陳萬(wàn)群 黃玉蘭 楊小軍

〔摘要〕 目的 觀察運(yùn)脾清熱除濕方治療幽門螺桿菌（Helicobactor pylori， Hp）相關(guān)性胃炎消化不良的療效及可能機(jī)制。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例門診患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各30例，中藥組單純口服運(yùn)脾清熱除濕方，中藥合并Hp根除組在口服運(yùn)脾清熱除濕方基礎(chǔ)上加Hp根除四聯(lián)療法，單純Hp根除組采用Hp根除四聯(lián)療法，3組療程均為2周。觀察3組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及Hp根除率，并通過(guò)胃鏡下病理活檢后免疫組化比較治療前后白介素-12（IL-12）、干擾素-γ（IFN-γ）的表達(dá)。結(jié)果 中藥合并Hp根除組Hp根除率為96.7%，高于中藥組的43.3%（P<0.05），與單純Hp根除組的90.0%之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第2月及第6月隨訪中，中藥合并Hp根除組中醫(yī)證候改善均優(yōu)于中藥組及單純Hp根除組（P<0.05），中醫(yī)證候療效總有效率為90.0%，優(yōu)于其余兩組（P<0.05）。3組IL-12、IFN-γ表達(dá)較治療前明顯降低（P<0.05），中藥合并Hp根除組二者下降較中藥組及單純Hp根除組更顯著（P<0.05）。結(jié)論 運(yùn)脾清熱除濕方可有效緩解Hp相關(guān)性胃炎消化不良癥狀，聯(lián)合Hp根除治療遠(yuǎn)期療效更佳，其機(jī)制可能為通過(guò)抑制IL-12、IFN-γ的表達(dá)起作用。

〔關(guān)鍵詞〕 幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎;消化不良;運(yùn)脾清熱除濕方;白介素-12;干擾素-γ

〔中圖分類號(hào)〕R256.3;R573.3 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.017

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of spleen-activating， heat-clearing， and dampness-removing prescription （SHDP） in the treatment of dyspepsia and Helicobacter pylori （Hp）-associated gastritis and its possible mechanism. Methods A total of 90 outpatients who met the inclusion criteria were equally and randomly divided into three groups using a random number table： traditional Chinese medicine （TCM） group， TCM combined with Hp eradication （TCM+Hp） group， and Hp eradication group （Hp group）. The TCM group was orally given SHDP alone， the TCM+Hp group received quadruple therapy for Hp eradication in addition to the oral administration of SHDP， and the Hp group received quadruple therapy for Hp eradication alone. The course of treatment was two weeks for all the three groups. The following indices were compared between the three groups： TCM syndrome score before and after treatment， Hp eradication rate after treatment， and the expression of interluekin-12 （IL-12） and interferon-γ （IFN-γ） before and after treatment， which was measured by immunohistochemistry after gastroscopic biopsy. Results The TCM+Hp group had a significantly higher Hp eradication rate than the TCM group （96.7% vs 43.3%， P<0.05）. However， there was no significant difference in Hp eradication rate between the TCM+Hp group and the Hp group （96.7% vs 90.0%， P>0.05）. The TCM+Hp group had significantly more improvements in TCM syndromes and a significantly higher overall response rate for TCM syndromes （90.0%） compared with the other two groups at 2-month and 6-month follow-up （all P<0.05）. After treatment， all the three groups showed significantly reduced expression of IL-12 and IFN-γ （P<0.05）， and the TCM+Hp group had significantly greater reductions in the expression of IL-12 and IFN-γ compared with the other two groups （P<0.05）. Conclusion SHDP can effectively alleviate dyspepsia in Hp-associated gastritis. SHDP combined with Hp eradication therapy has better long-time efficacy， possibly by inhibiting the expression of IL-12 and IFN-γ.

〔Keywords〕 Helicobacter pylori-associated gastritis; dyspepsia; spleen-activating， heat-clearing， and dampness-removing prescription; interluekin-12; interferon-γ

目前，國(guó)際上統(tǒng)稱的消化不良作為一個(gè)復(fù)雜癥狀而并非臨床診斷，其定義隨著研究的深入已有所變化，現(xiàn)主要指中上腹癥狀（諸如上腹痛、上腹不適），而將燒心、反流排除出此定義。最近研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)中超過(guò)20%的個(gè)體均體驗(yàn)過(guò)消化不良癥狀，嚴(yán)重降低了社區(qū)人群的生活質(zhì)量[1]。同時(shí)，2014年京都會(huì)議總結(jié)得出幽門螺桿菌（Helicobactor pylori， Hp）感染對(duì)消化不良癥狀具有重要影響，建議Hp感染者即便無(wú)消化不良癥狀亦應(yīng)根除Hp，提出將Hp相關(guān)性胃炎作為一種獨(dú)立的疾病[2]。但是，并非所有患者經(jīng)根除Hp后消化不良癥狀均可得到改善，研究發(fā)現(xiàn)僅有60%的患者對(duì)此完全應(yīng)答[3]。由于消化不良療效評(píng)估時(shí)間需要至少6個(gè)月以上，部分患者可能因消化不良癥狀而反復(fù)就診，勢(shì)必造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，探索Hp相關(guān)性胃炎的最佳優(yōu)化方案仍然是值得深入研究的重點(diǎn)。隨著抗生素耐藥率逐年升高，運(yùn)用常規(guī)四聯(lián)Hp根除方案勢(shì)必出現(xiàn)療效降低趨勢(shì)。因此，尋找殺滅Hp的新型制劑或改變應(yīng)對(duì)策略將成為治療Hp相關(guān)性胃炎的一個(gè)突破口。

根據(jù)國(guó)際有關(guān)消化不良的定義，該病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇。有研究通過(guò)Meta分析得出結(jié)論：中醫(yī)作為主要措施治療功能性消化不良的復(fù)發(fā)率較西醫(yī)組低[4];且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于消化不良癥狀內(nèi)涵與外延的更新，以及側(cè)重強(qiáng)調(diào)Hp根除治療的重要性，因此，有必要從中醫(yī)角度重新研究中藥對(duì)消化不良的影響，為臨床有效治療Hp相關(guān)性胃炎提供可借鑒的依據(jù)。本課題組在總結(jié)前期研究基礎(chǔ)上，得出Hp寄居于胃內(nèi)如邪氣入侵，而Hp長(zhǎng)期定植可使得正邪之間平衡失穩(wěn)，正邪交蒸可導(dǎo)致脾胃濕熱證，成為Hp相關(guān)性胃病常見(jiàn)證候[5-6]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，總結(jié)本院楊小軍主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，得出運(yùn)脾降濁為治療Hp寄居所致脾胃失調(diào)的調(diào)理大法，由此設(shè)計(jì)了前瞻性的臨床研究以觀察運(yùn)脾清熱除濕方對(duì)Hp相關(guān)性胃炎消化不良的臨床療效及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年日本京都會(huì)議有關(guān)Hp相關(guān)性胃炎共識(shí)[3]、2016年羅馬IV功能性胃腸病[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）具有上腹不適癥狀（疼痛或飽脹不適），持續(xù)時(shí)間為1月以上;（2）胃鏡檢查提示胃炎，可伴糜爛、萎縮、腸化、異型增生;（3）14C呼氣試驗(yàn)提示Hp陽(yáng)性;（4）符合脾胃濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，年齡為18～70周歲;（5）近1個(gè)月未使用過(guò)抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑;（6）同意簽署本實(shí)驗(yàn)知情同意書者。

1.1.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）年齡小于18歲或大于70歲;（2）胃鏡檢查提示消化性潰瘍、腫瘤等;（3）阿莫西林過(guò)敏者或高過(guò)敏體質(zhì)者;（4）具有心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，或血液、代謝等其他系統(tǒng)性疾病者（可引起消化不良癥狀）;（5）具有精神疾病，不能決定自己意愿者;（6）具有重疊綜合征者，如合并腸易激綜合征或胃食管反流病等。

1.1.3 ?脫落標(biāo)準(zhǔn) ?隨訪周期中資料缺失或因患者自身原因自愿退出該研究者。

1.2 ?一般資料

納入2016年1月至2018年6月在重慶市中醫(yī)院就診的門診患者90例，受試者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)隨訪6個(gè)月后無(wú)脫落病例，最后納入統(tǒng)計(jì)的受試者仍為90例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：中藥組男性14例，女性16例，年齡（36±7.80）歲;中藥合并Hp根除組男性13例，女性17例，年齡（38±6.53）歲;單純Hp根除組男性16例，女性14例，年齡（34±7.56）歲;各組之間性別、年齡及中醫(yī)癥狀評(píng)分（見(jiàn)表2）均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 ?治療方法

中藥組：給予運(yùn)脾清熱除濕方，藥物組成：太子參15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，炒白術(shù)15 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g，黃連6 g，黃芩10 g，炒大黃5 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，救必應(yīng)15 g。加減治療：上腹疼痛加延胡索15 g，川楝子10g;上腹脹滿加萊菔子30 g，厚樸15 g;情志不暢加柴胡10 g，白芍15 g;噯氣呃逆加柿蒂15 g，旋復(fù)花10 g（包煎）。煎服方法：采用重慶市中醫(yī)院中藥房常規(guī)煎煮方法，每日1劑，分3次溫服。療程為2周。

單純Hp根除組：結(jié)合有關(guān)2014年重慶地區(qū)Hp臨床分離株耐藥性分析結(jié)果[9]，給予四聯(lián)療法：雷貝拉唑腸溶膠囊（江蘇濟(jì)川制藥有限公司，20 mg/粒）20 mg，2次/d;阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥有限公司，0.5 g/粒）1 000 mg，2次/d;呋喃唑酮（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，100 mg/片）100 mg，2次/d;膠體果膠鉍膠囊（華北制藥股份有限公司，50 mg/粒）150 mg，4次/d。療程為2周。

中藥合并Hp根除組：同時(shí)在四聯(lián)療法基礎(chǔ)上加服運(yùn)脾清熱除濕方，用藥組成及具體加減同中藥組。療程為2周。

1.4 ?觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 ?中醫(yī)癥狀評(píng)分及證候療效標(biāo)準(zhǔn) ?記錄納入初始情況，干預(yù)實(shí)驗(yàn)第2周（即干預(yù)治療結(jié)束后）、第2月（即停藥后60 d）、第6月（停藥后半年）受試者癥狀、舌苔、脈象，結(jié)合《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]及《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》[10]有關(guān)診斷及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)主要癥狀如痞滿、胃脘疼痛、胸脅疼痛、少腹脹痛、食欲減退、飯后腹脹、早飽、多食易饑等進(jìn)行綜合分析，按無(wú)（0分）、輕（3分）、中（5分）、重（7分）計(jì)分，比較治療前后3組患者證候積分變化。

根據(jù)積分減少情況分為臨床痊愈、顯效、有效和無(wú)效。即證候基本消失，積分減少≥95%為臨床痊愈;證候積分減少≥75%為顯效;證候積分減少≥50%為有效;證候積分減少<50%為無(wú)效。

1.4.2 ?Hp根除情況及白介素-12（IL-12）、干擾素-γ（IFN-γ）檢測(cè) 第2月隨訪14C呼氣試驗(yàn)及胃鏡檢查，記錄14C呼氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果;胃鏡下取胃黏膜進(jìn)行病理活檢及免疫組化，檢測(cè)各組治療前后IL-12、INF-γ的表達(dá)（顯微鏡下陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目），方法同課題組前期實(shí)驗(yàn)[5]。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，多組之間計(jì)量資料采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?各組Hp根除率比較

中藥組Hp根除率低于中藥合并Hp根除組及單純Hp根除組（P<0.05），中藥合并Hp根除組與單純Hp根除組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?中醫(yī)證候評(píng)分及療效比較

治療前3組中醫(yī)證候評(píng)分基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周后3組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05），中藥組與中藥合并Hp根除組之間證候評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均優(yōu)于單純Hp根除組（P<0.05）。2月后隨訪，中藥合并Hp根除組中醫(yī)證候評(píng)分改善優(yōu)于中藥組及單純Hp根除組（P<0.05），中藥組優(yōu)于單純Hp根除組（P<0.05）。6月后隨訪，中藥合并Hp根除組中醫(yī)證候評(píng)分改善優(yōu)于中藥組及單純Hp根除組（P<0.05），中藥組和單純Hp根除組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。中藥合并Hp根除組證候療效優(yōu)于中藥組及單純Hp根除組（P<0.05），中藥組與單純Hp根除組證候療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 ?3組治療前后IL-12、IFN-γ表達(dá)比較

治療前3組IL-12、IFN-γ的表達(dá)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3組IL-12、IFN-γ表達(dá)均較治療前降低（P<0.05），且中藥合并Hp根除組較中藥組、單純Hp根除組下降更顯著（P<0.05），中藥組、單純Hp根除組之間下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 ?不良反應(yīng)

治療期間，3組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

我國(guó)第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染共識(shí)未推薦將Hp的檢測(cè)及治療作為消化不良處理的主要策略，第五次共識(shí)才提出幽門螺桿菌感染無(wú)論有無(wú)癥狀均要求根除治療[11]。但我國(guó)Hp感染人口基數(shù)量大，Hp耐藥率上升及再感染率高，傳統(tǒng)治療Hp方法受到挑戰(zhàn)，因此研究中藥在Hp相關(guān)性胃炎消化不良中的作用具有實(shí)際的臨床意義。

本課題組經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)：中藥合并Hp根除組較單純Hp根除組及中藥組在Hp根除率及消化不良癥狀緩解方面均具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05），而在2周隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中藥組較單純Hp根除組在療效積分改善方面具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05），推測(cè)可能與運(yùn)脾清熱除濕中藥在治療Hp同時(shí)可緩解因抗生素治療帶來(lái)的不良反應(yīng)有關(guān)，故而在第2周隨訪發(fā)現(xiàn)單純Hp治療在3組中并未表現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)單純使用中藥對(duì)于消化不良癥狀的緩解具有一定的改善作用，且復(fù)查Hp發(fā)現(xiàn)單純使用中藥口服對(duì)Hp同樣具有一定的根除率。但在第2月、第6月隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，中藥合并Hp根除組癥狀改善優(yōu)于中藥組及單純Hp根除組（P<0.05），第6月隨訪發(fā)現(xiàn)中藥組與單純Hp根除組癥狀改善方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這一結(jié)論間接證實(shí)運(yùn)脾清熱除濕方可起到改善Hp相關(guān)性胃炎消化不良的作用，其作用與根除Hp治療療效相當(dāng)，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

運(yùn)脾清熱除濕方乃本院楊小軍主任的經(jīng)驗(yàn)方，本方在古方參苓白術(shù)散化裁基礎(chǔ)上，以顧護(hù)脾胃為根本，并用清熱解毒之屬如大黃、黃連、黃芩，佐以芳香化濕之類以醒脾運(yùn)脾。此遣方組成與課題組前期總結(jié)的Hp感染特點(diǎn)不謀而合：即Hp寄居胃黏膜，正邪交蒸以呈脾胃濕熱之征，Hp久居必致脾胃漸虛之勢(shì)。既往研究發(fā)現(xiàn)，大黃、黃連、黃芩等祛濕藥物可破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，抑制細(xì)菌DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成及內(nèi)毒素降解，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)及呼吸，對(duì)Hp及多耐藥Hp具有治療作用[12]。運(yùn)脾清熱除濕方中包含上述藥物，結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果，得出根除Hp治療可部分緩解消化不良癥狀，而單純使用中藥復(fù)方對(duì)抑制Hp及緩解消化不良癥狀亦可起到重要作用。

有研究證實(shí)中藥湯劑可調(diào)節(jié)小鼠胃組織中炎癥因子如NF-κB、TLR2、IKKβ的表達(dá)根除Hp，同時(shí)可減輕胃黏膜炎癥反應(yīng)而起作用[13-14]。本課題組通過(guò)治療前后胃黏膜免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，各組治療后IL-12、IFN-γ較治療前表達(dá)水平明顯降低（P<0.05），而二者在中藥組與單純Hp根除組之間表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)合課題組前期已經(jīng)證實(shí)IL-12、IFN-γ在脾胃濕熱證Hp陽(yáng)性中高表達(dá)，通過(guò)系統(tǒng)性免疫應(yīng)答損害胃黏膜[5]，通過(guò)此臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)予運(yùn)脾清熱除濕方治療后，二者表達(dá)均降低，且中藥合并Hp根除組較其他兩組下降程度更明顯（P<0.05）。由此推測(cè)以運(yùn)脾清熱除濕方為代表的中藥治療Hp相關(guān)性胃炎可能是通過(guò)調(diào)節(jié)IL-12、IFN-γ的表達(dá)實(shí)現(xiàn)，但具體機(jī)制及相關(guān)通路尚需進(jìn)一步探討，故課題組擬在下一步實(shí)驗(yàn)中構(gòu)建動(dòng)物模型進(jìn)一步證實(shí)這一理論。

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