Stroke ＆ Vascular Neurology（SVN）2018年發(fā)表文章“Registry report on prediction by Pocock cardiovascular score of cerebral microemboli acutely following carotid endarterectomy”，由來自英國諾丁漢大學(xué)醫(yī)院、英國考文垂和沃里克大學(xué)醫(yī)院國家醫(yī)療服務(wù)體系信托基金的Mahmud Saedon執(zhí)筆，美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Donald R J Singer教授及其團(tuán)隊(duì)成員共同參與完成[1]。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）后腦微栓子可能導(dǎo)致缺血性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但尚未有研究探討頸動脈術(shù)后傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和急性腦微栓子之間的關(guān)系。當(dāng)前此研究探討了Pocock心血管危險(xiǎn)評分預(yù)測CEA術(shù)后急性腦微栓子出現(xiàn)的情況。

該研究入組了2002年1月-2012年12月在英國考文垂和沃里克大學(xué)醫(yī)院國家醫(yī)療服務(wù)體系信托基金區(qū)域血管中心進(jìn)行頸動脈手術(shù)登記的670例患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為頸動脈彩超提示頸動脈存在≥50%狹窄并行CEA的患者。所有患者術(shù)后行TCD檢查，同時(shí)對患者術(shù)前基礎(chǔ)心血管危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行Pocock心血管危險(xiǎn)評分（http：//www.riskscore.org.uk/）評估。術(shù)后通過TCD發(fā)現(xiàn)355例（53%）患者存在術(shù)后急性腦微栓子，其中86例（13%）存在持續(xù)的高頻腦微栓子（微栓子信號數(shù)量＞50/h）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高Pocock評分（5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)≥2.3%）與CEA后腦微栓子顯著相關(guān)（P=0.039）。通過受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)Pocock評分可預(yù)測頸動脈術(shù)后急性腦微栓子（曲線下面積0.546，95%CI0.502～0.590，P=0.03），但不能預(yù)測高頻腦微栓子，同時(shí)以5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)2.3%（Pocock評分值為40分）作為界值，對頸動脈術(shù)后急性腦微栓子預(yù)測的敏感度為74%，特異度為32%。

1 Pocock心血管危險(xiǎn)評分的預(yù)測價(jià)值

Pocock心血管危險(xiǎn)評分最初是由倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院的Pocock教授提出[2]。通過對來自8項(xiàng)抗高血壓治療的隨機(jī)對照研究的47 088例患者的11個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（包括年齡、性別、收縮壓、血清TC、身高、血清Cr、吸煙、糖尿病、左室肥大、卒中病史和心肌梗死病史）進(jìn)行評分，評估其對5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評分值為10、20、30、40、50和60分時(shí)，對應(yīng)的5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為0.1%、0.3%、0.8%、2.3%、6.1%和15.6%。Pocock評分根據(jù)對預(yù)后的不同影響程度對各個(gè)危險(xiǎn)因素的不同等級賦予不同的分值，因此該評分是評估心血管疾?。òㄗ渲泻凸跔顒用}粥樣硬化性心臟?。╋L(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)客觀的、個(gè)體化的評分工具。

2 預(yù)測頸動脈術(shù)后腦微栓子的重要性

CEA和頸動脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。CEA或CAS術(shù)后易出現(xiàn)微栓子進(jìn)入腦組織[3]。TCD檢測到的腦微栓子信號與術(shù)后發(fā)生卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)增加及短期認(rèn)知功能下降密切相關(guān)[4-5]。發(fā)現(xiàn)頸動脈術(shù)后腦微栓子并予強(qiáng)化抗血小板治療或可降低術(shù)后卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)[6]。TCD腦微栓子監(jiān)測能有效檢測腦微栓子信號，但TCD微栓子監(jiān)測在臨床上尚未完全普及。因此，發(fā)現(xiàn)新的有效的預(yù)測手段至關(guān)重要。

3 Pocock心血管危險(xiǎn)評分預(yù)測頸動脈術(shù)后腦微栓子的可行性

目前尚無與頸動脈術(shù)后腦微栓子相關(guān)的已建立的心血管危險(xiǎn)評分。本文通過與TCD微栓子監(jiān)測比較，發(fā)現(xiàn)Pocock心血管危險(xiǎn)評分可預(yù)測CEA術(shù)后急性腦微栓子存在。Pocock評分值為40分，對應(yīng)5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)2.3%為界值，對預(yù)測頸動脈術(shù)后急性腦微栓子具有較高的敏感度，盡管特異度不高，但該界值可用于指導(dǎo)非常規(guī)進(jìn)行的TCD微栓子監(jiān)測，或用于確定需要強(qiáng)化心血管危險(xiǎn)因素控制的患者。該研究團(tuán)隊(duì)同時(shí)發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分并不能預(yù)測超急性癥狀性嚴(yán)重頸動脈狹窄患者的腦微栓子存在[7]。因此，Pocock評分仍是目前發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的頸動脈術(shù)后腦微栓子預(yù)測指標(biāo)。

總之，基于基礎(chǔ)心血管危險(xiǎn)因素的Pocock心血管危險(xiǎn)評分能預(yù)測急性頸動脈術(shù)后腦微栓子存在。Pocock心血管危險(xiǎn)評分有望成為識別頸動脈術(shù)后發(fā)生急性腦微栓子高危患者的一個(gè)臨床工具。然而，該研究僅為單中心研究，且缺乏根據(jù)Pocock心血管危險(xiǎn)評分指導(dǎo)治療的長期隨訪資料。未來尚需要大型多中心且進(jìn)行長期隨訪的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證Pocock心血管危險(xiǎn)評分對頸動脈術(shù)后（包括CEA與CAS）發(fā)生急性腦微栓子的預(yù)測價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

【解讀專家】巫嘉陵 wywjl2009@hotmail.com

主任醫(yī)師，美國埃默里大學(xué)神經(jīng)病學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科A13、A14病區(qū)兼康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任，天津市神經(jīng)外科研究所副所長。首批“天津市津門醫(yī)學(xué)英才”，天津市“131”工程第一層次人選。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會青年委員，中國卒中學(xué)會青年理事會常務(wù)理事，天津市康復(fù)質(zhì)控中心主任，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常務(wù)委員。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研和教學(xué)工作多年，對缺血預(yù)適應(yīng)和血管神經(jīng)單元保護(hù)有深入研究。牽頭撰寫《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識》。發(fā)表SCI論文10余篇。主持國家自然基金和省部級課題多項(xiàng)。