■ 劉 笑 訾春艷 谷佳偉 麻若蒙 唐昌敏 方鵬騫②

近年來，醫(yī)療費用增長速度過快，超過了醫(yī)保基金增長速度，為維持醫(yī)?；鹗罩胶?， 各地陸續(xù)實施醫(yī)?？刭M政策來抑制其過度增長[1]。作者對不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M用即構成比例分析比較，找出住院醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中費用是否存在不合理的情況，進而提出有針對性的控制措施，為合理控制醫(yī)療費用提出參考依據。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

本數據來源于四川省三級綜合醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)。抽取2014-2017年3月份和9月份不同類型醫(yī)?；颊呦嚓P住院費用信息及個人病例信息24 357例，剔除不符合要求和相關信息缺失者6 754例，納入此次研究共計17 603例。其中，職工醫(yī)?；颊? 491例，居民醫(yī)?；颊? 144例，新農合患者9 956例，自費患者4 012例。

1.2 資料信息

資料收集信息包括：患者人口學特征（性別、年齡），患者住院信息（住院天數、住院相關費用以及醫(yī)保類別）。同時，本文將住院總費用分為7項，包括治療處置費、藥品費、床位費、檢查化驗費、手術費、護理費及其他費用。

1.3 方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對研究數據進行相關分析。應用描述性統(tǒng)計方法對不同醫(yī)?；颊叩娜丝趯W特征、住院天數、住院費用及其構成和不同醫(yī)保類型住院費用變化趨勢進行描述；運用方差分析比較不同醫(yī)保患者住院費用及其各部分費用均值的差異性；運用多重線性回歸方法分析住院費用的影響因素，并構建相應的回歸方程。

2 結果與分析

2.1 數據情況

2.1.1 醫(yī)保構成。本次研究的17 603例住院病例中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊摺⑿罗r合患者以及自費患者所占比例分別為：14.15%、6.50%、56.56%、22.79%。

2.1.2 性別構成。不同醫(yī)保類型患者在性別、年齡結構上均有差異。在性別結構上，職工醫(yī)保男性多于女性，居民醫(yī)保和自費患者女性多于男性，新農合患者男女比例適宜。詳見表1。2.1.3 年齡構成。在年齡結構上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咧?5歲以上人口最多，城鎮(zhèn)居民和新農合患者中41-65歲人口居多，而自費患者中0-41歲人口最多。詳見表1。

2.2 住院費用比較

2.2.1 人均費用比較。不同醫(yī)保類型患者在住院天數、住院總費用、治療處置費、藥品費、床位費、檢查化驗費、護理費、手術費上均有差異。住院天數上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者平均住院天數最長，為14.43天；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，為11.85天；自費患者平均住院天數最少，為10.27天。在住院總費用上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院總費用最多，為7 801.75元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，為6 422.78元；自費患者住院費用最少，為6 114.18元。詳見表2。

2.2.2 住院費用結構比較。從住院費用結構來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院費用中藥品費所占比例最高，其次是檢查化驗費、其他費用；城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用中藥品費最高，其次是其他費用、檢查化驗費；新農合醫(yī)?；颊咦≡嘿M用中其他費用所占比例最高，其次是檢查化驗費、藥品費；自費患者住院費用中其他費用所占比例最高，其次是藥品費和檢查化驗費。詳見表3。

2.3 不同醫(yī)保類型患者住院費用變化分析

就分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M用變化而言，2014-2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用逐年遞增，2014-2015年增長幅度大于2015-2017年；其藥占比、床位費隨時間的增長而下降，而其他費用占比隨時間的增長而上升。就分析城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用變化而言，人均住院費用總體呈增長趨勢，雖然2016年較2015年下降，但降幅小，而2016年到2017年急劇增長；藥占比、其他費用占比和治療處置費占比均隨時間增長而增加。就分析新農合患者住院費用變化而言，2014-2017年新農合患者人均住院費用總體呈上升趨勢，但2015年較2014年下降但降幅不大；其藥占比、檢查化驗費和其他費用隨時間的增長而下降，而其他費用占比隨時間的增長而上升。就分析自費患者住院費用變化而言，人均住院費用總體來說平穩(wěn)運行；藥占比、手術費占比和治療處置費占比均隨時間增長而下降，其他費用占比隨時間增加而增加。詳見表4。

2.4 住院費用影響因素分析

在研究住院費用因素時，將住院總費用設置為因變量，將性別、年齡、住院天數以及醫(yī)保類型單因素分析有意義的變量設置為自變量。由于醫(yī)保類型變量為無序多分類變量，故進行啞變量處理。各變量賦值情況詳見表5。

表1 患者人口學基本特征

表2 不同醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?、住院相關費用均值比較（天、元）

表3 不同醫(yī)保患者住院費用結構比較（%）

該回歸模型P=0.000，P＜0.05，總體顯著，可認為該回歸模型有意義。其相關系數R2=0.505。據住院費用影響因素回歸結果顯示，性別、年齡、住院天數、醫(yī)保類型對住院費用均有顯著影響，但醫(yī)保類型對住院費用影響上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和自費患者無顯著差異。據標準化回歸系數比較，住院天數對醫(yī)療費用的影響最大，住院天數每增加1天住院費用上升518.027元。女性住院費用要低于男性。隨著年齡的增長住院費用增加。住院費用影響因素的回歸模型：Y=-77.22X1+30.252X2+518.027X3-768.617X42-406.19X43-237.072。詳見表6。

3 討論

3.1 醫(yī)保在總體控費方面效果差，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保尤為突出

研究結果表明，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合患者總體人均住院費不但不低于自費患者住院費用，反而均高于自費患者住院費用，這說明3種醫(yī)保并未能合理控制住院費用。同時，2014-2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用以較高比例高于其他兩種醫(yī)保類型及自費患者住院費用，且呈上升趨勢，這反映出城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？刭M效果較差。因經濟發(fā)展、收入提高，人們對更高層次醫(yī)療服務的需求增加。在這種情況下，其可能誘導了醫(yī)療費用的提高，但并不意味著醫(yī)療費用的上漲都是由需求誘導[2]。

3.2 不同醫(yī)保類型患者住院費用中藥占比雖下降，但所占比例仍大

不同醫(yī)保類型患者住院費用中藥占比均逐年下降，但藥品費用所占比例依然較大。尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這說明兩種醫(yī)保患者在住院期間可能接受了過度的藥品治療。而新農合患者住院費用中藥占比相對較小，這說明新農合在控制藥品費用上做得相對較好。

表4 2014-2017年不同醫(yī)保類型患者住院費用及構成比比較

表5 變量賦值情況表

表6 住院費用影響因素回歸結果

3.3 醫(yī)保類型患者住院時可能接受了諸多不合理的檢查

3種醫(yī)保類型及自費患者住院費用中檢查化驗費占比居高，居城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用構成比第二位，新農合和自費患者住院費用構成比第三位。這說明我國醫(yī)療領域存在檢查化驗不合理的現象。而且每年3種不同類型醫(yī)?；颊邫z查化驗費占比均高于自費患者，這說明3種不同類型醫(yī)保相比自費患者住院時可能接受了諸多不合理的檢查化驗。

3.4 不同醫(yī)保類型患者住院費用中其他費用占比上升迅速且占比大

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合以及自費患者住院費用中其他費用占比2016年和2017年較2014年和2015年增長迅速（6倍以上），且越居2016年和2017年住院費用構成比第一位。這可能由于經濟發(fā)展，人民生活水平提高，對物質要求逐步提升，導致其他類型費用增長迅速。

3.5 住院費用影響因素包括患者、醫(yī)療機構和醫(yī)保3方面

住院費用影響因素回歸模型顯示，住院費用與患者的性別、年齡、參保類型以及住院天數相關。同時，住院天數對醫(yī)療費用的影響最大。因此可通過控制住院天數來達到控制住院費用增長的目的。并且隨著年齡的增加，住院費用呈上升趨勢，因此老年患者疾病負擔較重。

4 建議

4.1 合理控制不同醫(yī)保類型患者住院費用，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

我國醫(yī)?？刭M效果較差，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院總費用以較高比例高于其他醫(yī)保類型患者及自費患者，而且呈逐年增高趨勢。限制醫(yī)療費用過速增長是醫(yī)療保險制度改革的主流[3]。在3種不同醫(yī)保類型患者住院費用類別構成中，可控費用中藥占比和檢查化驗費占比居前兩位，因此控制住院費用要從控制藥品費和檢查化驗費入手。

（1）控制藥品費用，繼續(xù)降低藥占比。我國不同類型醫(yī)保藥占比均有所下降，同時除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外藥占比均已低于國家規(guī)定的“藥占比低于30% 的標準”。這說明近年來我國醫(yī)改初見成效，應當保繼續(xù)持[4]。但不同類型醫(yī)保住院費用中藥占比仍高，可能與醫(yī)務人員不合理用藥和藥價虛高有關。這說明雖然我國現階段實行藥品加成政策，但事實上并沒有完全切斷醫(yī)生和藥品之間的聯系。這就需要相關部門加強對醫(yī)務人員用藥規(guī)范性的監(jiān)督、對藥品費用的監(jiān)控，控制醫(yī)保患者住院費用的不合理增長[5]。

（2）控制檢查化驗費占比。檢查化驗費升高原因有很多，有檢查化驗費納入醫(yī)保報銷范圍后導致患者要求多做檢查化驗的患者方面因素；有醫(yī)保部門未能有效介入導致監(jiān)管力度不夠的醫(yī)保方面因素；有檢查自身除增加費用外存在有利于診斷和治療的正面作用使得醫(yī)師和醫(yī)院增加檢查化驗的醫(yī)方因素等[6]。因此，控制檢查化驗費要從多方面入手，醫(yī)生和醫(yī)院要不斷提高自身醫(yī)療水平，減少不必要的檢查化驗；醫(yī)保相關部門要加強監(jiān)管，嚴厲打擊不合理的檢查化驗，合理控制檢查化驗費。

4.2 合理降低醫(yī)?；颊叩钠骄≡喝?/h3>

在住院費用的諸多影響因素中，患者住院天數是可控因素?；颊叨嘧?天，住院費用平均增加518.027元。因此，在保證醫(yī)療質量的前提下，縮短醫(yī)保患者平均住院日，不僅有利于降低醫(yī)療費用，還能提高醫(yī)院工作效率、減輕患者及其家庭負擔[7]。當然，這需要醫(yī)院不僅加強管理以促進部門間高效協調運轉，還需要在較短時間為醫(yī)?；颊咛峁┑刃Щ蚋鼉?yōu)質醫(yī)療服務以保證醫(yī)療質量及患者就醫(yī)滿意度[4]。有諸多研究表明，日間手術具有保證醫(yī)療質量的前提下明顯縮短平均住院日、降低患者醫(yī)療費用、提升患者滿意度的作用[8-10]。

4.3 加強人群健康管理，可根據不同醫(yī)保類型有所側重

在住院費用的影響因素中，患者年齡是重要的影響因素，隨著年齡的升高住院費用增加。因此我國必須全面加強人群健康管理，防止隨年齡增長而帶來的住院費用上升趨勢。同時，由于不同醫(yī)保類型的年齡結構有所差別，在進行人群健康管理時可有所側重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保66歲及以上患者最多，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應重點加強老年人健康管理，側重給予老年人更多醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合醫(yī)保中41 65歲患者最多，因此可側重加強兩個醫(yī)保中41 65歲居民的健康管理。而自費患者中0 40歲的患者居多，因此對于自費患者就應從小抓起，全面提高自費居民健康水平?？偠灾?，政府應全面加強我國居民的健康管理，全面提高居民健康水平和生活質量。