陳志平 陳嘉韋 李海濤 葉渟渟，2 王雯

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科最為常見的疾病之一，具有較高的發(fā)病率和病死率，其中50%～70%的患者由消化性潰瘍所致[1]。雖然內(nèi)鏡下治療上消化道出血的療效有了顯著提高，但是質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors， PPI）在上消化道出血的治療中仍占有重要地位。近年來國(guó)內(nèi)外消化性潰瘍出血診治指南均推薦對(duì)Forrest分級(jí)[2]為Ia～I(xiàn)Ib的高危型出血的患者，在內(nèi)鏡治療止血成功后靜脈滴注大劑量PPI，可減少再出血率、外科手術(shù)率，以及縮短住院時(shí)間等[2-4]。因此急性非靜脈曲張性上消化道出血患者在內(nèi)鏡治療后應(yīng)用PPI也是治療的關(guān)鍵。已經(jīng)有研究表明艾司奧美拉唑?qū)翰恍杓痹\內(nèi)鏡下止血治療的低危的上消化道出血的效果優(yōu)于奧美拉唑，能夠更好地緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合和達(dá)到Hp根除的效果[5-7]。但目前仍缺少PPI治療內(nèi)鏡止血后的高危型上消化道出血的相關(guān)研究。本研究旨在比較艾司奧美拉唑與奧美拉唑治療內(nèi)鏡止血后的非靜脈曲張性上消化道出血的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例基本資料 將我院2018年1—12月收治的100例確診為急性非靜脈曲張性上消化道出血患者采用隨機(jī)、雙盲的方法分為艾司奧美拉唑組（50例）與奧美拉唑組（50例）。艾司奧美拉唑組中，男23例、女27例；年齡為29～73歲，平均年齡為（42.38±10.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)為19.5～25.8 kg/m2，平均（23.9±6.3）kg/m2；病因：胃潰瘍出血30例，十二指腸潰瘍出血20例，根據(jù)潰瘍出血的Forrest分級(jí)，Ib級(jí)有4例，IIa級(jí)有25例，IIb級(jí)有21例。黏膜下注射止血11例，熱止血鉗電凝3例，止血夾治療36例。

奧美拉唑組中，男29例、女21例；年齡為32～69歲，平均（45.92±6.83）歲；身體質(zhì)量指數(shù)為21.4～26.3 kg/m2，平均（24.8±3.2）kg/m2；病因：胃潰瘍出血34例，十二指腸潰瘍出血16例，根據(jù)潰瘍出血的Forrest分級(jí)，Ib級(jí)有6例，IIa級(jí)有29例，IIb級(jí)有15例。黏膜下注射止血9例，熱止血鉗電凝2例，止血夾治療39例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)內(nèi)鏡檢查符合急性非靜脈曲張性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行內(nèi)鏡下治療（Forrest分級(jí)為IIb級(jí)及以上，即Forrest Ib、IIa、IIb等）；（2）發(fā)病時(shí)間≤48 h；（3）患者知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）上消化道腫瘤、外傷、肝膽疾病等其他原因引起的上消化道出血；（2）消化道出血病情危重需立即手術(shù)治療者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）伴有消化道以外其他臟器出血者。

1.2 方法

1.2.1 步驟 上述兩組Forrest分級(jí)為Ib、IIa、IIb者給予內(nèi)鏡下1∶10 000腎上腺素黏膜下注射，熱止血鉗電凝或止血夾治療等。艾司奧美拉唑組在常規(guī)補(bǔ)液等治療基礎(chǔ)上應(yīng)用艾司奧美拉唑，將80 mg注射用艾司奧美拉唑（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093314，生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：40 mg）加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液后靜脈滴注，30 min左右滴完，再將注射用艾司奧美拉唑按常規(guī)劑量加入靜脈泵中維持8 mL/h的速度靜脈泵入，維持72 h。奧美拉唑組在常規(guī)補(bǔ)液等治療基礎(chǔ)上應(yīng)用奧美拉唑，將80 mg注射用奧美拉唑（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030945，生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：40 mg）加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注后靜脈泵治療，具體方法及劑量同艾司奧美拉唑組。比較兩組患者治療后臨床癥狀及體征的緩解情況和相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療后3 d內(nèi)的嘔血次數(shù)、黑便次數(shù)；（2）評(píng)價(jià)兩組治療3 d后的臨床止血效果，并根據(jù)臨床癥狀、體征等對(duì)臨床療效進(jìn)行判定[8-9]。顯效：治療3 d內(nèi)完全止血，嘔血、黑便癥狀消失，生命體征保持穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)正常水平，血紅蛋白不再持續(xù)下降，糞隱血試驗(yàn)陰性；有效：治療3 d內(nèi)未再出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，生命體征保持穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)正常水平或仍活躍，糞隱血試驗(yàn)仍有陽性。無效：治療3 d后仍有嘔血或黑便，糞隱血試驗(yàn)陽性，臨床癥狀沒有得到任何改善甚至引起病情加重，需再次進(jìn)行內(nèi)鏡止血或者外科手術(shù)治療。總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%；（3）記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹、頭痛、失眠、皮疹、肝腎功能異常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療3 d 內(nèi)嘔血、黑便緩解情況（次

表1 兩組患者治療3 d 內(nèi)嘔血、黑便緩解情況（次

組別 例數(shù) 嘔血次數(shù) 黑便次數(shù)艾司奧美拉唑組 50 1.45±0.16 3.59±0.35奧美拉唑組 50 2.85±0.21 4.65±0.27 t 值 - -37.497 -16.956 P 值 - ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者臨床止血效果比較

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后嘔血、黑便緩解情況

艾司奧美拉唑組患者治療3 d內(nèi)的嘔血、黑便次數(shù)均低于奧美拉唑組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者臨床止血效果比較

艾司奧美拉唑組與奧美拉唑組臨床止血有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但艾司奧美拉唑組的治療顯效率為92%（46/50），高于奧美拉唑組的68%（34/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)均較少。艾司奧美拉唑組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4%（2/50），與奧美拉唑組6%（3/50）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科常見的危急重癥，主要臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便癥狀及心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，嚴(yán)重者病情危重兇險(xiǎn)，具有較高的病死率，其死亡率為10%左右[1，3-4]。盡管近年來內(nèi)鏡下止血治療取得了迅速進(jìn)展，但內(nèi)鏡止血后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑仍是上消化道出血治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡止血后質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用在有效治療上消化道出血的同時(shí)還可以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上減少上消化道出血患者再次行內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療的可能[10]。

消化性潰瘍是非靜脈曲張性上消化道出血中最常見的病因，而長(zhǎng)期胃酸分泌過多、胃內(nèi)pH值降低是引起消化性潰瘍的重要原因。質(zhì)子泵抑制劑能夠抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶的活性，同時(shí)對(duì)幽門螺桿菌也有一定的清除能力，從而快速促進(jìn)潰瘍愈合[11-12]。多項(xiàng)研究表明[13]，高危型上消化道出血的患者在內(nèi)鏡成功止血后繼續(xù)予大劑量PPI治療能夠迅速提高胃內(nèi)pH值并且維持pH值在大于6的水平，可避免胃內(nèi)pH值降低對(duì)血痂形成的破壞，加快出血病灶的愈合及提高止血效果。從而減少再出血率、外科手術(shù)率，縮短住院時(shí)間。Zuo等[14]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示大劑量PPI治療高危型上消化道出血的病例發(fā)生再出血率以及再次行內(nèi)鏡、手術(shù)治療等的次數(shù)，輸血量均顯著低于常規(guī)劑量PPI治療組。

在本研究納入的高危型上消化道出血的患者中（內(nèi)鏡Forrest分級(jí)Ib、IIa、IIb）大劑量艾司奧美拉唑和大劑量奧美拉唑治療3d內(nèi)的嘔血、黑便次數(shù)和臨床治療的有效率均無差異，不良反應(yīng)的發(fā)生率均較少，兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組均有較高的有效性和安全性。但艾司奧美拉唑組治療的顯效率（92%）明顯高于奧美拉唑組（68%），說明艾司奧美拉唑可以更快速地改善患者的臨床癥狀。

綜上，艾司奧美拉唑和奧美拉唑治療內(nèi)鏡止血后的非靜脈曲張性上消化道出血具有良好的有效性和安全性，其中艾司奧美拉唑可以更快地改善患者的臨床癥狀。