涂建新 馮娟 代海洋

超聲技術(shù)一直是孕期胎兒監(jiān)測的首選影像學(xué)檢查方法，在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中，超聲檢查可應(yīng)用于整個孕期，對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可做出明確診斷。但在胎兒顱腦超聲檢查中因近場帶來的混響偽像等原因常使近場顯像模糊，從而使近場腦結(jié)構(gòu)不易被觀察到，尤其對于一些孕周較大、羊水少、胎頭位置低、孕母腹壁肥胖的胎兒，超聲檢查表現(xiàn)出一定的局限性[1]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的組織分辨率和空間分辨率、大視野、多方位成像、評價解剖異常的空間關(guān)系及較大病變與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的優(yōu)點。胎兒MRI可以全方位清楚地顯示胎腦結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地評價腦的發(fā)育，檢出異常[2]。本研究通過應(yīng)用超聲技術(shù)和MRI技術(shù)檢測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，以探討聯(lián)合應(yīng)用兩項技術(shù)對檢測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年5月—2017年9月在醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢出擬診胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常并進一步接受MRI檢查的孕婦共46例。孕婦年齡為17～39歲，平均年齡（26.8±6.7）歲，孕周22～38周，平均（29.6±5.1）周。所有胎兒均為單胎，孕婦既往體健、月經(jīng)規(guī)律，無顯性遺傳性疾病。

1.2 技術(shù)方法

所有孕婦均在懷孕建檔后接受常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查。產(chǎn)前超聲檢查使用美國通用公司GE-E6超聲診斷儀，腹部探頭，頻率為3.5～4.5 MHz。所有孕婦均接受經(jīng)腹部超聲檢查，孕婦采用仰臥位或側(cè)臥位。檢查和診斷由一名具有十年以上產(chǎn)前診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師進行，當(dāng)診斷有疑問時由兩位副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師共同協(xié)商后完成。

產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)或疑診胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的孕婦進一步接受磁共振檢查，所有孕婦均在進行超聲檢查后的1周內(nèi)接受磁共振檢查。磁共振檢查采用荷蘭飛利浦公司Philips Achieva 1.5 T成像系統(tǒng)，相控陣體部線圈。孕婦采用仰臥位或側(cè)臥位，頭先進，平靜呼吸，未使用鎮(zhèn)定劑及增強造影劑。采集序列包括橫斷位T1WI和T2WI的橫斷位及冠、矢狀位掃描。掃描參數(shù)：T1WI采用快速自旋回波序列（TSE-BH），TR=820 ms，TE=14 ms，平靜呼吸下屏氣掃描。T2WI采用單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSTSE）序列，TR=7 500 ms，TE=100 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，平靜呼吸下屏氣掃描。掃描層厚為5 mm，層間隔1 mm，成像矩陣256×256，掃描范圍包全盆腔及子宮。

1.3 影像學(xué)評價

磁共振檢查圖像由兩名具有高級職稱的醫(yī)師進行獨立閱片，重點觀察胎兒顱內(nèi)發(fā)育情況，意見不一致時協(xié)商決定。磁共振閱片時參考超聲檢查結(jié)果，對磁共振與超聲診斷結(jié)果是否一致、補充超聲診斷或未發(fā)現(xiàn)超聲所得出的診斷等情況進行記錄。在產(chǎn)前超聲和MRI檢查結(jié)束后，本研究對所有孕婦妊娠情況均進行了隨訪，隨訪時間為1～18個月不等，隨訪內(nèi)容包括胎兒妊娠結(jié)局、胎兒引產(chǎn)尸檢結(jié)果、胎兒出生后發(fā)育情況及MRI影像學(xué)檢查結(jié)果等。計算超聲與MRI的診斷符合率時，以MRI結(jié)果為參照，計算超聲和MRI診斷結(jié)果相同的比率。當(dāng)計算超聲或MRI與病理隨訪結(jié)果的符合率時，以病理隨訪結(jié)果為參照，分別計算超聲或MRI與病理隨訪結(jié)果相同的比率。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果

46例病例中，產(chǎn)前超聲做出明確診斷27例：包括全前腦畸形5例，均為無葉全前腦畸形，超聲檢查表現(xiàn)為單一側(cè)腦室，表面覆蓋薄層腦組織，同時合并面部畸形，包括眼距過寬和正中唇裂等；Dandy-Walker綜合癥畸形3例，表現(xiàn)為第四腦室擴張，小腦蚓部與第四腦室頂部發(fā)育不良；單純單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室擴張3例，表現(xiàn)為側(cè)腦室寬度大于10 mm；胼胝體缺如3例，表現(xiàn)為正中矢狀面透明隔腔消失或顯示不清，“C”形低回聲胼胝體結(jié)構(gòu)未見顯示，側(cè)腦室呈“淚滴狀”擴大；腦膜腦膨出4例，表現(xiàn)為顱骨強回聲帶連續(xù)性中斷，枕部缺損者2例，頸部缺損者2例，同時見缺損處有包塊膨出；腦裂畸形1例，表現(xiàn)為顱內(nèi)片狀無回聲區(qū)且與側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下間隙相通；巨腦回畸形1例，表現(xiàn)為腦溝變淺，大腦外側(cè)裂增寬變平；小頭畸形1例，表現(xiàn)為胎頭雙頂徑及頭圍小于相同孕周正常胎兒均數(shù)的3個標(biāo)準(zhǔn)差或以上，同時伴有額葉縮小和側(cè)腦室擴大；蛛網(wǎng)膜囊腫2例，表現(xiàn)為顱內(nèi)圓形或類圓形無回聲區(qū)，囊壁菲薄光滑，不與側(cè)腦室相通；腦室內(nèi)囊腫1例，表現(xiàn)為腦室內(nèi)類圓形無回聲區(qū)；Blake囊腫1例，表現(xiàn)為小腦后下方局限性囊性灶并與第四腦室相通，同時伴有梗阻性腦積水；腦實質(zhì)腫瘤2例。另有19例超聲提示可能存在病變但未給出明確診斷。

2.2 MRI檢查結(jié)果

所有孕婦均在進行超聲檢查后的1周內(nèi)接受磁共振檢查。對比超聲檢查結(jié)果，在超聲做出明確診斷的27例病例中，超聲與MRI診斷一致23例，診斷符合率為85.2%（23/27）。在診斷不相符的4例中，MRI補充超聲診斷3例，包括腦室擴張合并胼胝體發(fā)育不良1例、腦室擴張合并小腦扁桃體下疝1例（圖1）和腦裂畸形合并灰質(zhì)異位1例；MRI修正超聲診斷1例，為后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫經(jīng)MRI診斷考慮為大枕大池，并在胎兒出生后經(jīng)MRI隨訪檢查證實。在19例超聲提示可能存在病變但未給出明確診斷的病例中，MRI做出明確診斷14例，包括灰異位3例，縱裂池脂肪瘤2例，胼胝體發(fā)育不良2例，腦出血2例，小腦發(fā)育不全1例，腦白質(zhì)軟化灶2例和基底節(jié)區(qū)軟化2例；其余5例磁共振未發(fā)現(xiàn)明確異常。

圖1 MRI 補充超聲診斷，胎兒側(cè)腦室增寬合并小腦扁桃體下疝圖A、B 示超聲檢查提示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬；圖C、D 胎頭磁共振T2WI 圖像，橫斷位顯示雙側(cè)側(cè)腦室擴張，矢狀位可見小腦扁桃體下移，延髓受壓。

2.3 隨訪情況

46例孕婦中，有21例接受了引產(chǎn)及胎兒尸檢，余25例正常妊娠并娩出胎兒，均為活胎。21例接受引產(chǎn)及尸檢的胎兒，均經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常并進一步經(jīng)MRI診斷。尸檢病理包括全前腦畸形5例，胼胝體缺如3例，腦膜腦膨出4例，Dandy-Walker綜合癥3例，巨腦回畸形1例，小頭畸形1例，小腦扁桃體下疝1例、腦裂畸形合并灰質(zhì)異位1例和腦腫瘤2例。產(chǎn)前超聲結(jié)果除1例腦裂畸形合并灰質(zhì)異位和1例腦室擴大合并小腦扁桃體下疝為MRI補充診斷外，余19例均與尸檢病理結(jié)果相符，診斷符合率為90.5%（19/21）；產(chǎn)前MRI診斷與尸檢結(jié)果均相符合，即均未出現(xiàn)漏診或誤診的情況，符合率均為100%（21/21）。25例胎兒均正常娩出且存活，并在出生后1周歲內(nèi)接受了MRI隨訪檢查，其中產(chǎn)前MRI診斷的2例腦出血患兒隨訪時血腫已經(jīng)吸收并部分軟化癥形成，余23例患兒出生后隨訪MRI結(jié)果與產(chǎn)前MRI診斷均保持一致。

3 討論

超聲檢查具有方便快捷、經(jīng)濟安全等諸多優(yōu)點，是目前產(chǎn)前診斷的首選檢查方式。但超聲檢查的空間分辨率較低，成像質(zhì)量受到諸多因素影響，尤其是對于羊水過多或過少、過于肥胖的孕婦，即使采用高頻探頭仍不能達到滿意的成像效果[3]。隨著磁共振設(shè)備和快速成像序列的發(fā)展，磁共振成像在胎兒產(chǎn)前診斷方面的應(yīng)用日益普及，MRI具有良好的空間分辨率和軟組織分辨率，不受孕婦體型以及周圍結(jié)構(gòu)的影響，在胎兒顱腦、脊柱和脊髓發(fā)育情況的判斷具有顯著優(yōu)勢，已成為超聲檢查的良好輔助手段。MRI掃描可直接顯示胎兒腦組織發(fā)育情況，多方位及多序列成像能獲得超聲不能顯示的額外信息，尤其是判斷中線區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、腦表淺部位病變等發(fā)面等比超聲檢查具有顯著優(yōu)勢[4-5]。

MRI快速成像序列的應(yīng)用大大縮短了成像時間，使得胎動問題得以解決。本研究所使用的單次激發(fā)快速自旋回波序列是較目前應(yīng)用廣泛且技術(shù)成熟的快速序列的一種，具有掃描速度快、成像時間短且圖像分辨率高等特點，是目前胎兒MRI檢查的理想序列[6-7]。本研究中所有孕婦均能配合完成掃描，所得圖像清晰，無明顯胎動影像，可以滿足診斷要求。由于電磁輻射吸收劑量率（specific absorption rate，SAR）與場強、序列、掃描時間等有關(guān)，快速掃描序列可以在較短的時間內(nèi)完成掃描，也可以保證孕婦及胎兒未受到超劑量的射頻輻射。本研究整個掃描過程SAR均低于3.0 W/kg，在安全的范圍之內(nèi)。另行MRI掃描前應(yīng)使孕婦膀胱適當(dāng)充盈有利于胎盤顯示，掃描前對孕婦進行呼氣訓(xùn)練，保證在平靜呼吸下屏氣進行掃描，由于快速掃描序列可在數(shù)十秒內(nèi)完成檢查，極少產(chǎn)生胎動偽影，因此孕婦不需要服用鎮(zhèn)靜劑就可以獲得良好的成像效果[8]。

既往文獻報道超聲在部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如無腦畸形、腦（膜）腦膨出、露腦畸形、嚴(yán)重的開放性脊柱裂、腦積水、典型的Dandy-Walker畸形、Galen靜脈血管瘤、無葉全前腦畸形、具備典型側(cè)腦室“淚滴樣”征象的胼胝體缺如、脈絡(luò)叢囊腫和室管膜下囊腫等具有較高的診斷價值，超聲檢查可基本明確診斷而無需進行MRI檢查[9-12]。超聲檢查在腦回異常、不明原因的腦積水、小腦異常、不典型的胼胝體發(fā)育異常、Dandy-Walker變異、腦白質(zhì)軟化、顱內(nèi)結(jié)節(jié)性硬化癥、全前腦分型、顱內(nèi)出血、透明隔異常和蛛網(wǎng)膜囊腫等方面具有一定的局限性[13]，超聲聯(lián)合應(yīng)用MRI技術(shù)可提高診斷率[14-15]。在本組超聲明確診斷的病例中，超聲和MRI診斷結(jié)果一致率達85.2%，說明超聲對胎兒常見病變具有較高的診斷率。在MRI補充和修正超聲診斷的病例中，包括腦室擴大合并胼胝體發(fā)育不良、腦裂畸形合并灰質(zhì)異位和大枕大池各1例，說明MRI的多序列及多方位成像對發(fā)現(xiàn)胎兒腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)病變或細(xì)微結(jié)構(gòu)病變方面較超聲具有一定優(yōu)勢。在19例超聲提示可能存在病變但未給出明確診斷的病例中，MRI補充診斷14例，包括灰異位、縱裂池脂肪瘤、胼胝體發(fā)育不良、腦出血、小腦發(fā)育不全、腦白質(zhì)軟化灶和基底節(jié)區(qū)軟化等，和既往文獻報道基本一致[13]，MRI對這類病變較超聲具有優(yōu)勢，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)可疑異常但不能做出明確診斷時，應(yīng)該建議進行MRI進一步檢查。

綜上所述，超聲檢查是產(chǎn)前診斷的首選方式，超聲和MRI對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變診斷具有較高的符合率，MRI可以作為產(chǎn)前診斷的重要補充手段，當(dāng)超聲不能明確診斷時應(yīng)該建議進行MRI進一步檢查以提供更多診斷信息。