陳海飛 錢(qián) 旭 張 易 張蓬波 張秀忠 張 沖 龔 帥 任澤強(qiáng)

胃癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后相對(duì)較差，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，超過(guò)70%的胃癌新發(fā)病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，50%的病例發(fā)生在亞洲東部，主要集中在中國(guó)[1]。中國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 個(gè)國(guó)家中位于發(fā)生率第5位、病死率第6位[1]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，發(fā)病和死亡例數(shù)均約占世界的 50%，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，是癌癥防治的重點(diǎn)。目前，以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療仍然是治療胃癌的主要方法。近年來(lái)，胃癌的發(fā)病模式正悄然發(fā)生改變。在歐美等西方國(guó)家，遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)生率有所降低，而近端胃癌，尤其是食管胃結(jié)合部癌(AEG)的發(fā)生率有所上升[2～4]。同樣，也有研究表明，近端胃癌在中國(guó)的發(fā)生率也有所上升[5]。全胃切除術(shù)比例也隨之逐年增加。

腹腔鏡輔助胃切除術(shù)自20世紀(jì)末由Kitano首次報(bào)道后，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床應(yīng)用證明其在全胃切除術(shù)上的應(yīng)用是可行的、安全的，并得到臨床的廣泛認(rèn)可[6]。但消化道重建一直是腹腔鏡全胃切除術(shù)的難點(diǎn)[7，8]。由于食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并發(fā)癥少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，反流癥狀少，術(shù)后可維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和理想體質(zhì)量, 因此成為腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建采用最多的方式[9]。全胃切除術(shù)后 Roux-en-Y 吻合包括食管-空腸吻合和空腸-空腸吻合兩個(gè)環(huán)節(jié)，無(wú)論采用哪一種方式，空腸-空腸吻合都比較容易完成，而食管-空腸吻合則相對(duì)比較復(fù)雜。 食管-空腸吻合是消化道重建的難點(diǎn)。目前常用的全胃切除術(shù)后食管-空腸吻合方法包括: OrvilTM法,荷包縫合法,反穿刺法,功能性端端吻合(function of end to end anastomosis，F(xiàn)ETE)、Overlap 吻合、π 型吻合和手工縫合法[10]。本研究對(duì)食管-空腸吻合方法中的FETE和OrvilTM吻合兩種方法進(jìn)行比較，為臨床選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者醫(yī)院2017年1月～2018年6月行全腹腔鏡全胃切除術(shù)患者，根據(jù)消化道重建方式分為兩組，采用FETE吻合法的46例為FETE組，年齡36～65歲；OrvilTM吻合的35例為OrvilTM組，年齡35～68歲；兩組患者性別、病理類型、病理分期構(gòu)成、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.OrvilTM組方法：(1)全胃切除和淋巴結(jié)清掃：患者均采用氣管插管全身麻醉后，取頭高足低仰臥分腿位，采用腹腔鏡4孔法操作，常規(guī)穿刺建立氣腹，分別于臍部、左側(cè)鎖骨中線臍上1～3cm、左側(cè)鎖骨中線臍上1～3cm處戳孔置入10mm套管作為觀察孔、主操作孔和輔助操作孔，劍突下2～3cm處戳孔置入10mm套管放置五爪拉鉤擋開(kāi)肝臟。患者均先于腹腔鏡下行全胃切除術(shù)。于球部用Endo-GIA切斷十二指腸，移除全胃標(biāo)本。于Treitz韌帶下方15cm處切斷空腸，先將遠(yuǎn)端和近端空腸于遠(yuǎn)端空腸開(kāi)口下方約60cm處行端側(cè)吻合+D2淋巴結(jié)清掃。(2)打開(kāi)兩側(cè)膈肌腳：將左、右迷走神經(jīng)干離斷，游離食管下端約5cm。于賁門(mén)上方4cm處用腹腔鏡下可旋轉(zhuǎn)線型切割縫合器切斷食管。腹腔鏡直視下于食管斷端中點(diǎn)處用超聲刀切一直徑約3～4mm小口。由麻醉師將含OrvilTM裝置的胃管插入，使端正好從食管斷端中點(diǎn)處小口穿出，然后用分離鉗慢慢將胃管管體引導(dǎo)進(jìn)入腹腔，直至胃管末端OrvilTM底釘座出現(xiàn)在視野中，抽緊胃管使底釘座卡牢就位后剪斷固定線，將前半部分的胃管拔出與座體分離即完成底釘座放置。(3)吻合：縱向延長(zhǎng)劍突下穿刺孔至4cm的正中切口，于空腸遠(yuǎn)端經(jīng)正中小切口開(kāi)口處置入吻合器器身，與食管內(nèi)底釘座接合完成食管-空腸吻合，關(guān)閉正中切口后重建氣腹，于腔鏡監(jiān)視下用Endo-GIA關(guān)閉遠(yuǎn)端空腸開(kāi)口。間斷縫合遠(yuǎn)端空腸與左、右側(cè)膈肌腳以減輕吻合口張力。

3.FETE組方法：腹腔鏡全胃切除和淋巴結(jié)清掃，空腸和食管離斷方法同上。在空腸和食管斷端插入直線切割吻合器，吻合前逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)食管45°，使空腸位于食管左側(cè)完成食管空腸側(cè)吻合，最后用直線切割吻合器關(guān)閉共同開(kāi)口。

4.觀察指標(biāo):記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間?；颊呔S訪3個(gè)月，并記錄患者飲食量、傾倒綜合征(術(shù)后出現(xiàn)餐后腹痛、上腹飽脹不適、噯氣、惡心、腹脹等，有時(shí)伴有腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀；或心動(dòng)過(guò)速、心悸、出汗、眩暈、無(wú)力、血壓降低等神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀)、反流性食管炎(術(shù)后胃、十二指腸內(nèi)容物反流，出現(xiàn)食管黏膜損傷或食管潰瘍)、營(yíng)養(yǎng)不良(術(shù)后消瘦，體重較入院前減輕10%及以上)等并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)患者體重、總蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:OrvilTM組手術(shù)時(shí)間短于FETE組，術(shù)中平均出血量少于FETE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后飲食、消化道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較:OrvilTM組傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、反流性食管炎發(fā)生率、OrvilTM組每次飲食量<300ml患者構(gòu)成比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后飲食、消化道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較 [n(%)]

3.兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較:OrvilTM組、FETE組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月體重、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)情況比較

討 論

自O(shè)rr于20世紀(jì)40年代對(duì)胃癌全胃切除術(shù)患者采用Roux-en-Y型食管空腸吻合術(shù)成功重建了患者的消化道，至今為止全球研究者發(fā)明的各種消化道重建術(shù)式已有70余種，且仍在不斷增加[11～15]。不同的消化道重建術(shù)有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但仍難以滿足全胃切除術(shù)后消化道重建的原則，即手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，創(chuàng)傷小。代胃袋有較好的消化吸收功能和儲(chǔ)存作用，能保持食物通過(guò)十二指腸，而且不發(fā)生或較少發(fā)生胃綜合征，同時(shí)術(shù)后能保持一定的飲食量、較好的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。隨著腹腔鏡的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，其在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，從最初的手助腹腔鏡、腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)到全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，由于食管位置較高，全腹腔鏡食管-空腸吻合術(shù)無(wú)論采用何種方法，荷包縫合難度均極大，因此對(duì)操作者均是極大的挑戰(zhàn)，較遇肥胖患者，則操作難度更大[16]。特別是全腹腔鏡下食管-空腸吻合術(shù)難度最大，手術(shù)費(fèi)用較高，因此如何便捷地在腔鏡下進(jìn)行食管-空腸吻合一直是困擾臨床的一個(gè)難題。

通常認(rèn)為進(jìn)食后食糜經(jīng)十二指腸有利于維持正常的消化吸收功能，是較為合理的[17]。但代胃袋操作復(fù)雜，吻合口多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[18]。因此臨床醫(yī)生更多傾向于采用Roux-en-Y術(shù)的FETE吻合。甚至有研究者提倡消化道重建全部采用腔鏡直線吻合器進(jìn)行重建，可簡(jiǎn)化操作，而且還有利觀察吻合口出血等情況[19～21]。但全腹腔鏡下Roux-en-Y術(shù)的FETE吻合操作非常復(fù)雜、需多次切割、縫合、關(guān)閉，除費(fèi)時(shí)外，手術(shù)費(fèi)用也較高。本研究中FETE組平均手術(shù)時(shí)間為306.5±42.9min，耗時(shí)相當(dāng)長(zhǎng)。2009年報(bào)道了采用OrvilTM行全腹腔鏡下食管-空腸吻合術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，而且顯示了良好的效果和安全性[22～24]。

本研究中OrvilTM組平均手術(shù)時(shí)間為192.4±23.8min，較FETE組縮短了1/3，術(shù)中平均出血量為128.9±22.6ml，明顯少于FETE組的192.7±27.6ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明代用OrvilTM法行食管-空腸吻合可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。但兩組首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組并發(fā)癥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較顯示，OrvilTM組傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、反流性食管炎發(fā)生率略低于FETE組，OrvilTM組每次飲食量<300ml患者構(gòu)成比例略低于FETE組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁潜卷?xiàng)研究樣本量較少。全腹腔鏡OrvilTM法的主要變化是底釘座置入方向，開(kāi)放手術(shù)是自下而上，先開(kāi)放食管行荷包縫合后再將底釘座放入食管，再打結(jié)抽緊荷包線。但這些操作不適合全腹腔鏡，即使有自動(dòng)縫合器或者套扎器操作仍十分困難。因此本研究在操作中逆其道而行之，采用經(jīng)口腔自上而下的方向放置底釘座，先用縫合器關(guān)閉食管殘端，然后從中部開(kāi)一小孔供底釘座通過(guò)即可，大大降低了操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建的技術(shù)要求高，操作難度較大，Roux-en-y中的FETE和OrvilTM兩種吻合方式均可獲得較好的效果，但OrvilTM吻合手術(shù)時(shí)間更短，損傷更小，具有步驟清晰、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，是一種值得臨床推廣的術(shù)式。