鐘旗，藍(lán)香琳，唐革秀，李維平，潘鵬克，韋仕榮

動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thicknes，cIMT）增加，之后逐漸進(jìn)展形成斑塊。有研究表明cIMT增厚是腦梗死的高危因素[1]。超聲測量cIMT可作為評估動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的非侵入的測量指標(biāo)[2]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程中形成的含巰基的氨基酸，被認(rèn)為是卒中危險因素之一。目前針對急性腦梗死患者血漿Hcy水平與cIMT的關(guān)系研究較少。本研究旨在探討急性腦梗死患者血漿Hcy濃度對cIMT的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性隊列研究，連續(xù)選取2017年1月-2018年12月在廣西河池市人民醫(yī)院住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病14 d內(nèi)入院；③入院7 d內(nèi)完成頸部血管超聲測量cIMT，且住院24 h內(nèi)采集靜脈血完成了Hcy水平測定；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②入院前3周內(nèi)服用過影響Hcy代謝的藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平、葉酸、維生素B6、維生素B12等；③合并腎功能衰竭、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等可能影響Hcy水平的疾?。虎茴i部超聲檢查缺失的患者。

1.2 臨床及實(shí)驗室數(shù)據(jù)采集 記錄入組患者的年齡、性別等人口學(xué)資料；記錄患者入院24 h內(nèi)的血漿Hcy、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、糖化血紅蛋白、hs-CRP、肝腎功能等指標(biāo)；記錄患者吸煙史、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、既往卒中病史等血管危險因素；根據(jù)病歷記錄獲得血壓、身高、體重并計算BMI；入院時NIHSS評分，按照TOAST分型確定腦梗死的亞型。在本研究中將血漿Hcy≥10 μmol/L定義為高Hcy血癥。高血壓合并高Hcy血癥定義為H型高血壓。

1.3 頸動脈超聲評估 所有患者入院后7 d內(nèi)接受頸動脈超聲檢查。使用探頭頻率7～12 Hz的掃描儀（日立ARIETTA70）來掃描雙側(cè)頸動脈。cIMT定義為腔內(nèi)膜交界面至外膜上層之間的距離，以后壁值為標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行縱向掃描以測量3個位置的平均值：頸總動脈分叉、頸總動脈近端1.0 cm和頸內(nèi)動脈分叉遠(yuǎn)端1.0 cm，取左右兩側(cè)cIMT的平均值納入分析[4]。根據(jù)cIMT是否≥1 mm分為cIMT增厚組和無cIMT增厚組。

1.4 數(shù)據(jù)比較 比較cIMT增厚組和無cIMT增厚組患者的人口學(xué)資料、實(shí)驗室檢查結(jié)果、血管危險因素等因素，并對Hcy水平和cIMT的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入226例急性腦梗死患者，平均年齡（67.5±10.7）歲，其中男性63例（28%）。163例（76.1%）患者伴有高Hcy血癥。184例（81.4%）患者合并有高血壓，其中H型高血壓的患者占65.5%（148例），糖尿病患者59例（26.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例（16.4%），心房顫動11例（4.9%），吸煙35例（15.5%），既往卒中病史43例（19.0%）。cIMT增厚組192例（84.5%），男性50例（26.2%），平均年齡（69.1±9.7）歲；無cIMT增厚組34例，男性13例（38.2%），平均年齡（58.2±1.2）歲。

2.2 單因素比較結(jié)果 cIMT增厚組血漿Hcy、hs-CRP水平高于無cIMT增厚組，年齡、脈壓差大于無cIMT增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 回歸分析結(jié)果 以cIMT為因變量，Hcy為自變量進(jìn)行回歸分析，在未調(diào)整任何變量的回歸模型中，β值為0.047（95%CI0.015～0.079，P=0.004）。在調(diào)整了年齡、性別、脈壓差、hs-CRP的回歸模型中，β值為0.037（95%CI0.007～0.068，P=0.002）。該回歸分析結(jié)果表明，在急性腦梗死患者中，Hcy對cIMT有獨(dú)立影響，Hcy每升高10 μmol/L，cIMT增加0.037 mm。

表1 影響cIMT增厚的單因素分析

3 討論

cIMT是目前臨床評估患者動脈粥樣硬化的常用指標(biāo)[2]。根據(jù)歐洲2011年頸動脈內(nèi)膜中層增厚和斑塊形成的共識，超聲檢測下cIMT的正常值應(yīng)＜1.0 mm；cIMT在1.0～1.5 mm為內(nèi)膜增厚；cIMT≥1.5 mm為動脈粥樣硬化斑塊形成[4]。既往有研究顯示cIMT是多種動脈粥樣硬化性疾病，如腦梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險因素[5]。2007年的一項薈萃分析表明，cIMT每增加0.1 mm，心肌梗死風(fēng)險增加15%，卒中風(fēng)險增加18%[6]。

目前，認(rèn)為血漿Hcy升高是腦梗死的危險因素之一[7]。國內(nèi)最新的一項前瞻性研究表明，在中國成年高血壓人群中，總Hcy每降低20%，首次卒中風(fēng)險降低7%[8]。升高的Hcy可能通過減弱抗凝血過程、增強(qiáng)血小板反應(yīng)性、增加凝血酶產(chǎn)生、增強(qiáng)因子V活性、減弱纖維蛋白溶解潛能和損傷血管內(nèi)皮功能等幾種機(jī)制參與血栓形成和動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[9]。

盡管cIMT和Hcy分別為腦梗死的獨(dú)立危險因素，但是血漿中的Hcy如何影響cIMT目前仍不清楚。吳德云等[10]在納入6000多例卒中高危人群的研究中發(fā)現(xiàn)，高水平Hcy是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險因素，頸動脈斑塊的形成率與血Hcy水平正相關(guān)。劉明勇等[11]回顧性分析了196例急性腦梗死患者的血清Hcy與頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hcy與頸動脈斑塊的最大厚度正相關(guān)，在非心源性腦梗死患者中Hcy是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險因素。上述研究雖然證明Hcy可能促進(jìn)頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，但沒有對Hcy與動脈粥樣硬化斑塊形成初期cIMT的關(guān)系進(jìn)行分析。本研究結(jié)果涵蓋了cIMT階段和后期斑塊形成階段，在調(diào)整了年齡、性別、脈壓差、hs-CRP后，血漿Hcy水平升高是cIMT的獨(dú)立影響因素，血漿Hcy每升高10 μmol/L，cIMT增厚0.037 mm。這個量化的關(guān)系對急性腦梗死后臨床降Hcy的二級預(yù)防策略具有一定的參考意義：可能需要大幅度降低Hcy，才能獲得有限的降低cIMT的效果。

Hcy與cIMT的正相關(guān)也在H型高血壓和糖尿病患者中得到了證實(shí)。我國研究者發(fā)現(xiàn)，在H型高血壓患者中，隨著Hcy值增加，cIMT值也相應(yīng)增加[12]。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，血漿總Hcy與cIMT呈正相關(guān)[13]。而日本一項包括289例健康人的研究表明，Hcy與cIMT無關(guān)，與年齡、性別和收縮壓有關(guān)[14]。另一項研究Hcy和cIMT關(guān)系的薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，Hcy和cIMT僅在有血管疾病的患者中具有弱相關(guān)性，在健康人群中沒有關(guān)聯(lián)[15]。此外在一項包含10項隨機(jī)對照試驗包含2052例受試者的薈萃分析中，以補(bǔ)充葉酸為治療方法，以cIMT的降低為終點(diǎn)事件之一。結(jié)果顯示補(bǔ)充葉酸可在慢性腎病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中顯著降低cIMT進(jìn)展；而在僅伴有Hcy升高的健康受試者中沒有觀察到cIMT降低[16]。綜合上述研究結(jié)果，提示Hcy與cIMT可能僅在具有動脈粥樣硬化的高風(fēng)險或疾病的人群中呈正相關(guān)性；而在健康人群中沒有相關(guān)性。本研究針對的是急性腦梗死患者中Hcy與cIMT的關(guān)系研究，患者中高血壓、糖尿病等血管危險因素發(fā)生比例較高，也同樣證實(shí)在累及血管的疾病中，血漿Hcy水平升高與cIMT有關(guān)。

本研究不足之處是樣本量較小，僅是一項單中心的觀察性研究，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚；另外，研究中沒有對頸動脈內(nèi)膜增厚和斑塊形成的程度進(jìn)行區(qū)分，也沒有對cIMT進(jìn)一步進(jìn)展為動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行隨訪，沒有針對Hcy對cIMT的長期影響進(jìn)行研究。后期會進(jìn)一步針對該領(lǐng)域進(jìn)行更大樣本量和更長期的隨訪研究。

【點(diǎn)睛】本文對住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對于急性腦梗死患者血漿Hcy水平是頸動脈內(nèi)膜中層厚度的獨(dú)立影響因素，提示Hcy可能參與動脈粥樣硬化起始階段的病理過程。

本期常見縮略語對照表

表內(nèi)列出的縮略語在本期文章正文及圖表中出現(xiàn)時，不再注釋中英文全稱，直接使用英文簡寫

影像學(xué)檢查 生化及檢驗學(xué)指標(biāo)CT：計算機(jī)斷層掃描 CTA：CT動脈造影技術(shù) CTP：CT灌注成像 DSA：數(shù)字減影血管造影 DWI：彌散加權(quán)成像 FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 fMRI：功能磁共振 MRA：磁共振血管成像 MRI：磁共振成像 NCCT：CT平掃 PWI：灌注加權(quán)成像 SWI：磁敏感加權(quán)成像 TCD：經(jīng)顱多普勒超聲 TOF-MRA：時間飛躍法-磁共振血管成像 統(tǒng)計 CI：可信區(qū)間 HR：風(fēng)險比 OR：比值比 量表 mRS：改良Rankin量表 ALP：堿性磷酸酶BUN：尿素氮Cr：肌酐CRP：C反應(yīng)蛋白LDL-C：低密度脂蛋白Hcy：同型半胱氨酸HDL-C：高密度脂蛋白hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白IL：白細(xì)胞介素TC：總膽固醇TG：三酰甘油UA：尿酸WBC：白細(xì)胞計數(shù)疾病TIA：短暫性腦缺血發(fā)作其他BMI：體重指數(shù)mTICI：改良腦梗死溶栓分級TOAST分型：急性卒中治療低分子肝素試驗分型rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表