麻 莉 侯慶香 葉 梅 辛玲麗 馮 莉

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，在育齡女性中的發(fā)生率約為25%，統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤常見的臨床癥狀為盆腔疼痛、月經(jīng)、白帶增多、伴有內(nèi)分泌紊亂、不孕等，發(fā)病原因同體內(nèi)激素關(guān)系密切，臨床常用血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)以及促卵泡素(FSH)指標(biāo)反應(yīng)內(nèi)分泌情況[2]。子宮肌瘤治療方式可分為手術(shù)治療和藥物治療，臨床常采用手術(shù)治療，手術(shù)方式有傳統(tǒng)的子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切術(shù)和新興的射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)。這些手術(shù)方式能有效控制病情，但在術(shù)后均存在不同程度的問題。子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，子宮全切術(shù)雖然能根治子宮肌瘤，但是損傷大且改變了附近器官的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)等并發(fā)癥，特別的由于無法保留子宮，同當(dāng)前患者傾向保留子宮功能需求相抵觸。射頻消融術(shù)作為一種新技術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷較小恢復(fù)快的優(yōu)勢，可保留子宮的生理功能，減少并發(fā)癥[3，4]。

近年來治療子宮肌瘤選用射頻消融術(shù)的患者增多，該手術(shù)得到推廣應(yīng)用效果明顯，但射頻消融術(shù)也存在不足，不能有效治療體積偏大、位置不佳的肌瘤，常需配合藥物治療。經(jīng)超聲引導(dǎo)聚桂醇在射頻消融術(shù)后進(jìn)行硬化治療，可彌補(bǔ)射頻消融術(shù)的不足[5,6]。為更好掌握射頻消融治療子宮肌瘤后應(yīng)用聚桂醇治療的療效，本研究對(duì)經(jīng)超聲引導(dǎo)下的聚桂醇聯(lián)合射頻消融治療子宮肌瘤術(shù)后免疫淋巴細(xì)胞及血清E2、LH、FSH的變化情況進(jìn)行如下研究。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年1月～2017年1月期間在筆者醫(yī)院行子宮肌瘤手術(shù)的患者82例。根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行如下分組：對(duì)照組38例，采用射頻消融術(shù)，患者平均年齡40.53±4.52歲，肌瘤直徑3.6±0.8cm，肌瘤類型：黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤分別為12例、15例、11例。觀察組44例，采用聚桂醇聯(lián)合射頻消融術(shù)，患者平均年齡41.28±4.95歲，肌瘤直徑3.8±0.6cm，肌瘤類型：黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤分別為14例、17例、13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為子宮肌瘤；②年齡30～50歲；③無藥物過敏史，無手術(shù)禁忌；④心臟、肺、肝臟功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重疾?。虎趷盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾病；③精神疾病；④近期治療使用激素等。本研究患者及家屬均簽署知情通知書，通過筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.手術(shù)方法：采用BBT-RF-C型射頻治療儀，造影劑為SonoVue(意大利Bracco 公司)。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7天。兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行經(jīng)腹超聲、血常規(guī)、血糖、凝血功能等常規(guī)檢查，注射鹽酸哌替啶50mg，消旋山莨菪堿10mg，地西泮注射液各10mg。對(duì)照組患者采用經(jīng)腹超聲射頻消融術(shù)治療，適當(dāng)充盈膀胱后取截石位，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)陰道、宮頸口、宮腔，將自凝刀插入肌瘤中心進(jìn)行凝固治療至儀器自動(dòng)停止為完成消融。對(duì)較大的瘤體可進(jìn)行多次凝固，直至肌瘤完全凝固或直徑縮小至<20%，操作時(shí)需避開重要的血管，對(duì)位置不佳的肌瘤消融時(shí)防止損傷子宮。觀察組患者采用經(jīng)腹超聲引導(dǎo)聚桂醇聯(lián)合射頻消融術(shù)治療，射頻消融階段操作同對(duì)照組，消融治療完畢后，采用18G PTC針采用多點(diǎn)面穿刺方式注射聚桂醇至肌瘤造影劑灌注區(qū)，保證聚桂醇在肌瘤內(nèi)擴(kuò)散充分。

表1 患者一般資料比較

3.觀察指標(biāo)：術(shù)后定期復(fù)查使用超聲測量，記錄術(shù)后6個(gè)月時(shí)子宮肌瘤體積變化情況，患者VAS、月經(jīng)量，臨床癥狀，計(jì)算縮小率，判定患者治療效果。觀察免疫淋巴細(xì)胞變化，于治療前及治療后4天采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+的比例?？崭共杉颊咝g(shù)前及術(shù)后1個(gè)月靜脈血，離心分離血清，采用放射免疫法檢測E2、LH、FSH水平。

4.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀(肌瘤體積大小、子宮有無出血、月經(jīng)、白帶情況)進(jìn)行判定。(1)顯效：子宮肌瘤臨床癥狀完全消失，肌瘤體積縮小>50%，子宮無出血，月經(jīng)正常，白帶正常。(2)有效：臨床癥狀減輕，肌瘤體積減小程度>20%，子宮出血情況明顯減輕，月經(jīng)量明顯減少。(3)無效：肌瘤體積縮小程度<20%，臨床癥狀無改善。

結(jié) 果

1.手術(shù)治療效果比較:觀察組顯效32例，有效10例，有效率為95.5%；對(duì)照組顯效23例，有效6例，有效率76.3%，兩組比較，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2、圖1。

表2 手術(shù)效果比較

χ2=6.430,P=0.013

2.術(shù)后子宮肌瘤縮小程度比較:兩組肌瘤直徑術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均相對(duì)減小，觀察組術(shù)后肌瘤最大體積小于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組縮小率為78.9%，觀察組縮小率95.5%，觀察組縮小較對(duì)照組明顯(P<0.05),詳見表3。

圖1 子宮肌瘤射頻治療前后影像
1.對(duì)照組;2.治療組；A.術(shù)前；B.術(shù)中；C.治療后

表3 術(shù)后肌瘤體積縮小程度比較

術(shù)后肌瘤直徑及縮小率比較,P<0.05

3.手術(shù)對(duì)免疫淋巴細(xì)胞的影響:免疫淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平在術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組免疫淋巴細(xì)胞水平CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均升高，CD8+降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組同對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖2。

圖2 免疫淋巴細(xì)胞水平變化
與術(shù)前比較,*P<0.05

4.血清E2、LH、FSH的水平:術(shù)前無差異，術(shù)后兩組均明顯下降，且觀察組較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見圖3。

圖3 血清中激素E2、LH、FSH水平變化
與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

子宮肌瘤由平滑肌細(xì)胞增生導(dǎo)致，也稱為子宮平滑肌瘤，是一種良性腫瘤。子宮肌瘤多發(fā)群體是30～50歲女性，以40～50歲危險(xiǎn)度最高,發(fā)生率高達(dá)51.2%～70.0%[7]。子宮肌瘤治療有多種選擇方式，藥物治療適用于肌瘤較小癥狀較輕或有生育需求的年輕患者，可避免手術(shù)治療的創(chuàng)傷疼痛，采用孕酮和抗激素治療抑制子宮肌瘤生長因子及其受體表達(dá)，但藥物治療采用的孕激素易導(dǎo)致出現(xiàn)心血管問題且停藥后復(fù)發(fā)率高[8]。選擇手術(shù)治療需根據(jù)患者肌瘤直徑、生育需求綜合考慮，具有創(chuàng)面大、風(fēng)險(xiǎn)大，不利于術(shù)后恢復(fù)的弊端[9,10]。當(dāng)前手術(shù)治療傾向于個(gè)體化的治療方案，最大限度保留子宮功能，避免復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)的出現(xiàn)推動(dòng)了手術(shù)方式的變革，射頻消融術(shù)采用高頻電使病變組織產(chǎn)生高熱效應(yīng)，造成病變部位凝固壞死，結(jié)合超聲造影技術(shù)，可在B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，是理想的手術(shù)方式[11,12]。射頻消融術(shù)治療近漿膜側(cè)肌瘤等組織時(shí)，需注意控制消融程度以保護(hù)子宮，常出現(xiàn)消融不全，此時(shí)需以藥物進(jìn)一步治療[13]。聚桂醇可產(chǎn)生無菌性炎癥，破壞內(nèi)皮細(xì)胞、破壞肌瘤血供，實(shí)現(xiàn)抑制并縮小肌瘤體積[14]。在RFA術(shù)后使用聚桂醇可對(duì)消融不全的病變組織進(jìn)一步治療，鞏固消融術(shù)成果[15,16]。

射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷小，對(duì)患者子宮的正常功能無影響，患者術(shù)后體驗(yàn)好，能很快恢復(fù)并出院，總體看，射頻消融術(shù)臨床效果是理想的。子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)一直是比較棘手的問題，統(tǒng)計(jì)顯示，在術(shù)后3～5年復(fù)發(fā)率較高，值得注意的是術(shù)后復(fù)發(fā)多是由于手術(shù)時(shí)未完全消除的微小肌瘤發(fā)展而來，一般無新生肌瘤出現(xiàn)。有報(bào)道指出射頻消融術(shù)子治療宮肌后復(fù)發(fā)率高，可能是射頻消融術(shù)需B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，存在部分視覺模糊導(dǎo)致的[12,17]。單純的聚桂醇硬化治療子宮肌瘤, 操作簡單，且聚桂醇為醚類化合物，注射后可產(chǎn)生輕微的局部麻醉效果，對(duì)于減輕術(shù)后疼痛提高患者體驗(yàn)有很好的效用，聚桂醇硬化治療后休息片刻即可活動(dòng)，無需住院治療, 安全性方面未見有明顯禁忌證及不良反應(yīng)報(bào)道[18]。本研究顯示在手術(shù)效果方面，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，治療效果比對(duì)照組好；從術(shù)后肌瘤體積縮小程度看，觀察組患者肌瘤體積縮小率較對(duì)照組高，兩項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在射頻消融術(shù)后經(jīng)聚桂醇治療，能較好的彌補(bǔ)射頻消融術(shù)的缺點(diǎn)，進(jìn)一步殺傷殘留肌瘤，鞏固手術(shù)療效，較單純消融術(shù)治療效果更好。

機(jī)體主要通過細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)腫瘤進(jìn)行免疫，T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫反應(yīng)的主要參與者。淋巴細(xì)胞主要包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞，其中T淋巴細(xì)胞(CD3+)可進(jìn)一步分為輔助性T細(xì)胞(CD4+)和抑制T細(xì)胞(CD8+)兩個(gè)亞群[19]。CD3+細(xì)胞是細(xì)胞免疫中主要活性細(xì)胞，CD4+細(xì)胞能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,CD8+細(xì)胞能殺傷靶細(xì)胞，同時(shí)也能抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，降低細(xì)胞免疫功能。正常情況下CD4+/CD8+比例保持穩(wěn)定，相互作用共同調(diào)控免疫反應(yīng)[20]。鑒于腫瘤患者均伴有不同程度的免疫抑制，可通過檢測患者T淋巴細(xì)胞情況判別機(jī)體免疫功能狀態(tài)進(jìn)而判斷病情發(fā)展。本研究顯示，術(shù)后兩組免疫淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+水平較術(shù)前均明顯升高，CD8+降低，CD3+/CD4+升高。說明術(shù)后患者免疫功能得到恢復(fù)。原因是術(shù)后大部分腫瘤細(xì)胞被清除，無法產(chǎn)生過多的免疫抑制因子來抑制機(jī)體免疫反應(yīng)。術(shù)后兩組免疫淋巴細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組手術(shù)效果相近，觀察組使用的聚桂醇對(duì)免疫細(xì)胞水平無明顯影響。此外，機(jī)體免疫抑制同手術(shù)創(chuàng)傷關(guān)系密切，當(dāng)下外科手術(shù)學(xué)發(fā)展方向強(qiáng)調(diào)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后兩組免疫水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明兩組手術(shù)創(chuàng)傷均較小，在手術(shù)安全性方面是一致的。

目前，子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，具有高發(fā)于育齡女性、絕經(jīng)后不再增殖的特點(diǎn)，學(xué)術(shù)上傾向于發(fā)病機(jī)制同遺傳因素以及內(nèi)分泌相關(guān)，具體為同體內(nèi)孕酮、雌二醇、孕激素等女性激素異常分泌相關(guān)，研究顯示肌瘤中E2濃度較正常組織明顯增高，而孕酮、孕激素調(diào)節(jié)肌瘤生長，可能周期性的刺激肌瘤生長[21～23]。E2是維持女性性功能的重要激素，其表達(dá)水平可反映卵巢功能狀態(tài)，在評(píng)價(jià)子宮肌瘤中具有積極意義[24]。FSH 由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)卵泡成熟，受E2的調(diào)控。LH與FSH 共同作用促進(jìn)卵巢雌激素分泌，通過 E2、FSH、LH的水平可以體現(xiàn)患者肌瘤發(fā)展?fàn)顟B(tài)。本研究顯示,兩組患者術(shù)后E2、LH、 FSH 水平較治療前顯著降低，說明單純射頻消融治療和聚桂醇聯(lián)合射頻消融射頻治療均可有效降低患者血清性激素水平，低水平激素狀態(tài)對(duì)肌瘤生長的促進(jìn)作用相應(yīng)降低，利于術(shù)后恢復(fù)。但兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聚桂醇對(duì)患者的血清激素影響不明顯，激素水平變化可能是與射頻消融術(shù)療效相關(guān)。

綜上所述，經(jīng)腹超聲引導(dǎo)聚桂醇聯(lián)合射頻消融射頻治療子宮肌瘤效果明顯，能顯著提高免疫淋巴細(xì)胞水平，降低血清E2、LH、FSH的水平，且長期療效較單純射頻消融術(shù)好。