為該領域發(fā)文較多的作者，通過分析普賴斯定律標識的核心作者情況可以看出，大部分核心作者來自復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院、復旦大學公共衛(wèi)生學院、上海交通大學人文與衛(wèi)生管理學院等，與研究機構共現(xiàn)網(wǎng)絡結果一致。由此可見，家庭醫(yī)生簽約服務領域的合作網(wǎng)絡十分局限，不同地區(qū)學者的合作網(wǎng)絡較為松散，作者群之間的交流合作甚少，跨區(qū)域的合作更是少之又少；本領域的絕大部分核心作者均來自上海地區(qū)的研究機構，可能是由于上海市是最早進行城市社區(qū)衛(wèi)生服務改革試點，最早推行家庭醫(yī)生簽約服務且形成典型模式的地區(qū)。但由于受軟件功能的限制，只能識別作者，無法區(qū)分通信作者、第一作者及其他合作作者，因此可能存在該作者在家庭醫(yī)生簽約領域雖然發(fā)文量較大，但是并非是以第一作者或通信作者發(fā)表過多篇論文的情況。

3.1.3 研究熱點集中，尚未取得突破性進展 從研究熱點的演變來看，家庭醫(yī)生簽約服務研究經(jīng)歷了國外家庭醫(yī)生制度的經(jīng)驗介紹、區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務模式探索、家庭醫(yī)生簽約服務實施效果及改進3個階段。對關鍵詞聚類的結果圖顯示，家庭醫(yī)生簽約服務聚類分析的各類重疊的地方很多，中介中心性大于0.1的關鍵詞不到10個，可見本領域的研究較多地集中在某些方面，但隨著家庭醫(yī)生簽約服務研究的不斷深入，研究方向也在不斷細化。CiteSpace可通過紅色圓圈標識突現(xiàn)的引文或關鍵詞，反映某一領域研究的轉(zhuǎn)折點，然而在本文的關鍵詞聚類圖中沒有紅色圓圈標注的點，表明目前家庭醫(yī)生簽約服務研究中沒有出現(xiàn)突現(xiàn)的關鍵詞，說明目前本領域尚未有突破性的研究出現(xiàn)。由于數(shù)據(jù)源信息格式的限制，無法進行引文分析，且關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡中沒有出現(xiàn)突現(xiàn)的關鍵詞，因此無法對家庭醫(yī)生簽約服務研究的未來趨勢做出明確預測。

3.2 未來展望 家庭醫(yī)生簽約服務是推進分級診療、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要手段，需要有效把握推行過程中遇到的各種問題。對于學術研究而言，扎實的理論、精準的問題分析、大量的實證研究有助于尋找高效的問題解決路徑，目前家庭醫(yī)生簽約服務領域的研究多為實證性研究，應切實加強相關理論的應用和創(chuàng)新研究，同時未來應加強跨區(qū)域機構間、作者間的密切交流合作。

作者貢獻：李澤、趙靜進行文章的構思與設計；劉芳羽、黃敏婷負責文獻收集；王松林指導分析軟件的使用；李澤對結果進行分析與解釋，撰寫論文并參與論文修訂；趙靜參與論文修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。