■ 春 蘭 劉智勇

原《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中對醫(yī)聯(lián)體的定義為：由不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織。目前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體主要實(shí)踐模式：（1）以資產(chǎn)為紐帶的緊密型聯(lián)合體，（2）由核心醫(yī)院托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，（3）以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體[1]。松散型醫(yī)聯(lián)體如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，緊密型醫(yī)聯(lián)體如大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)，半緊密型醫(yī)聯(lián)體如上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)[2]。2017年出臺的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中明確指出：“醫(yī)聯(lián)體要以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各個組織之間要利益共同、責(zé)任共同、發(fā)展共同，形成一個責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式”。國務(wù)院辦公廳于2017年印發(fā)“關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見”中提出，各地應(yīng)該因地制宜地加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體改革是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容，是被政策制定者共識為分級診療制度建設(shè)的重要突破口，因此成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。但在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的過程中有很多環(huán)節(jié)及相關(guān)政策有待進(jìn)一步完善，這些都是學(xué)者重點(diǎn)研究問題。作者試圖通過共詞分析方法，借助社會網(wǎng)絡(luò)分析方法，對國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的研究主題進(jìn)行梳理和分析，以期為我國醫(yī)聯(lián)體的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文所選用的數(shù)據(jù)來源于CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)療聯(lián)合體”為主題檢索字段，使用高級檢索方法檢索“醫(yī)聯(lián)體‘或含’醫(yī)療聯(lián)合體”，時間不限，并且去除非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。結(jié)果，CNKI數(shù)據(jù)庫一共檢索出2922篇文獻(xiàn)，萬方數(shù)據(jù)庫一共檢索出2065篇文獻(xiàn)。利用NoteExpress對文獻(xiàn)進(jìn)行去重，并且根據(jù)標(biāo)題及摘要去除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，一共得到3488篇相關(guān)文獻(xiàn)。利用SATI軟件抽取關(guān)鍵詞并進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體研究的3488篇文獻(xiàn)共含6469個關(guān)鍵詞。在頻次統(tǒng)計(jì)過程中，為了最大限度消除人為定性因素的影響，體現(xiàn)和反映作者群體對特定關(guān)鍵詞的共識度，對于關(guān)鍵詞并沒有進(jìn)行刪減或?qū)νx相似詞的詞頻進(jìn)行合并等操作[3]。本文提取頻次在29以上的高頻詞，共提取出64個高頻詞，并且對每個高頻詞進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)（表1）。這64個高頻關(guān)鍵詞基本代表了目前學(xué)者對醫(yī)聯(lián)體研究的主流思想以及研究趨勢。

1.2 研究方法

本文運(yùn)用文獻(xiàn)題錄信息統(tǒng)計(jì)分析工具（statistical analysis toolkit for informetrics，SATI），在對檢索到的3 488篇文獻(xiàn)題錄信息處理后，利用軟件提供的一般計(jì)量分析方法、共詞分析等數(shù)據(jù)分析方法，對高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行字段抽取、頻次統(tǒng)計(jì)后獲得64×64的共詞矩陣（表2）。最后將已得出的高頻詞共詞矩陣導(dǎo)入到UCINET中進(jìn)行社會網(wǎng)絡(luò)分析，通過節(jié)點(diǎn)中心度等定量數(shù)據(jù)更直觀地探尋近年來學(xué)者對醫(yī)聯(lián)體的研究趨勢。

2 社會網(wǎng)絡(luò)分析

“社會網(wǎng)絡(luò)”指的是社會行動者及其間關(guān)系的集合。一個社會網(wǎng)絡(luò)是由多個節(jié)點(diǎn)和各節(jié)點(diǎn)之間的連線組成的[4]。社會網(wǎng)絡(luò)分析目前已經(jīng)成為一種較為成熟的研究社會問題及過程的方法，通過其可視化結(jié)果可以揭示所研究內(nèi)容的研究主題的結(jié)構(gòu)變化[5]。從社會網(wǎng)絡(luò)視角來看，關(guān)鍵詞可被認(rèn)定為關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)，其共現(xiàn)現(xiàn)象是由節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間存在直接聯(lián)系來體現(xiàn)。在關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)中，由于關(guān)鍵詞之間不一定存在共現(xiàn)關(guān)系，而且關(guān)鍵詞共現(xiàn)會產(chǎn)生不同的頻次，每個節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中都處于不同的地位，如核心地位、邊緣地位等，與之對應(yīng)的，不同的節(jié)點(diǎn)也承擔(dān)著不同的角色[6]。將已構(gòu)建的高頻關(guān)鍵詞共詞矩陣（表2）導(dǎo)入UCINET中，進(jìn)行社會網(wǎng)絡(luò)分析，得到相應(yīng)的關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜，如圖1所示。

圖1中，共有64個節(jié)點(diǎn)，其中 “雙向轉(zhuǎn)診”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)改”“分級診療”“醫(yī)療資源”等節(jié)點(diǎn)位于圖形的核心位置，并且整個網(wǎng)絡(luò)中心位置節(jié)點(diǎn)與周圍節(jié)點(diǎn)之間存在著較為密集的連線，表明這些核心關(guān)鍵詞是目前醫(yī)聯(lián)體的主要研究對象。從節(jié)點(diǎn)之間連線的密集程度不難看出，對醫(yī)聯(lián)體的研究重點(diǎn)逐漸從分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等體系的研究和對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究轉(zhuǎn)向?qū)鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制、醫(yī)務(wù)人員、患者及政府的研究。

2.1 點(diǎn)度中心性分析

通過中心度檢測可以測量出整體中的重要節(jié)點(diǎn)，比較每個節(jié)點(diǎn)的中心度，數(shù)值越大則其在網(wǎng)絡(luò)中具有較高的影響力或起到連接其他節(jié)點(diǎn)的樞紐作用。社會網(wǎng)絡(luò)分析法常用點(diǎn)度中心度指標(biāo)衡量各個節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的地位[7]。從表3可以看出，“分級診療”的中心度為最大，為831，與其他節(jié)點(diǎn)的中心度差距較大，并且遠(yuǎn)高于該網(wǎng)絡(luò)的平均節(jié)點(diǎn)中心度155.219，所以分級診療這個節(jié)點(diǎn)處于整個網(wǎng)絡(luò)的核心地位。

分級診療是指患者按照疾病的輕重緩急程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療[8]，形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。分級診療的內(nèi)涵總結(jié)起來就是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢病分治和上下聯(lián)動，這樣對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效利用有著重大的意義[9]。分級診療制度也是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，對于調(diào)整和優(yōu)化衛(wèi)生資源布局，提高醫(yī)療資源配置和使用效率，緩解“看病難、看病貴”問題和改善醫(yī)療服務(wù)具有重要意義。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)分級診療制度的重大舉措?！兑庖姟诽岢鋈嫱七M(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通，帶動提升基層服務(wù)能力，推動落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將最終聚焦于分級診療制度。可以看出，醫(yī)聯(lián)體是構(gòu)建分級診療體系的一種有效方法，全面建設(shè)上下聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體就可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建良好的分級診療模式。

表1 醫(yī)聯(lián)體相關(guān)高頻關(guān)鍵詞詞頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 醫(yī)聯(lián)體相關(guān)高頻關(guān)鍵詞共詞矩陣（部分）

圖1 醫(yī)聯(lián)體相關(guān)高頻關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.2 中介中心性測度分析

中介中心性是為了衡量一個人是否占據(jù)在其他兩人聯(lián)絡(luò)的中介位置。在本文中通過網(wǎng)絡(luò)的中介性測定分析出重要介質(zhì)節(jié)點(diǎn)，以用來聯(lián)系不同區(qū)域的研究熱點(diǎn)?；赨CINET得出如表4所示的中介中心性數(shù)據(jù)。

整個網(wǎng)絡(luò)的中介性為1.98%，平均中介中心度為12.906，超過平均中介中心度的節(jié)點(diǎn)包括“雙向轉(zhuǎn)診”“分級診療”“公立醫(yī)院”“醫(yī)療資源”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)改”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”等25個關(guān)鍵詞。同點(diǎn)度中心度分析結(jié)果相似，“雙向轉(zhuǎn)診”“分級診療”節(jié)點(diǎn)的中介中心性明顯高于其他節(jié)點(diǎn)的中介中心性，在網(wǎng)絡(luò)中起到重要介質(zhì)的作用。導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)中介性偏低的原因可能是處于網(wǎng)絡(luò)邊緣的節(jié)點(diǎn)之間沒有連接的關(guān)系。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體需要不同部門及各類人員之間有效的合作，包括醫(yī)保部門、政府機(jī)構(gòu)、不同等級的醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)、患者、醫(yī)療決策人員等?，F(xiàn)階段學(xué)者研究的重點(diǎn)主要是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制研究，對患者、臨床診療、政策、醫(yī)療集團(tuán)等關(guān)注度較少，這與中心度分析結(jié)果一致。

表3 點(diǎn)度中心度檢測部分?jǐn)?shù)據(jù)

表4 中介中心性檢測部分?jǐn)?shù)據(jù)

3 結(jié)論

在社會網(wǎng)絡(luò)分析以及網(wǎng)絡(luò)密度分析之后，根據(jù)圖1節(jié)點(diǎn)之間連線的密集程度，醫(yī)聯(lián)體研究在邏輯上可以分為3個熱點(diǎn)研究領(lǐng)域：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療體系研究，其中包括對各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療資源整合的研究；針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及患者的研究；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)政策體系的研究，其中包括對政府主管部門與醫(yī)聯(lián)體之間關(guān)系以及相關(guān)政策研究。從研究趨勢來看，自醫(yī)聯(lián)體概念出現(xiàn)以來，學(xué)者對其進(jìn)行了不斷地探索研究，經(jīng)歷了醫(yī)聯(lián)體的組建、探索、政策框架確立3個階段。通過對收集的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)界目前的研究主要集中于醫(yī)聯(lián)體作為衛(wèi)生服務(wù)整合的組織形式所涉及的健康服務(wù)整合理論[10-13]、概念內(nèi)涵[14-16]、合作形式、協(xié)同機(jī)制[17-19]、方案實(shí)踐總結(jié)[20-21]等方面。然而依舊存在許多問題研究不足的情況，從對高頻關(guān)鍵詞分析可以看出，64個高頻關(guān)鍵詞中沒有績效相關(guān)的關(guān)鍵詞，這表明學(xué)者針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效體系方面研究不足，績效評價體系研究還不處于醫(yī)聯(lián)體研究的核心地位。有學(xué)者指出，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺少合理有效的績效管理體系會導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體很多措施不到位，工作人員積極性不高，建立績效評價體系對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況進(jìn)行有效評估，可以科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體開展工作，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，為管理部門更好地了解醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀和推進(jìn)相關(guān)工作提供依據(jù)[22]。可見構(gòu)建科學(xué)有效的績效評價體系，改善醫(yī)務(wù)人員績效薪酬制度，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)是目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重中之重。在今后的研究中，學(xué)者可以從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效管理、績效影響指標(biāo)、績效評價機(jī)制、薪酬管理等因素入手進(jìn)行研究。