趙俊偉 孟憲春 張文才

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)，也稱缺血性心臟病，指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人們的身體健康[1]。因此，盡早評估其危險因素對預(yù)測冠心病的發(fā)生有重大的臨床意義。本研究選取2018年7～8月筆者醫(yī)院收治的112例冠心病患者作為研究組，同時選取50例同期各項(xiàng)指標(biāo)正常體檢者作為對照組，回顧性分析幾種血液指標(biāo)與冠心病的相關(guān)性，旨在探討這些指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合分析對冠心病的預(yù)測價值，為冠心病的臨床診療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

1.研究對象:回顧性收集2018年7～8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院且確診為冠心病的住院患者112例，其中男性64例，女性48例。根據(jù)冠心病不同類型分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)13例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)71例，急性心肌梗死(AMI)28例。根據(jù)冠心病患者冠脈造影結(jié)果分為冠狀動脈單支病變組54例，雙支病變組28例，三支病變組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)各種急、慢性感染、腫瘤、痛風(fēng)、外傷、心房顫動、心臟瓣膜病、心肌疾病、肝臟、腎臟功能不全、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、周圍血管病變的患者。收集同期健康體檢者50例作為對照組，其中男性30例，女性20例。

2.觀察指標(biāo)及方法：記錄冠心病患者糖尿病史、高血壓史、吸煙史以及冠脈病變狹窄程度，同時記錄患者入院時的白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)等血常規(guī)檢查結(jié)果，以及血糖(GLU)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(CREA)、尿素(UREA)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、胱抑素-C(CYS-C)等生化檢查結(jié)果，計算患者的中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值(LMR)。

結(jié) 果

1.不同分組患者的臨床資料:如表1所示，冠心病組患者不同類型在性別、糖尿病史、吸煙史、入院時MCH、MCV、PDW、PLR、AST、ALT、CREA、UA水平等血液指標(biāo)與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而且，冠心病患者按冠脈病變狹窄嚴(yán)重程度分組與健康對照組在性別、糖尿病史、吸煙史、入院時PLT、MCH、MCHC、MCV、PDW、PLR、GLU、AST、LDL水平等血液指標(biāo)上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。但是，不論是按冠心病患者不同類型分組還是按冠心病患者冠脈病變狹窄程度分組，冠心病患者在入院時WBC、RBC、Hb、Hct、MPV、RDW、NLR、LMR、UREA、HDL、TG、CYS-C水平等血液指標(biāo)與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且入院時RBC、PLT、Hb、Hct、LMR和HDL水平等血液指標(biāo)冠心病患者較正常對照組低(表1、表2)。

表1 冠心病不同類型患者與對照組臨床資料比較

表2 冠心病不同冠脈病變患者與對照組臨床資料比較

2.ROC曲線評價單個血液指標(biāo)對冠心病的預(yù)測價值：根據(jù)各血液指標(biāo)在冠心病患者中的水平，選取按冠心病不同類型或冠心病患者冠脈病變狹窄程度不同組別與健康對照組之間均具有差異的血液指標(biāo)，繪制兩類預(yù)測冠心病發(fā)生的ROC曲線并計算ROC曲線下面積。

與正常對照組比較，冠心病患者年齡、高血壓、入院時MPV、RDW、NLR、CYS-C、TG和UREA水平較高(P<0.05，表1、表2)，其單個指標(biāo)預(yù)測冠心病的ROC曲線如圖1A所示，ROC曲線AUC分別為0.818、0.679、0.706、0.683、0.656、0.785、0.858、0.771(表3)。其中，NLR=1.99時預(yù)測冠心病發(fā)生的價值最高，ROC曲線AUC為0.656，95%CI為0.552～0.761(P<0.05)，敏感度和特異性分別為55.4%和86.0%；而當(dāng)TG=0.58mmol/L時預(yù)測冠心病發(fā)生的價值最高，ROC曲線AUC為0.858，95%CI為0.778～0.937(P=0.000)，敏感度和特異性分別為96.7%和82.0%(表3)。

圖1 RBC和Hb等單個血液指標(biāo)預(yù)測冠心病的ROC曲線
A.年齡等單個血液指標(biāo)(冠心病患者值高)；B.Hb等單個血液指標(biāo)(冠心病患者值低)

表3 單個血液指標(biāo)預(yù)測冠心病的價值比較

與正常對照組比較，冠心病患者入院時Hb、Hct、RBC和LMR水平較低(表1、表2)。其單個指標(biāo)預(yù)測冠心病的ROC曲線如圖1B所示，ROC曲線AUC分別為0.719、0.716、0.733、0.813(表3)。其中，Hct=0.429L/L時，預(yù)測冠心病發(fā)生的價值最高，ROC曲線AUC=0.716，95%CI：0.636～0.796(P<0.05)，敏感度和特異性分別為72.3%和62.0%；而當(dāng)LMR=3.89時預(yù)測冠心病發(fā)生的價值最高，ROC曲線AUC=0.813，95%CI：0.748～0.877(P<0.05)，敏感度和特異性分別為54.5%和98.0%。

3.冠心病患者危險因素的Logistic回歸分析:采用逐步向前法建立多因素Logistic回歸方程，將影響冠心病發(fā)生的單個影響因素代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示患者年齡、高血壓史、Hb、RBC、LMR、MPV、TG、UREA是冠心病發(fā)生的危險因素，詳見表4。利用回歸方程的預(yù)測概率繪制預(yù)測冠心病發(fā)生的ROC曲線(圖2)。多因素回歸分析預(yù)測的結(jié)果與LMR等單個血液指標(biāo)相似，值越小反而表明冠心病發(fā)生的概率越大，當(dāng)預(yù)測值為0.388時，預(yù)測冠心病發(fā)生的價值最高，ROC曲線AUC=0.973，95%CI：0.950～0.996(P=0.000)，敏感度和特異性分別為87.9%和96.0%(圖3)。

表4 冠心病患者危險因素的Logistic回歸分析

圖2 多因素聯(lián)合分析預(yù)測冠心病的ROC曲線

討 論

冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[2]。該疾病多發(fā)于40歲以上的成人，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家發(fā)生率較高，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，目前已成為威脅人類健康的主要疾病之一。臨床上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白及心肌酶譜檢查是確診冠心病的最常用、最有效的檢查方法，對冠心病的早期診斷、病情監(jiān)測、治療觀察和預(yù)后判定均有重要的應(yīng)用價值。一些新的指標(biāo)也開始廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床診療，如人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與動脈粥樣血管硬化疾病密切相關(guān)，其活性可以反映冠心病的嚴(yán)重程度[3，4]。盡早評估冠心病危險因素對預(yù)測冠心病的發(fā)生有重大的臨床意義。然而目前臨床上血細(xì)胞分析和常規(guī)的生化指標(biāo)檢查是患者臨床就醫(yī)的常見疾病篩查項(xiàng)目，其準(zhǔn)確、快速、方便、成本低、信息量大，特別適用于基層醫(yī)院，如能僅僅利用這些指標(biāo)且不增加有針對性的冠心病檢測指標(biāo)預(yù)測患者冠心病的發(fā)生概率，從而實(shí)現(xiàn)冠心病的早期預(yù)防則具有極其重要的臨床意義。

研究表明，炎性反應(yīng)參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展，揭示了動脈粥樣硬化的程度及進(jìn)程[5～7]。其中NLR、LMR和PLR是近年來發(fā)現(xiàn)的新興炎性指標(biāo)，如NLR與冠心病具有良好的相關(guān)性，可能是糖尿病患者并發(fā)冠心病的一個較好的相關(guān)性指標(biāo)，其與急性冠脈綜合征冠脈造影病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，PLR可作為非ST段抬高型冠心病患者冠狀動脈病變的簡單預(yù)測方法，相比其他白細(xì)胞亞型更穩(wěn)定，相對于其他炎性指標(biāo)更易獲取，因此這些指標(biāo)也被納入本研究之中[8～12]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者與健康對照組比較，在入院時WBC、RBC、Hb、Hct、MPV、RDW、NLR、LMR、UREA、HDL、TG、CYS-C水平等血液指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者年齡、高血壓、入院時MPV、RDW、NLR、CYS-C、TG和UREA等水平較高，但患者入院時Hb、Hct、RBC和LMR水平較低(表1、表2)，從不同的側(cè)面反映了冠心病患者體內(nèi)血液成分的變化，對冠心病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和診療均具有一定的提示作用。如CYS-C是由122個氨基酸組成的低相對分子質(zhì)量非糖基化蛋白質(zhì)，影響中性粒細(xì)胞的吞噬與趨化功能，參與炎性反應(yīng)過程及動脈粥樣硬化的形成，與冠心病密切相關(guān)[13～15]。本研究顯示CYS-C對冠心病具有較高的預(yù)測價值，AUC=0.785(95%CI：0.682～0.887，P=0.000)。

另外，本研究顯示以上差異的血液指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測冠心病發(fā)生的ROC曲線AUC最低為NLR(0.656, 95%CI：0.552～0.761)，最高為TG(0.858, 95%CI：0.778～0.937)，表明上述指標(biāo)對冠心病均有一定預(yù)測價值。TG表現(xiàn)最好，就敏感度和特異性而言，當(dāng)血清TG=0.58mmol/L時預(yù)測冠心病的價值最高，敏感度和特異性分別為96.7%和82.0%。

多因素聯(lián)合檢測在冠心病的臨床診斷中常發(fā)揮重要作用[16]?？紤]到健康對照組上述兩類血液指標(biāo)水平基本在參考區(qū)間內(nèi)，本研究將上述兩類與健康對照組差異的血液指標(biāo)納入多因素Logistic回歸方程進(jìn)行分析。多因素Logistic回歸分析提示患者年齡、高血壓史、Hb、RBC、LMR、MPV、TG、UREA是影響冠心病發(fā)作的危險因素，而其他指標(biāo)并沒有進(jìn)入回歸方程。這些危險因素聯(lián)合分析預(yù)測冠心病發(fā)生的價值要遠(yuǎn)高于單個血液指標(biāo)，其ROC曲線AUC為0.973(95%CI：0.950～0.996，P=0.000)。

綜上所述，多種臨床常見的血液指標(biāo)參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展，但它們單獨(dú)預(yù)測冠心病發(fā)生的價值并不相同，患者年齡、高血壓史、Hb、RBC、LMR、MPV、TG、UREA與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，如果聯(lián)合這些血液指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，則可大大提高冠心病的預(yù)測效果，對冠心病的預(yù)防尤其重要。但本研究仍需要大樣本、多中心、長期的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。