蔣 敢,王 軍,王會東

1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科(西安 710054)；2.西安市第一醫(yī)院(西安 710002)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,手術(shù)切除病灶是目前臨床治療乳腺癌的首選方法。根治性切除后多數(shù)患者的生存時間得以延長[1]。由于乳腺癌切除術(shù)的手術(shù)切口長，術(shù)后需要采用敷料加壓包扎，手術(shù)切口部位疼痛劇烈，不僅給患者造成了巨大的痛苦，還會影響睡眠、活動，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此在乳腺癌術(shù)后應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。由于乳房主要由第2肋間神經(jīng)至第4肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支支配，因此采用肋間神經(jīng)阻滯可達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果[3]。肋間神經(jīng)阻滯操作簡便，對呼吸循環(huán)的影響小，比較適合于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對于麻醉藥物的選擇尚無統(tǒng)一的規(guī)定，羅哌卡因是一種高效酰胺類局部麻醉藥物，在神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用較多[4]。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]。本研究探討了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月我院實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)治療的110例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各55例。試驗(yàn)組：年齡29～48歲，平均(35.2±6.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.4±1.6) kg/m2，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級，Ⅰ級29例、Ⅱ級26例；手術(shù)時間(120.8±18.5) min；術(shù)中失血量(105.6±20.1) ml。對照組：年齡27～47歲，平均(36.5±7.0)歲，BMI(21.2±1.8) kg/m2，ASA分級,Ⅰ級32例、Ⅱ級23例；手術(shù)時間(123.1±20.0) min；術(shù)中失血量(109.2±25.3) ml。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌的診斷以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)；均在我院由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施乳腺癌根治術(shù)；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)、患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位的惡性腫瘤；放化療病史；肝腎功能疾病；既往具有成癮性藥物使用史；對應(yīng)用藥物具有過敏反應(yīng)。

2 研究方法 在乳腺癌手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉，于腋中線第2～6肋間隙給藥，取肋骨下緣進(jìn)針，每個肋間隙注藥5 ml。試驗(yàn)組采用舒芬太尼+羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,麻醉用藥為舒芬太尼0.1 μg/kg聯(lián)合0.375%羅哌卡因20 ml。對照組采用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，麻醉用藥為0.375%羅哌卡因20 ml。

3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)后疼痛程度(VAS評分)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、血清兒茶酚胺(CA)、皮質(zhì)醇(CORT)、β-內(nèi)酚酞、腎上腺素(E)、外周血T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)亞群。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 見表1。術(shù)后1 h，試驗(yàn)組和對照組的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8、12 h，試驗(yàn)組的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 見表2。術(shù)后1、12 h，試驗(yàn)組和對照組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8 h，試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著的高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 見表3。術(shù)后1 h，試驗(yàn)組和對照組的血清CA、CORT、β-內(nèi)酚酞、E差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8 h，試驗(yàn)組的血清CA、CORT、β-內(nèi)酚酞、E顯著的低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

4 兩組術(shù)后免疫指標(biāo)比較 見表4。術(shù)后1 h，試驗(yàn)組和對照組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，試驗(yàn)組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 試驗(yàn)組和對照組術(shù)后免疫指標(biāo)比較

討 論

羅哌卡因是一種高效酰胺類局部麻醉藥物，對感覺神經(jīng)阻滯優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)，在硬膜外麻醉和區(qū)域阻滯中應(yīng)用較多。羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時間長、安全性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低，但其單獨(dú)應(yīng)用時起效較慢[6]。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可直接作用于外周μ受體，也可被阿片結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角神經(jīng)元而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]。本研究中兩組患者在術(shù)后1 h時的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4、8、12 h，采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者的VAS評分顯著的低于單用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者。這一結(jié)果提示，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單用羅哌卡因具有更好的鎮(zhèn)痛效果。這可能是由于舒芬太尼起效迅速，可在術(shù)后更早的發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1 h時的術(shù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4、8 h，采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著的高于單用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者。提示：舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單用羅哌卡因具有更好的鎮(zhèn)靜效果。

手術(shù)創(chuàng)傷刺激傳入大腦后可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)異常興奮，引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[8]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體非特異性防御反應(yīng)，術(shù)后長時間處于過度的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下可引起血流動力學(xué)改變、應(yīng)激激素異常分泌，損傷各重要器官的生理功能，并引起不良情緒，影響睡眠質(zhì)量，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程[9]。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮時會分泌大量的CA，參與維持和調(diào)節(jié)心血管功能，并影響機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)變化，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[10]。E和CORT是由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，主要受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)，均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[11]。β-內(nèi)啡肽是由垂體分泌的一類內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，在劇烈疼痛時大量分泌，是臨床常用的疼痛指標(biāo)[12-13]。本研究中兩組患者術(shù)后1 h時的血清CA、CORT、β-內(nèi)啡肽、E差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者術(shù)后24 h時的血清CA、CORT、β-內(nèi)啡肽、E顯著的低于單用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者。該結(jié)果提示，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單用羅哌卡因可更好的抑制手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，對患者的康復(fù)有益。這可能與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者術(shù)后24 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著的高于單用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者。這一結(jié)果提示，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單用羅哌卡因可更好的保護(hù)患者的免疫功能，避免因過度應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單用羅哌卡因具有更好的效果、減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后應(yīng)激的反應(yīng)及對免疫功能的損傷。