宋 佳 ,孫 磊△, 劉 煥，曹團(tuán)平，劉 丹

1.西安市第五醫(yī)院超聲科(西安 710082)；2.西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(西安 710082)； 3.西安市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710082)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種高致殘率的慢性全身性自身免疫性疾病，當(dāng)發(fā)生RA時(shí)滑膜會(huì)變厚、軟骨及其下面的骨質(zhì)開始出現(xiàn)破壞,進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能障礙。膝關(guān)節(jié)作為人體重要的承重關(guān)節(jié)，是RA最常累及的大關(guān)節(jié),超聲主要表現(xiàn)為髕上囊滑膜炎、滑膜血流增多及髕上囊積液，而且病情易反復(fù)，即使臨床癥狀有所緩和，其亞臨床的RA炎癥可能持續(xù)存在[1]。本研究旨在探討早期與非早期RA患者膝關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn)與DAS28 評(píng)分、血清學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇 2016年 8月至2018年 8月于我院診治的RA患者60例，RA確診及分組依據(jù)為2010 ACR/EULAR 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將病程小于2年的定義為早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎組(ERA組)，病程大于等于2年為非早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組(NERA組)，其中ERA組24例，NERA組36例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并或可疑關(guān)節(jié)退行性病變、糖尿病、血友病、白血病及銀屑病等其他可引起關(guān)節(jié)病變的自身免疫性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。本研究方案通過西安市第五醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

2 研究方法 應(yīng)用Logiq E9型(美國GE公司)彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率6～15 MHz，選擇肌肉骨骼條件，對(duì)雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，觀察肌腱、骨面情況，記錄髕上囊積液、滑膜厚度(記錄縱切面髕上囊面滑膜最厚值) 及滑膜能量多普勒血流情況，滑膜能量多普勒血流按照 Szkudlarek 標(biāo)準(zhǔn)[3-4]進(jìn)行評(píng)分。

3 觀察項(xiàng)目 記錄患者的一般資料及臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、病程、膝關(guān)節(jié)有無陽性體征，記錄疾病活動(dòng)性評(píng)分(Disease activity score，DAS)，DAS28參照PREVOO方法計(jì)算，即DSA28<2.6病情緩解、DSA28>3.2疾病活動(dòng)、DSA28>5.1疾病高度活動(dòng)[5]。血清學(xué)指標(biāo)包括：類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血細(xì)胞沉降率(ESR)，其中RF>20 IU/ml、CCP抗體>5 U/ml為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽性結(jié)果。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組比較，NERA組的膝關(guān)節(jié)體征陽性率及DAS28的評(píng)分均高于ERA組(均P<0.05)；兩組的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與ERA組比較，NERA組的CRP及ESR水平明顯增高(P<0.05)，RF陽性率也高于ERA組，兩組間抗CCP抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

3 兩組患者膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較 ERA組與NERA組患者膝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度的髕上囊滑膜增厚及髕上囊積液，超聲中滑膜炎主要表現(xiàn)為滑囊內(nèi)不正常的低回聲或回聲不均的組織，向囊腔內(nèi)指狀突起，不可移動(dòng)、難被壓縮，其內(nèi)可顯示多普勒血流信號(hào)；髕上囊積液表現(xiàn)為髕上囊無回聲區(qū)厚度大于3 mm，無回聲區(qū)可移動(dòng)可壓縮，其內(nèi)無多普勒血流信號(hào)。兩組間髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度經(jīng)t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且NERA組中髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度均大于ERA組。骨侵蝕ERA組有3例，NERA組有24例，大多位于股骨外側(cè)髁，骨侵蝕超聲表現(xiàn)為骨皮質(zhì)回聲中斷，向內(nèi)凹陷，并伴有多普勒血流信號(hào)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)骨侵蝕發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股四頭肌腱附著點(diǎn)炎ERA組有6例，NERA組有12例，超聲表現(xiàn)為肌腱的骨附著點(diǎn)處增厚，回聲不均，骨皮質(zhì)回聲亦不規(guī)則，周圍有豐富的多普勒血流信號(hào)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組髕上囊滑膜血流信號(hào)評(píng)分，采用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)結(jié)果兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血清學(xué)結(jié)果比較

表3 兩組膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較

表4 兩組髕上囊滑膜血流信號(hào)評(píng)分比較

4 超聲表現(xiàn)與DAS28、血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 ERA組中滑膜厚度、髕上囊積液以及滑膜中血流評(píng)分與DAS28、血清中CRP及ESR相關(guān)性不顯著；而NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評(píng)分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關(guān)性，髕上囊積液與DAS28、血清中CRP及ESR相關(guān)性不顯著,見表5、6。

表5 ERA組超聲異常改變與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析

表6 NERA組超聲異常改變與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析

討 論

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是人體負(fù)重關(guān)節(jié)中最常見的、以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。目前臨床上主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估患者RA的病情。而高頻超聲對(duì)RA侵犯關(guān)節(jié)的特征性病變(滑膜炎)情況可進(jìn)行定量及半定量評(píng)估[6-7]，所以超聲對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)RA病情的評(píng)估會(huì)具有重要的臨床意義。

為了更全面的觀察RA膝關(guān)節(jié)病變的超聲特點(diǎn)，本研究參考ACR/EULAR2010標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病程是否小于2年分為早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎組(ERA組)和非早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎組(NERA組)。一般資料的比較中兩組的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.89,0.18)；而NERA組的膝關(guān)節(jié)體征陽性率及DAS28的評(píng)分均高于ERA組(P分別為0.001,0.001)，NERA組中CRP及ESR均較ERA組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見病程越長，患者的膝關(guān)節(jié)不適發(fā)生率及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性越高，體現(xiàn)了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性加重的自身免疫性疾病，與葉晶晶等[8]的研究結(jié)果一致。因?yàn)镃RP是一種急性時(shí)相蛋白而ESR反映的是纖維蛋白原及免疫球蛋白的聚積情況，在炎性反應(yīng)時(shí)均會(huì)迅速升高[9]，而膝關(guān)節(jié)RA的局部長期慢性炎癥是導(dǎo)致積液和損傷的主要原因，所以它們?cè)谝欢ǔ潭壬峡梢苑从诚リP(guān)節(jié)RA病情活動(dòng)情況[10]。

高頻超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)RA病變具有很好的診斷價(jià)值，可以清晰顯示滑膜炎的厚度,滑膜微血管增生情況(血管翳形成)以及髕上囊積液[11]。本研究Pearson相關(guān)分析中NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評(píng)分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關(guān)性，而CRP及ESR的水平越高，RA的活動(dòng)性也越高，說明在NERA組中高頻彩色多普勒超聲可以反映RA的活動(dòng)性。有研究亦表明RA膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)與RA活動(dòng)緊密相關(guān)[12-13]。Nguyen等[14]研究結(jié)果顯示，當(dāng)RA患者處于明顯緩解期，即CRP及ESR的水平恢復(fù)正常時(shí)，仍可有殘留的滑膜炎和關(guān)節(jié)進(jìn)行性損傷的證據(jù)。因此，部分達(dá)到臨床緩解的患者停藥后可通過檢測關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流來判斷病情,對(duì)于用藥方案的調(diào)整,阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展都有重要的臨床價(jià)值。同時(shí)也有些研究者[15-16]建議將高頻超聲陰性(無滑膜增厚且無關(guān)節(jié)腔積液，血流信號(hào)陰性)作為RA超聲影像緩解標(biāo)準(zhǔn)，可見高頻彩色多普勒超聲對(duì)指導(dǎo)RA患者的臨床治療也有重要的臨床意義。

ERA組中血清CRP、ESR水平較高，而滑膜輕度增厚(3.0±0.6)mm，骨侵蝕的發(fā)生率也明顯低于NERA組(12.5%與66.7%)，且滑膜厚度、髕上囊積液及滑膜血流評(píng)分與DAS28、血清中CRP及ESR相關(guān)性不顯著，筆者推斷原因可能在于ERA組入選的患者病程短，癥狀輕微，樣本量較少有關(guān)，但ERA組髕上囊積液較明顯(4.9±0.7)mm，所以對(duì)于早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)超聲最早出現(xiàn)的可能是髕上囊積液，但隨著病情發(fā)展，滑膜增厚的表現(xiàn)也會(huì)逐漸明顯，繼而出現(xiàn)股四頭肌腱附著點(diǎn)炎、骨侵蝕等改變，所以我們對(duì)于臨床可疑的早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)積極利用高頻超聲進(jìn)行篩查。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)高頻超聲能客觀反映RA膝關(guān)節(jié)病變情況，與 RA 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)有一定的相關(guān)性，對(duì)于RA病情的早期診斷、活動(dòng)性的監(jiān)測都具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。