呂鷺萍

【摘要】 目的：研究自擬通腑消積湯治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣患者腑氣不通證的臨床效果。方法：選取2015年6月-2018年5月廈門市海滄醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的74例應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各37例。兩組均給予抗感染、化痰、平喘、抑酸、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組加服通腑消積湯3 d，對(duì)照組則加服乳果糖口服溶液3 d。除外4例自動(dòng)出院患者，比較兩組患者進(jìn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的血?dú)夥治觥C(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)。結(jié)果：兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的PO2均較進(jìn)入ICU時(shí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的PO2較對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，兩組的中醫(yī)證候積分均明顯低于進(jìn)入ICU時(shí)，且觀察組的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：通腑消積湯治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者腑氣不通證的效果優(yōu)于乳果糖口服溶液，不僅能改善動(dòng)脈血氧分壓，還能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 通腑消積湯; 呼吸衰竭; 機(jī)械通氣; 腑氣不通證

【Abstract】 Objective：To study Tongfuxiaoji Decoction in treating pulmonary infection with respiratory failure patients use mechanical ventilation with Fuqibutong Syndrome about the clinical efficacy.Method：From June 2015 to May 2018，74 cases of pulmonary infection complicated with respiratory failure treated by invasive mechanical ventilation in the ICU department of Xiamen Haicang Hospital were selected，according to the random number method，the patients were divided into observation group and control group，37 cases in each group.Both groups were treated with anti-infection，phlegm resolving，asthma relieving，acid suppressing，water electrolyte maintaining and acid-base balance，and nutritional support，on this basis，the observation group was given Tongfuxiaoji Decoction for 3 days，while the control group was given Lactulose Oral Solution for 3 days.In addition to 4 patients were discharged automatically，and blood gas analysis，mechanical ventilation time，ICU hospitalization time，TCM syndrome score and other indicators were compared between the two groups when they entered and transferred out of ICU.Result：PO2 was significantly improved after ICU transfer in both groups compared with that after ICU entry，the differences were statistically significant（P<0.01）.PO2 was significantly increased in the observation group after ICU transfer compared with the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.When transferred out of the ICU，the TCM syndrome score of both groups were significantly lower than those when entering the ICU，and the TCM syndrome score of the observation group was significantly lower than that of the control group，with statistically significant differences（P<0.01）.The effect of TCM syndromes in the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The efficacy of Tongfuxiaoji Decoction in the treatment of pulmonary infection with respiratory failure patients with mechanical ventilation is better than use Lactulose，it can not only improve arterial oxygen pressure，but also shorten the time of mechanical ventilation and the time of ICU residence.

【Key words】 Tongfuxiaoji Decoction; Respiratory Failure; Mechanical Ventilation; Fuqibutong Syndrome

First-authors address：Xiamen Haicang Hospital，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.019

呼吸衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作中極為常見(jiàn)的一組臨床綜合征，診斷依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼吸衰竭患者由肺?nèi)外各種原因?qū)е聡?yán)重的肺通氣功能和/或肺換氣功能障礙，在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下呼吸空氣時(shí)發(fā)生低氧血癥，或伴有高碳酸血癥。我國(guó)目前尚缺乏病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，據(jù)美國(guó)報(bào)道稱每年呼吸衰竭患者約有36萬(wàn)例，僅住院期間死亡率就高達(dá)36%[1]。呼吸衰竭患者病情危重，并發(fā)癥多，診療費(fèi)用高，治療難度大，導(dǎo)致社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。肺部感染包括終末支氣管、肺泡及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥[2]，是引發(fā)呼吸衰竭的常見(jiàn)病因之一，包括了Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，治療難度大，嚴(yán)重者須使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中高齡患者容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。筆者在臨床工作中運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，縮短了機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，減少了住院醫(yī)療成本，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年5月廈門市海滄醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的74例應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各37例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部感染現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱≥38 ℃;③肺實(shí)變體征和/或濕性啰音;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移;⑤新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。（2）呼吸衰竭現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mm Hg，可診斷呼吸衰竭[2]。（3）腑氣不通證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹脹或痛，胸悶氣喘，大便秘結(jié)，或尿黃尿赤，或煩躁不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合肺部感染和呼吸衰竭的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及腑氣不通證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);15分≤急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≤35分;入住ICU即開(kāi)始機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下或85歲以上;有腫瘤、顱腦疾病、慢性心臟疾病、慢性肝病、慢性腎病、風(fēng)濕免疫病、血液系統(tǒng)疾病病史;妊娠或哺乳期婦女;有藥物過(guò)敏史;同一例患者多次入住ICU。所有治療已征得患者或家屬知情同意，該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法 所有患者都使用氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)病情設(shè)置呼吸機(jī)模式和參數(shù)[4]，相同藥物治療包括抗感染、化痰、平喘、抑酸、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持，未使用其他中藥及中成藥[5-6]。觀察組通過(guò)胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管注入通腑消積湯（生大黃10 g，姜厚樸8 g，麩炒枳實(shí)10 g，姜半夏10 g，全瓜蔞20 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g），統(tǒng)一由醫(yī)院代煎，1劑/d，分為2袋，150 mL/袋，1袋/次，2次/d，共服用3 d[7-9]。對(duì)照組通過(guò)胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管注入乳果糖口服溶液（杜密克）[生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120387，規(guī)格：15 mL/袋×6袋]，15 mL/次，3次/d，共服用3 d[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者進(jìn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的血?dú)夥治黾爸嗅t(yī)證候積分及中醫(yī)證候積分減少率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)該項(xiàng)癥狀不計(jì)分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，舌脈象不計(jì)分，中醫(yī)證候積分為上述癥狀的總分，見(jiàn)表1。證候積分減少率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。采用中醫(yī)證候積分評(píng)估中醫(yī)證候療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，治療后積分=0或證候積分減少率≥70%;有效，30%≤證候積分減少率<70%;無(wú)效：證候積分減少率<30%;惡化：治療后積分>治療前積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組各有2例患者因家庭原因辦理自動(dòng)出院，無(wú)法完成研究，故不納入統(tǒng)計(jì)。兩組的性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2 兩組進(jìn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的血?dú)夥治霰容^ 進(jìn)入ICU時(shí)，兩組的pH、PCO2、PO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的pH、PCO2與進(jìn)入ICU時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的PO2較進(jìn)入ICU時(shí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，觀察組的PO2較對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的pH、PCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組進(jìn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的中醫(yī)證候積分比較 進(jìn)入ICU時(shí)，兩組的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，兩組的中醫(yī)證候積分均明顯低于進(jìn)入ICU時(shí)，且觀察組的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且證候積分減少率明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間比較 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組的中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.401，P=0.002），見(jiàn)表6。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)是中華文明的寶貴財(cái)富，而如今人們往往認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起效快，療效顯著，卻忽視了祖國(guó)醫(yī)學(xué)在急危重癥治療中發(fā)揮的關(guān)鍵作用。肺部感染導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎癥因子，導(dǎo)致各器官血流供應(yīng)減少，胃腸道黏膜亦存在缺血缺氧，導(dǎo)致消化吸收功能受損[11]。更嚴(yán)重的是，胃腸道內(nèi)長(zhǎng)期存在大量微生物及食物消化代謝產(chǎn)生的大量毒素，缺血缺氧導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障功能損傷，毒素大量進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步加重機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)[12]。因此，盡早恢復(fù)胃腸道消化傳導(dǎo)功能，保持大便通暢，能明顯減輕機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭的恢復(fù)[13]。筆者在治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者多伴隨頑固性腹脹、便秘及胃腸動(dòng)力不足，嚴(yán)重者因腹腔壓力增加影響膈肌運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致呼吸機(jī)脫離困難。同時(shí)胃腸功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始時(shí)間延遲，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌無(wú)力及ICU相關(guān)性虛弱，進(jìn)一步延遲呼吸機(jī)脫離時(shí)間，單純使用乳果糖通便治療往往達(dá)不到理想效果。患者痰液阻塞氣道，加重氣喘，病原菌往往容易對(duì)抗生素耐藥，抗感染治療效果有限，遂通過(guò)中醫(yī)辨證論治自擬中藥湯劑經(jīng)胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管給藥[14]，在臨床觀察中能起到良好的效果。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為肺部感染并發(fā)呼吸衰竭屬于“咳嗽”“喘病”范疇，病位在肺、腎，或肺失宣肅，或腎失攝納，而致肺氣上逆，病機(jī)虛實(shí)夾雜。因肺與大腸相為表里，肺病患者多見(jiàn)大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，腹部脹滿，大便秘結(jié)，氣機(jī)升降失常，又進(jìn)一步加重肺氣宣發(fā)肅降之困，故而遷延日久難愈，治則以理氣通便為主。多兼有痰濕，痰壅于肺，氣機(jī)受阻，慮及“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”[15]，且久病傷脾，脾氣受損，痰濕不化，脾胃運(yùn)化失職，故治肺必先調(diào)脾。

廈門地處閩東南沿海，氣候濕熱，濕邪黏滯，易阻滯氣機(jī)，濕困脾胃，痰濁內(nèi)生，癥見(jiàn)胸悶、腹脹、痰多、苔膩、脈滑，而熱邪燔灼，擾動(dòng)神明，耗氣傷陰，癥見(jiàn)大便秘結(jié)、尿黃尿赤、煩躁不安、舌紅苔黃、脈數(shù)[16-17]，故肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者常見(jiàn)腑氣不通證。本文討論的通腑消積湯為筆者以《傷寒論》古方小承氣湯為基礎(chǔ)的加味自擬方[18-20]，

用于治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者腑氣不通證。方中以生大黃為君，寒以瀉熱，苦以攻下，瀉火熱而存陰液，蕩積滯而通腸腑;臣用姜厚樸、麩炒枳實(shí)，姜厚樸行氣化濕、降逆平喘，助大黃通腑除滿、理氣止痛，力能溫中，以免寒涼傷陽(yáng)，又添麩炒枳實(shí)苦能降氣，消痞滿、導(dǎo)積滯，逐宿食、通便秘;佐助姜半夏、全瓜蔞、炒白術(shù)，姜半夏溫中燥濕化痰，苦降消滿平喘，佐厚樸增效，全瓜蔞甘寒潤(rùn)下，通便化痰，寬胸利氣，助大黃通下而不傷陰液，炒白術(shù)苦溫燥濕化痰，甘能健脾益胃，脾胃健運(yùn)則清陽(yáng)可升、濁陰得降、消導(dǎo)復(fù)常;炙甘草兼為佐使，善能調(diào)和諸藥，并同炒白術(shù)補(bǔ)益中氣。諸藥相合，通中予補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，共奏清熱燥濕、化痰平喘、健脾和中、行氣通便之功。

綜上所述，與使用乳果糖通便治療相比，通腑消積湯不僅能改善患者動(dòng)脈血氧分壓，還能縮短脫離呼吸機(jī)時(shí)間及ICU住院時(shí)間，藥物成本低廉，臨床療效顯著，但仍缺乏多中心大樣本的臨床研究，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究，或可在不久的將來(lái)進(jìn)行相關(guān)中成藥研究以便造福更多呼吸衰竭患者。

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（收稿日期：2018-07-30） （本文編輯：張爽）