余洋 李博 劉聚偉 劉杰 楊麗君 郝春艷 高麗杰

1解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心旃壇寺門診部（北京100034）；2解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心小西天門診部（北京100082）；3解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（北京100853）

急性胸痛是急診科就診患者的常見(jiàn)主訴，如何盡早識(shí)別可疑心肌缺血的胸痛患者，特別是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，進(jìn)而快速采取合理的處理對(duì)策，是急診科醫(yī)生面臨的難題［1-2］。對(duì)于典型的胸痛伴心電圖ST 段抬高的急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，急診科醫(yī)生能迅速準(zhǔn)確診斷，并采取有效的處置措施，但大約80%胸痛患者并沒(méi)有明確的ACS 臨床表現(xiàn)，尤其是非ST 段抬高的急性冠脈綜合征（non ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSEACS）患者，漏診、誤診率較高［3-4］。出于對(duì)ACS 漏診和醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂，急診科醫(yī)生往往對(duì)此類患者采取增加輔助檢查、謹(jǐn)慎診斷或推遲醫(yī)療決策，延誤了最佳治療時(shí)間，有時(shí)直接按ACS 進(jìn)行處置，導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療，大幅增加醫(yī)療資源消耗，F(xiàn)OY等［5］研究表明，美國(guó)急診科每年用于評(píng)估ACS患者的醫(yī)療消耗約120億美元。因此，臨床上需要一種簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的評(píng)估工具對(duì)急性胸痛患者心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與分層。近年來(lái)，SIX 等［6-7］在歐美人群中建立的HEART 評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)STEMI 以外的胸痛患者30 d或6 周內(nèi)主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在多個(gè)胸痛中心得到驗(yàn)證，但國(guó)內(nèi)尚缺乏較大樣本量的相關(guān)研究予以驗(yàn)證。本研究通過(guò)前瞻性觀察方法，采用HEART 評(píng)分，對(duì)急診科就診的心電圖非ST 段抬高的胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)危險(xiǎn)分層分類處置患者，隨訪30 d，觀察MACE 累計(jì)發(fā)生率，以期驗(yàn)證HEART 評(píng)分對(duì)我國(guó)急性非ST 段抬高的胸痛患者M(jìn)ACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象入選2014年2月至2017年2月在解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心急診科就診的急性胸痛患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）從發(fā)病至急診科就診時(shí)間≥2 h；（3）主訴為急性胸痛（還包括胸部不適、壓迫感、壓榨感）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷引起的胸痛；（2）主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、帶狀皰疹等有明確原因引起的胸痛；（3）免疫性疾病、癌癥、終末期疾病等引起的胸痛；（4）心電圖ST 段明顯抬高［兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV（除外V2、V3導(dǎo)聯(lián)）］。共入選1 550例患者，年齡30 ～78（52.3 ± 12.1）歲，男778 例（50.2%）。根據(jù)HEART 評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，將患者分為3 組：低度危險(xiǎn)組（低危組），775 例（50.0%）；中度危險(xiǎn)組（中危組），465 例（30.0%）；高度危險(xiǎn)組（高危組），310 例（20.0%）?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究獲得解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)收集患者一般人口學(xué)資料（包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、心電圖結(jié)果等數(shù)據(jù)?；颊叩竭_(dá)急診科后及時(shí)采取靜脈血，立即送至檢驗(yàn)室，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），結(jié)果在50 min 內(nèi)提交醫(yī)生。按照HEART 評(píng)分系統(tǒng)5 項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，錄入統(tǒng)一的臨床記錄表（Excel 表），建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 HEART 評(píng)分的構(gòu)成和危險(xiǎn)分層［6］（1）HEART 評(píng)分的構(gòu)成HEART 評(píng)分由5 項(xiàng)指標(biāo)的英文首字母連在一起構(gòu)成，分別為可疑冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）的胸痛現(xiàn)病史（History）、心電圖（Electrocardiogram）、年齡（Age）、危險(xiǎn)因素（Risk factors）和肌鈣蛋白（Troponin）。每項(xiàng)指標(biāo)分別被賦值0、1、2 分。如果患者只有右側(cè)胸痛或胸痛因吸氣而加重，其胸痛病史為輕度懷疑CAD，賦值0 分；如果患者只有中央或左側(cè)胸痛，伴有向咽喉、下頜、肩背部或上肢放射，或伴有出汗、呼吸困難、惡性或嘔吐，其胸痛病史為高度懷疑CAD，賦值2 分；同時(shí)具備上述兩種病史特點(diǎn)，其胸痛病史為中度懷疑CAD，賦值1 分。心電圖ST 段壓低為2 分，非特異性復(fù)極異常為1 分，正常為0 分。年齡＞65 歲為2 分，45～65 歲為1分，≤45 歲為0 分。有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病病史和（或）≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素為2 分，1～2 個(gè)危險(xiǎn)因素為1分，無(wú)危險(xiǎn)因素為0分。cTnI＞2倍標(biāo)準(zhǔn)值為2分，1～2 倍標(biāo)準(zhǔn)值為1 分，≤標(biāo)準(zhǔn)值為0 分。危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、超重或肥胖和冠心病家族史。動(dòng)脈粥樣硬化疾病病史包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心肌梗死、卒中、周圍血管疾病。（2）危險(xiǎn)分層與分組5 個(gè)指標(biāo)得分相加形成總分為0～10 分之間，0～3 分定義為低度危險(xiǎn)性（低危組），4～6 分定義為中度危險(xiǎn)性（中危組），7～10 分定義為高度危險(xiǎn)性（高危組）。

1.3 急診處置與隨訪按照HEART 評(píng)分將患者分為3 組，分類處置。中危組患者收入急診科留觀室進(jìn)一步檢查。高危組患者立即收住院。低危組患者在急診室觀察2 h，復(fù)查心電圖和cTnI，若無(wú)ST 段改變和（或）cTnI 升高，可以離院，如果有變化，再次進(jìn)行HEART 評(píng)分，若評(píng)分增加升級(jí)為中、高危組患者，留觀期間，有2 名患者評(píng)分增加，升級(jí)為中危組患者。對(duì)所有患者離開(kāi)急診室后進(jìn)行30 d 期間追蹤隨訪，對(duì)住院患者通過(guò)面訪和查閱病歷，對(duì)離院患者以電話方式隨訪，記錄30 d 期間主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE），包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、心原性死亡組成的聯(lián)合終點(diǎn)。AMI的診斷依據(jù)“第3 次全球心肌梗死統(tǒng)一定義”［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSDt 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以30 d期間是否發(fā)生MACE 為因變量，以心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HEART 評(píng)分作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析分析HEART 評(píng)分與30 d 內(nèi)MACE 的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組急性胸痛患者臨床基線資料比較3 組患者比較，隨著HEART 評(píng)分的增加，患者年齡、BMI、心率、收縮壓、舒張壓升高，男性和合并吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病史患者的比例升高，既往心肌梗死、PCI 和CABG 患者的比例升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3 組患者合并CAD 家族史的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組急性胸痛患者一般臨床基線資料的比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data among 3 groups of acute chest pain patients ±s

表1 3 組急性胸痛患者一般臨床基線資料的比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data among 3 groups of acute chest pain patients ±s

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；HR，心率；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；CAD，冠狀動(dòng)脈疾??；MI，心肌梗死；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；與低危組比較，aP ＜0.05；與中危組比較，bP ＜0.05

指標(biāo)男性［例（%）］年齡（歲）BMI（kg/m2）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）吸煙史［例（%）］高血壓史［例（%）］高脂血癥史［例（%）］糖尿病史［例（%）］CAD 家族史［例（%）］既往MI 史［例（%）］既往PCI 史［例（%）］既往CABG 史［例（%）］HEART 評(píng)分低危組（n=775）348（44.9）46.5±3.4 23.5±2.8 65.7±7.6 121.5±13.4 74.6±9.5 166（21.4）90（11.6）105（13.5）46（5.9）201（25.9）0（0.0）0（0.0）0（0.0）1.3±0.7中危組（n=465）241（51.8）a 54.8±6.2a 24.4±3.1a 68.9±9.4a 137.3±14.8a 84.5±10.2a 135（29.0）a 91（19.6）a 116（24.9）a 44（9.5）a 120（25.8）14（3.0）a 19（4.1）a 8（1.7）a 4.6±1.1a高危組（n=310）189（61.0）ab 64.7±7.6ab 24.6±3.2a 69.7±9.7a 142.7±14.9ab 87.6±12.3ab 105（33.9）ab 82（26.5）ab 97（31.3）ab 39（12.6）ab 81（26.1）19（6.1）ab 23（7.4）ab 14（4.5）ab 7.8±1.4ab F/χ2值85.24 156.54 4.85 5.57 18.58 21.53 87.24 125.38 78.59 87.52 1.27 32.47 35.28 28.49 54.89 P 值＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.847＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01

2.2 3組急性胸痛患者30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較3 組患者比較，隨著HEART 評(píng)分的增加，30 d 期間MACE發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 3 組急性胸痛患者30 d 內(nèi)MACE 發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of 30 d MACE among 3 groups of acute chest pain patients 例（%）

2.3 3 組急性胸痛患者30 d 內(nèi)MACE 預(yù)測(cè)因子的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心率、收縮壓、舒張壓、HEART 評(píng)分是總MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，OR 值分別7.247、2.145、5.867、4.915、13.219（均P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 HEART 評(píng)分與急性胸痛患者30 d 內(nèi)MACE 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariable Logistic regression analysis between HEART score and 30 d MACE

3 討論

急診科醫(yī)生對(duì)于急性胸痛患者，要盡快確診ACS，避免漏診，有研究表明，NSTEACS 患者在離開(kāi)醫(yī)院后30 d 內(nèi)大約2%～5%發(fā)生心肌梗死［9］，因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)急性胸痛患者要進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估和危險(xiǎn)分層［2，10］，降低ACS 漏診率、誤診率。近年來(lái)，針對(duì)胸痛患者有多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，如TIMI、PURSUIT、GRACE評(píng)分［11］，但上述評(píng)分系統(tǒng)僅限于對(duì)已經(jīng)確診的ACS 患者進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，主要是對(duì)ACS 患者評(píng)估介入性診斷治療必要性，并且操作比較復(fù)雜、繁瑣，不適合急診醫(yī)生快速對(duì)胸痛患者進(jìn)行ACS 篩查和危險(xiǎn)分層。SIX 等［6-7］設(shè)計(jì)的HEART 評(píng)分被認(rèn)為是對(duì)急診室非ST 段抬高的胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的最好評(píng)分系統(tǒng)，由胸痛現(xiàn)病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、cTnI 共5 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，除心電圖、cTnI 檢測(cè)稍復(fù)雜外，其他指標(biāo)通過(guò)詢問(wèn)病史即可獲得，操作簡(jiǎn)單、快速，分層準(zhǔn)確性高，急診科醫(yī)生容易掌握使用［12-13］。BACHUS等［7］對(duì)2 440 例急性胸痛患者的HEART、TIMI、GRACE 評(píng)分進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，結(jié)果顯示HEART 評(píng)分受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）為0.83，顯著高于TIMI 評(píng)分（0.75）和GRACE 評(píng)分（0.70，P＜0.000 1），表明HEART 評(píng)分對(duì)急性胸痛患者危險(xiǎn)性分層評(píng)估和預(yù)測(cè)MACE 準(zhǔn)確性優(yōu)于TIMI 評(píng)分和GRACE 評(píng)分。

黃振華等［14］對(duì)209 例急診科急性胸痛患者進(jìn)行HEART評(píng)分和危險(xiǎn)分層，隨訪30 d，低危組30 d內(nèi)MACE發(fā)生率為0、中危組為2.5%、高危組為27.0%，與BACHUS 等［15］報(bào)道低危組患者30 d MACE 的發(fā)生率為0～2.5%；中危組患者為12.0～16.6%；高危組患者為50.0%～65.0%的結(jié)果相差較大，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究通過(guò)前瞻性研究方法，采用HEART 評(píng)分，對(duì)1550 例急性非ST 段抬高的胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低危組775例（50.0%）、中危組465 例（30.0%）、高危組310 例（20.0%），按危險(xiǎn)度分組處理，并追蹤隨訪30 d 期間MACE 發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低危組MACE 發(fā)生率為0.65%，中危組為13.33%，高危組為55.16%，3 組之間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與BACHUS 等［15］報(bào)道基本一致。陳志華等［16］采用HEART 評(píng)分對(duì)775 例非ST段抬高的急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并隨訪30 d 內(nèi)ACS 發(fā)病情況，結(jié)果顯示低危組為1.53%、中危組11.57%、高危組為71.19%。王旭等［17］應(yīng)用HEART 評(píng)分對(duì)1 200 例急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，平均隨訪6.1 個(gè)月，結(jié)果顯示低危組MACE為1.4%、中危組為22.2%、高危組為60.7%，均與本研究結(jié)果相近。本研究對(duì)急性胸痛患者30 d 內(nèi)MACE 預(yù)測(cè)因子的多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，HEART 評(píng)分是總MACE 發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，HEART 評(píng)分越高，胸痛患者發(fā)生MACE 的發(fā)生率越高。因此，本研究結(jié)果驗(yàn)證了HEART 評(píng)分對(duì)我國(guó)急診胸痛患者危險(xiǎn)性分層、預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生率的可靠性，對(duì)急診科醫(yī)生有指導(dǎo)臨床決策的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于HEART 評(píng)分0～3 分低?；颊?，可以早期離院回家觀察，減少不必要的檢查和治療；對(duì)中、高危患者應(yīng)該收入住院，繼續(xù)檢查，以決定下一步診療策略，必要時(shí)需要接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。

急性胸痛患者現(xiàn)病史和既往史在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有重要的價(jià)值［18］，尤其是cTnI 正常且心電圖ST 段無(wú)明顯偏移的急性胸痛患者。馬春朋等［19］建立的急性胸痛缺血風(fēng)險(xiǎn)SHEAR 評(píng)分模型中，除外血清高敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity troponin I，hs-cTnI），納入5 個(gè)預(yù)測(cè)因子為性別、胸痛現(xiàn)病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素，其中胸痛病史計(jì)分權(quán)重最高，對(duì)hs-cTnI 正常且心電圖ST 段無(wú)明顯偏移的急性胸痛患者進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)3 個(gè)月期間低危、中危和高危患者的MACE 發(fā)生率分別為1.0%、16.0%和48.3%，如果不重視詢問(wèn)病史，這類患者很可能會(huì)評(píng)估為低危險(xiǎn)性離開(kāi)醫(yī)院而漏診。本研究結(jié)果顯示，隨著HEART 評(píng)分增加，合并存在的危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病病史的患者比例升高，3 組之間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），研究中也發(fā)現(xiàn)非ST 段抬高且cTnI 正常的胸痛患者中存在中、高?；颊?。因此，急診醫(yī)生評(píng)估急性胸痛患者心肌缺血的危險(xiǎn)性時(shí)，除了心電圖和cTnI 外，應(yīng)當(dāng)注意詢問(wèn)胸痛患者現(xiàn)病史和既往史，從病史中可以發(fā)現(xiàn)中高?；颊?，減少ACS漏診。

本研究存在一定局限性。首先為單中心研究，可能存在研究對(duì)象的偏倚。其次，本研究采用cTnI 作為評(píng)分指標(biāo)，而沒(méi)有采用敏感性更好的hscTnI，只采用患者首次就診的心電圖和cTnI 結(jié)果，沒(méi)有考慮兩個(gè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)分的影響，可能導(dǎo)致HEART 評(píng)分效能降低。有研究［20-21］表明采用hs-cTnI 和觀察2～3 h 后再次hs-cTnI 結(jié)果作為評(píng)分指標(biāo)能夠提高HEART 評(píng)分對(duì)中高危急性胸痛患者30 d 發(fā)生ACS 預(yù)測(cè)敏感性和特異性。本研究775 例低危組患者中，也發(fā)現(xiàn)2 例患者在留觀2 h后復(fù)查cTnI 升高。因此，未來(lái)繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究，驗(yàn)證hs-cTnI 及其動(dòng)態(tài)變化對(duì)HEART 評(píng)分效能的影響。