■ 鹿 佳 辛有清 梁 麗 田 昕 蔡 蕾 王志奇

2012年5月，中共北京市委辦公廳、北京市人民政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)北京市公立醫(yī)院改革試點方案的通知》。為緩解患者就醫(yī)負擔(dān)，改變“以藥補醫(yī)”模式，北京市按照先行試點、逐步推開的原則，選取北京友誼醫(yī)院作為首家試點醫(yī)院，率先取消15%藥品加成，零差率銷售。同時，取消掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費，改變以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務(wù)收費和政府補助2個渠道[1-2]。

與2012年先行試點不同，2017年4月8日起北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面推開，3600余所醫(yī)療機構(gòu)同步取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，調(diào)整、規(guī)范435項醫(yī)療服務(wù)項目價格，深化醫(yī)藥分開綜合改革（簡稱“綜合醫(yī)改”）[3]。綜合醫(yī)改實施后，全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格趨同，北京友誼醫(yī)院價格洼地現(xiàn)象扭轉(zhuǎn)，患者得以有效分流。綜合改革實施1年后，醫(yī)院通過分析患者結(jié)構(gòu)、門診、住院收入、診療人次、平均住院日等變化情況，探究全市同步實施綜合醫(yī)改后對北京友誼醫(yī)院的影響，以期為下一步改革打下良好基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于北京友誼醫(yī)院綜合醫(yī)改實施前后數(shù)據(jù)。以2017年4月1日至2018年3月31日為改革后時間，2016年4月1日至2017年3月31日為改革前時間。北京市綜合醫(yī)改從2017年4月1日至2018年3月31日已滿1年，各數(shù)據(jù)趨于穩(wěn)定，可以代表醫(yī)改之后的醫(yī)院整體變化。資料收集后采用 Excle 2010對綜合醫(yī)改前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述分析。

1.2 評價指標(biāo)

本文選取診療難度指標(biāo)：單純開藥比例、CMI、就診患者結(jié)構(gòu)變化；醫(yī)療運行情況指標(biāo)：醫(yī)療收入、門診收入、住院收入；服務(wù)效率指標(biāo)：門診診療人次、出院人次、平均住院日，對北京市公立醫(yī)院綜合醫(yī)改革實施效果進行研究。

2 結(jié)果

2.1 改革前后診療難度變化比較

數(shù)據(jù)顯示，綜合醫(yī)改后單純開藥比例較改革前降低3.11%、CMI值由1.03升高至1.08。為進一步研究醫(yī)改前后診療難度變化情況，本文選取改革前后掛出號別情況、就診患者結(jié)構(gòu)變化情況進行比較。分析結(jié)果顯示，掛號源數(shù)量保持穩(wěn)定，除普通號掛出數(shù)量下降外，知名專家號、主任醫(yī)師號、副主任醫(yī)師號掛出數(shù)量均增加，主任醫(yī)師號增幅96.64%。

綜合醫(yī)改后，除北京地區(qū)門診患者就診比例降低外，北京地區(qū)住院患者、外埠門診和住院患者均增加。其中，門診外埠患者增長比例最高，為8.02%。

2.2 改革前后醫(yī)療運行情況變化

醫(yī)改前后，醫(yī)療收入穩(wěn)中有增，較改革前增加6.58%。其中住院收入增幅顯著，增加13.28%。詳見表1。

表1 改革前后醫(yī)療運行情況變化比較(億元)

2.3 改革前后服務(wù)效率變化

綜合醫(yī)改后，門診診療人次較改革前降低3.64%，出院人次增幅6.58%，平均住院日從改革前6.84天下降到改革后的6.71天。詳見表2。

表2 改革前后服務(wù)效率變化比較

3 討論

3.1 分級診療格局逐步形成，三級醫(yī)院運行面臨壓力

綜合醫(yī)改實施1年來，價格杠桿促使基層醫(yī)療機構(gòu)門診量增加25%～30%，三級醫(yī)院門診量持續(xù)降低[4]。以普通開藥門診為例，三級醫(yī)院醫(yī)師服務(wù)費為50元，醫(yī)保報銷后個人需承擔(dān)10元。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師服務(wù)費經(jīng)醫(yī)保報銷后僅需自付1元，城鎮(zhèn)職工門診社區(qū)報銷比例達90%，住院報銷比例達85%以上；城鄉(xiāng)居民住院報銷比例提高到75%以上，遠高于三級醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整使患者就醫(yī)行為發(fā)生改變，引導(dǎo)單純開藥、常見病多發(fā)病患者至基層醫(yī)療機構(gòu)就診，促使分級診療格局形成。門診量減少對三級醫(yī)院運行造成一定沖擊。從研究結(jié)果可見，全市醫(yī)改后，北京友誼醫(yī)院本市患者門診就診比例也有所降低，從而倒逼醫(yī)院回歸到疑難危重的功能定位。

3.2 醫(yī)院多措并舉，應(yīng)對改革壓力，實現(xiàn)自身發(fā)展

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然本市門診患者就診比例降低，但北京友誼醫(yī)院醫(yī)療收入保持穩(wěn)定并小幅增加，醫(yī)院運行情況良好。這主要得益于醫(yī)院提高運行效率、學(xué)科?？茖嵙?，優(yōu)化服務(wù)流程，增加患者就醫(yī)獲得感。

3.2.1 醫(yī)院打出組合拳，醫(yī)療運行效率提高。北京友誼醫(yī)院通過明確急診科定位，改造調(diào)整急診醫(yī)學(xué)功能，發(fā)揮三甲醫(yī)院的綜合搶救實力，確保急危重癥病人的治療，成立知名專家團隊，提高專家資源運行效率、提供便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)，倡導(dǎo)“一管血”采血理念，減少患者就診時長、規(guī)范開展日間手術(shù)服務(wù)，縮短住院患者等候時間，降低平均住院日。醫(yī)院通過提高運行效率，保持運行良好。

3.2.2 醫(yī)院擴大影響力，學(xué)科發(fā)展持續(xù)提高。隨著綜合改革的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量成為吸引患者的首要因素，醫(yī)院學(xué)科發(fā)展是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。本研究顯示，門診診療人次下降，但反映疾病難易程度的CMI值上升，出院人次、本市及外埠住院患者比例不斷增加。由于北京友誼醫(yī)院已形成以消化、泌尿、神經(jīng)學(xué)科為特色的?？铺亻L優(yōu)勢，影響力不斷擴大，吸引相關(guān)病種患者來院就診。因此，雖然門診人次減少但外埠住院患者人數(shù)仍顯著增加。

近年來，北京友誼醫(yī)院持續(xù)加強學(xué)科建設(shè)，推進醫(yī)院特色診療技術(shù)整合發(fā)展，將科研平臺作為基礎(chǔ)研究基地，緊密結(jié)合臨床需求、充分開展國內(nèi)外交流、積極推進各級培訓(xùn)，已形成以消化、泌尿、神經(jīng)學(xué)科為特色的基礎(chǔ)學(xué)科群，并帶動全院臨床研究、基礎(chǔ)科研、精準醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化研究等前沿科學(xué)和技術(shù)的迅速發(fā)展。傾注大量資源支持國家消化中心建設(shè)，通過自身制度建設(shè)、學(xué)科建設(shè)進一步加強科技創(chuàng)新體系。同時，以整體提升市屬醫(yī)院消化內(nèi)科診療水平為目標(biāo)，以加強學(xué)科建設(shè)和提升醫(yī)療質(zhì)量為主線，以橫向聯(lián)合、資源整合為手段，在北京市屬醫(yī)院建立相互聯(lián)動的協(xié)同合作網(wǎng)絡(luò)，形成消化內(nèi)科疾病診療醫(yī)研企協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展體系，建設(shè)消化內(nèi)科學(xué)科協(xié)同發(fā)展中心。現(xiàn)已實現(xiàn)消化協(xié)同中心遠程互聯(lián)互通，為下一步遠程會診、培訓(xùn)、教學(xué)和會議等奠定基礎(chǔ)。

3.3 立足人才培養(yǎng)、建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

3.3.1 人才培養(yǎng)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本。綜合醫(yī)改促使患者結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)院需進行新的精準定位和戰(zhàn)略規(guī)劃，通過構(gòu)建內(nèi)涵式建設(shè)以及精細化、現(xiàn)代化的管理模式，以技術(shù)創(chuàng)新提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和品牌影響力。人才培養(yǎng)是內(nèi)涵建設(shè)的重要組成部分，是構(gòu)成醫(yī)院核心競爭力的重要因素[5]。由于醫(yī)療人才培養(yǎng)周期長，北京友誼醫(yī)院將科研人才培養(yǎng)納入十三五規(guī)劃，重點加強優(yōu)勢學(xué)科的人才支持，從人才強醫(yī)、人才儲備、人才培養(yǎng)、人才發(fā)展4個方面明確了人才隊伍建設(shè)的目標(biāo)、原則、路徑，樹立了鮮明的人才導(dǎo)向。建立人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂了醫(yī)院《關(guān)于人才隊伍建設(shè)意見》等制度，研究出臺關(guān)于加強研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)、“友誼種子”計劃等多個文件，為多出人才、快出人才創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。通過3～5年規(guī)劃，使醫(yī)院各科室人才隊伍建設(shè)格局良好，學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人才和領(lǐng)軍人才數(shù)量充足，逐步實現(xiàn)功能價值回歸，朝著以危重疾病、疑難雜癥為主要發(fā)展治療方向的研究型醫(yī)院不斷轉(zhuǎn)型發(fā)展，走向醫(yī)、教、研、防一體化，成為國家醫(yī)學(xué)中心，攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)。

3.3.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展方向。2013年，衛(wèi)生部鼓勵在全國推行“醫(yī)聯(lián)體”模式，嘗試借助大型公立醫(yī)院的資源優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升[6]。隨著綜合醫(yī)改的不斷深入，分級診療格局逐步形成，迫使三級醫(yī)院提高自身影響力，吸引更多基層醫(yī)療機構(gòu)與其形成醫(yī)聯(lián)體，建立雙向轉(zhuǎn)診通道，增加疑難危重癥患者的上轉(zhuǎn)率、康復(fù)期患者的轉(zhuǎn)出率，提高醫(yī)療資源使用率。為此，北京友誼醫(yī)院加強與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，牽頭與北京小湯山醫(yī)院、宣武中醫(yī)院、東城區(qū)第一人民醫(yī)院等14所成員單位形成以醫(yī)療、康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生縱向醫(yī)療合作的形式，組成功能互補、分層醫(yī)療、資源共享、互惠互利的醫(yī)療服務(wù)共同體，以提高醫(yī)療運行效率。

下一步，北京友誼醫(yī)院將深入探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。在北京友誼醫(yī)院通州院區(qū)內(nèi)直接舉辦1～2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，積極發(fā)揮三級醫(yī)院的重要作用，探索管理、醫(yī)療、醫(yī)保一體化新模式。在片區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一打包付費，做實基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，合理配置醫(yī)療資源，促進醫(yī)院良好運行，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。