陳鈴 劉晗 張建興 周榆騰 黃學陽 陽宇 劉桂連

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院1超聲科，2甲狀腺外科，3病理科（廣州510120）

甲狀腺濾泡性腫瘤包括甲狀腺濾泡癌（thyroid follicular carcinoma，TFC）和濾泡性腺瘤（thyroid follicular adenoma，TFA），其中TFC 約占甲狀腺濾泡性腫瘤的15%～30%。TFC 是僅次于甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺惡性腫瘤，居甲狀腺惡性腫瘤的第二位；死亡率高于甲狀腺乳頭狀癌，11%～15%可發(fā)生轉移。目前僅從細胞學檢查或臨床特征方面對甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性鑒別診斷困難。

TFC 的診斷缺乏公認的超聲診斷標準，在超聲評估中往往會出現(xiàn)誤診或延遲診斷。ACR 超聲TI-RADS 診斷詞典［1］雖然提供了規(guī)范且有價值的詞典，但由于診斷詞典是基于占甲狀腺惡性腫瘤中巨大多數(shù)的甲狀腺乳頭狀癌所給出，對于TFA及TFC 難以給出有效的鑒別點［2］。超聲對于非濾泡性腫瘤的診斷符合率為86.5%，但對甲狀腺濾泡性腫瘤的診斷符合率僅為18.2%［3］。目前國內外針對甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性鑒別診斷的超聲影像學的研究較少，且標準不一。本研究擬通過改良ACR TI-RADS 超聲診斷詞典對甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性的鑒別診斷價值，探討為TFC 的早期診斷和治療提供有價值的影像學信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象對2011年10月至2019年2月經甲狀腺外科進行手術切除，并經組織病理證實為濾泡性腫瘤的121 例連續(xù)性病例進行回顧性分析；其中TFC 50 例，TFA 71 例。

1.2 儀器與方法采用美國GE 公司的GE logiq E9，法國Supersonic Imagine 聲藍，西門子S2000 彩超診斷儀，探頭頻率10～15 MHz。所有的患者術前均采用高檔彩色多普勒超聲診斷儀進行甲狀腺及頸部淋巴結的規(guī)范化掃查，獲得灰階及彩色多普勒超聲圖像，圖像存儲在PACS 系統(tǒng)。由兩名高年資甲狀腺超聲醫(yī)生盲法評估分析術前超聲圖像，意見不一致時，由第三方副高以上醫(yī)師進行仲裁。

1.3 圖像評估標準采用2017年ACR TI-RADS分類的規(guī)范化超聲描述詞評估結節(jié)的各項超聲特征的基礎上，基于既往研究［2］擴充暈環(huán)、結節(jié)血流以及血管模式等診斷描述詞。邊緣：光滑、不明確（模糊）、分葉（分葉狀突入鄰近組織）或不規(guī)則（鋸齒狀、毛刺，或成角）、腺體外浸潤［1］。邊緣分葉或不規(guī)則定義為邊緣不規(guī)整。暈環(huán)［4］，為圍繞結節(jié)的低回聲帶，分為：規(guī)則暈（均勻厚度、完整）和不規(guī)則暈（不均勻厚度、不完整）。結節(jié)內部血流采用Adler血流分級分為0、1、2、3級，結節(jié)血管模式分為：無血流，外周血流為主（環(huán)狀或半環(huán)狀），中央血流為主，混合血流［5-6］。TFA、TFC典型病例見圖1、2。

圖1 TFA 典型病例Fig.1 A case of thyroid follicular adenoma

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 TFC 典型病例Fig.2 A case of thyroid follicular carcinoma

2 結果

2.1 臨床病例特征研究組TFC 50 例（包含廣泛性濾泡癌4 例，低分化濾泡癌1 例，高分化濾泡癌1例；合并甲狀腺微小乳頭狀癌2例），其中男11例，女39 例，年齡（42.56 ± 12.35）歲，最大直徑（32.5 ±12.28）mm，范圍9 ～74mm。對照組：TFA 71 例，其中男14 例，女57 例，年齡（44.35 ± 15.54）歲，最大直徑（32.70±18.18）mm，范圍6～100 mm。甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性組的年齡及最大直徑均差異無統(tǒng)計學意義（t=0.62，P ＞0.05；t=0.07，P ＞0.05）。

2.2 超聲聲像圖特征121 例甲狀腺濾泡性腫瘤結節(jié)中均未發(fā)現(xiàn)極低回聲及囊性結節(jié)，所有結節(jié)內部均可見血流信號。TFC 與TFA 在邊緣、暈環(huán)、內部血流分級、血管模式的差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），而形態(tài)、內部回聲、是否出現(xiàn)囊性變和鈣化的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。TFC 和TFA的超聲征象的比較，見表1。各個超聲征象預測甲狀腺濾泡癌的價值，見表2。

2.3 轉移情況上述TFC 病例中僅1 例低分化濾泡癌同時發(fā)生了頸部淋巴結轉移和肺轉移。

3 討論

有研究表明［2］，ACR TI-RADS 分類在結節(jié)良惡性鑒別診斷中尚有不足，產生的根本原因在于詞典中過于精簡描述詞，而導致對于一些特殊疾病描述存在一定的缺失，如取消的“暈環(huán)”等描述詞［1，4］。2015年ACR TI-RADS 白皮書中將暈環(huán)描述為完全或部分包繞結節(jié)的低回聲帶，可分為均勻厚度和不均勻厚度，即規(guī)則暈和不規(guī)則暈。甲狀腺結節(jié)本身的包膜、包膜周邊的血管繞行、甲狀腺組織受壓萎縮、炎性滲出等在超聲聲像圖上均可以表現(xiàn)為暈環(huán)。

由于大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤不具有包膜，均勻的暈環(huán)常常出現(xiàn)在良性的結節(jié)中。有文獻指出，約有10%～24%的甲狀腺癌可出現(xiàn)規(guī)則暈和不規(guī)則暈［4］。TFA 組織病理學表現(xiàn)為無侵襲性特征或有包膜侵犯但未突破包膜。TFC 的主要依據(jù)為包膜和微血管侵犯，癌細胞局部突破包膜，隨后纖維組織覆蓋，當癌細胞突入正常的甲狀腺組織較深時，聲像圖上表現(xiàn)為厚薄不一的暈環(huán)，或暈環(huán)消失，甚至出現(xiàn)邊緣不規(guī)整。有研究表明，不規(guī)則暈環(huán)對于甲狀腺癌的良惡性的鑒別具有一定的價值［2］，尤其對于TFC 具有較高的陽性預測值。在本研究中，規(guī)則暈和不規(guī)則暈均可以出現(xiàn)在TFA 與TFC 中，不規(guī)則暈環(huán)對于TFC 的診斷具有較高的特異性（87.32%），但敏感性較低（僅20%）。

表1 甲狀腺濾泡癌與濾泡性腺瘤的超聲征象的比較Tab.1 Comparison of sonographic features between thyroid follicular carcinoma and follicular adenoma 例

有研究報道［7］，TFA 與TFC 的超聲表現(xiàn)非常相似，主要表現(xiàn)為等回聲或低回聲；病灶體積較大、無暈、低回聲、有鈣化、無囊性變有助于TFC的診斷。另有研究指出［10］，低回聲是TFC 的高危因素。究其原因可能是濾泡細胞快速、紊亂生長，失去正常的甲狀腺實質中濾泡的正常有序排列。本研究顯示，TFC 表現(xiàn)為低回聲60%（30/50），等回聲38%（19/50）；TFA 中低回聲52.11%（37/71），等回聲46.47%（33/71），差異無統(tǒng)計學意義。

結節(jié)內微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特異性征象，但TFC 由于缺乏砂粒體結構，內部鈣化少見。邊緣鈣化和蛋殼樣鈣化被認為是良性或TFA 的特征性表現(xiàn)；然而，也有研究指出［8］，邊緣鈣化可出現(xiàn)在甲狀腺惡性腫瘤，如甲狀腺乳頭狀癌和TFC；邊緣鈣化中斷且有部分低回聲突出鈣化應考慮惡性的可能，但特異性低。本研究中，鈣化在甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性組中差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），19%（23/121）的濾泡性腫瘤結節(jié)中出現(xiàn)鈣化。3 例邊緣鈣化均出現(xiàn)在濾泡性腺瘤。

有研究［1，4，9-10］認為彩色多普勒血流對于甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷的意義不大。但更多的研究則認為彩色多普勒超聲可以有助于濾泡性腫瘤的良惡性的鑒別，TFA 主要表現(xiàn)為周邊血流，內部血流較少；而TFC 則常常出現(xiàn)內部血流信號豐富、紊亂或不規(guī)則［11］。本研究中，88%（44/50）TFC 中有中度豐富的血流信號，血管分布方式以中央血流為主80%（40/50），有別與TFA 的內部血流分級及血管模式改變（P ＜0.001）。

表2 超聲征象預測甲狀腺濾泡癌的價值Tab.2 The value of sonographic features in predicting thyroid follicular carcinoma%

TFC在病理學上又分為微小浸潤型和廣泛浸潤型。研究表明，廣泛浸潤型甲狀腺濾泡癌往往具有多項惡性超聲特征，與僅有一種惡性特征的微小浸潤型濾泡癌相比，廣泛浸潤型甲狀腺濾泡癌聲像圖特征以形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈分葉狀或不規(guī)則、無暈環(huán)、低回聲以及微鈣化更多見（P ＜0.005）［12］。本研究4 例廣泛浸潤型濾泡癌樣本量中3 例表現(xiàn)為邊緣呈分葉狀或不規(guī)則；邊緣呈分葉狀及不規(guī)則預測濾泡癌的敏感性和特異性為：26.00%和98.59%。

綜上所述，改良ACR TI-RADS 超聲詞典中，邊緣呈分葉狀或不規(guī)則、不規(guī)則暈環(huán)、內部血流3 級、中央血流為主對TFC 的診斷具有臨床價值。邊緣呈分葉狀或不規(guī)則可以作為甲狀腺濾泡癌診斷的一項重要的指標。但值得注意的是，形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的等回聲或低回聲結節(jié)，若出現(xiàn)中央血流為主，且血流分級達3 級，也要高度懷疑TFC可能。

最后，本研究是一項基于PACS 系統(tǒng)內存儲圖像的回顧性研究，存儲圖像不能完全反映病變的整體形態(tài)學改變及血流動力學改變。同時由于TFC 的發(fā)病率稀少，超聲圖像顯示容易受到儀器、操作者主觀性等因素的影響，本研究中樣本量有限，結果可能存在一定的偏倚。因此，未來需要多中心及更大樣本量進行前瞻性研究。