劉光晃 吳分浪 陳盛勇 關(guān)則儉 邵強(qiáng)

高血壓腦出血常用手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用最廣泛，可直視下清除顱內(nèi)深部血腫，止血效果可靠。但此術(shù)式時間長、出血多、對周圍腦組織創(chuàng)傷較大、術(shù)后水腫反應(yīng)重、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此臨床中更傾向于應(yīng)用侵蝕性小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)，近年來應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血取得了較好的臨床治療效果；而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、血腫清除更徹底、止血更可靠、術(shù)后顱內(nèi)感染率低等優(yōu)點。因此為了全面提升高血壓腦出血的治療效果，此次研究對比分析了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)將此次研究報告作如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月—2019年1月收治的80例高血壓腦出血患者，本組患者均滿足《自發(fā)性腦出血救治指南標(biāo)準(zhǔn)》[1]。將本組患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各有患者40例。其中對照組中，男性患者23例，女性患者17例，年齡為55～68歲，平均年齡為（61.3±5.2）歲。研究組中，男性患者22例，女性患者18例，年齡為58～69歲，平均年齡為（62.8±5.4）歲。兩組患者在性別與年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。此次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和其家屬知情自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腦出血原因為高血壓所引發(fā)自發(fā)性腦出血；（2）出血位置位于幕上，幕下和腦實質(zhì)；（3）出血時間小于72 h；（4）出血量幕上≥30 mL，幕下≥10 mL；（5）GCS評分：4～14分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非高血壓引發(fā)的腦出血；（2）非腦實質(zhì)出血；（3）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）患者發(fā)生腦疝或者腦死亡，或伴有其他重要臟器功能衰竭；（5）患者家屬拒絕手術(shù)治療。

1.3 方法

入選患者均嚴(yán)格按照《美國心臟協(xié)會》/《美國中風(fēng)協(xié)會制定的自發(fā)性腦出血救治指南》接受標(biāo)準(zhǔn)化治療[2]。

兩組患者均按照頭顱CT結(jié)果按標(biāo)尺法確定穿刺點，以血腫量多的CT面和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處作為顱骨鉆孔位置，在設(shè)計骨孔的同時，盡量避開腦功能區(qū)、重要血管、橫竇和乙狀竇等重要區(qū)域。

兩組患者均采取氣管插管全麻下行手術(shù)治療。

研究組患者給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，具體操作如下：穿刺點設(shè)計完成之后，全麻成功后，在穿刺點進(jìn)行顱骨鉆孔，直徑為1 cm，使用尖刀將硬膜切開，通過電凝止血之后，選擇7 mm直徑一次性穿刺套管，沿著CT提示血腫方向穿刺，在穿刺成功后，將套管內(nèi)芯拔除，將薄壁套管作為內(nèi)鏡手術(shù)操作通道，助手固定微創(chuàng)套管，操作醫(yī)生手持神經(jīng)內(nèi)鏡和纖維吸引器，利用套管進(jìn)入血腫腔，在內(nèi)鏡輔助下清除血腫[3-4]。對于質(zhì)地堅硬且無法吸除的血凝塊，則需要使用取瘤鉗清除；對于質(zhì)地柔軟和液體血凝塊，則可以使用吸引器進(jìn)行吸除處理。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下確定清除各個角度大部分血腫之后，進(jìn)行電凝止血處理，確認(rèn)止血徹底后，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下通過該套管留置血腫腔引流管，最后退出套筒管，凝膠海綿填充骨孔，術(shù)后進(jìn)行CT復(fù)查[5]。按照血腫消除情況是否行尿激酶注入治療及盡早拔除引流管。

對照組患者給予微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，具體操作如下：穿刺點設(shè)計完成之后，全麻成功后，在穿刺點進(jìn)行顱骨鉆孔，直徑為1 cm，使用尖刀將硬膜切開，通過電凝止血之后，用尖刀放射狀切開腹膜，電凝止血，持導(dǎo)管穿刺向CT提示的血腫中心方向，達(dá)到預(yù)設(shè)深度后再用10 mL注射器分次輕輕抽吸，抽吸滿意后固定引流管于頭皮留置引流管，術(shù)后復(fù)查頭CT，殘留血腫量大，常予尿激酶引流管注入治療，根據(jù)血腫清除情況，拔除引流管[6]。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者臨床治療效果，包括平均血腫清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和并發(fā)癥等指標(biāo)。使用GCS評分評價患者手術(shù)前后昏迷狀態(tài)：14分以上為正常狀態(tài)，7 ～ 14分為半昏迷狀態(tài)，意識清醒，但未睜眼；7分以下為昏迷狀態(tài)；使用生活能力評分（ADL）評價患者生活能力恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活能力越好[7-8]；療效評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后恢復(fù)良好，生活自理，具備學(xué)習(xí)工作能力；有效標(biāo)準(zhǔn)：患者生活基本自理，無需他人照顧；無效標(biāo)準(zhǔn)：植物生存昏迷，嚴(yán)重殘疾，需他人護(hù)理；死亡標(biāo)準(zhǔn)：患者死亡[9]。

表1 對比分析兩組患者治療總有效率

表2 對比分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)

表2 對比分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)

注：*表示與對照組對比，P ＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d）研究組 40 1.2±0.3* 26.3±3.1* 6.8±2.3*對照組 40 3.6±1.7 175.8±13.6 13.2±5.4

表3 對比分析兩組患者GCS 評分和ADL 評分（分，

表3 對比分析兩組患者GCS 評分和ADL 評分（分，

注：與對照組比較，*P ＞0.05；#P ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 GCS 評分 ADL 評分研究組 40 手術(shù)前 7.2±3.1* 50.5±6.8*手術(shù)后 12.4±1.2# 87.2±8.1#對照組 40 手術(shù)前 7.1±2.8 50.1±7.1手術(shù)后 10.7±1.5 73.7±7.3

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對所有患者數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用t檢驗，用表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比分析兩組患者治療總有效率

在給予兩組患者不同治療措施之后，研究組患者治療總有效率為92.5%，對照組患者治療總有效率為75.0%，兩組患者在治療總有效率上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。

2.2 對比分析兩組患者腦血腫清除率和再出血率

在對兩組患者腦血腫清除率進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，對照組患者平均血腫清除率為（74.8±4.3）%，本組患者中有7例發(fā)生再出血，再出血率為17.5%；研究組患者平均血腫清除率為（94.2±5.8）%，本組患者中有1例發(fā)生再出血，再出血率為2.5%。兩組患者在平均血腫清除率和再出血率上差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 對比分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)

在對兩組患者手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，研究組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

2.4 對比分析兩組患者GCS評分和ADL評分

在手術(shù)前，兩組患者在GCS評分和ADL評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在給予不同手術(shù)治療措施之后，研究組患者在GCS評分和ADL評分結(jié)果上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表3。

3 討論

高血壓腦出血屬于高血壓患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其具有較高的致殘率和死亡率。按照相關(guān)研究報道顯示，高血壓腦出血患者發(fā)病后1個月死亡率高達(dá)44%，之后18%的患者在發(fā)病后6個月能夠?qū)崿F(xiàn)生活基本自理[10]。腦內(nèi)血腫是腦出血癥狀病理變化的核心，會導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。因此給予患者手術(shù)治療干預(yù)，不僅能夠清除腦血腫癥狀，還能夠降低血腫分解所釋放的毒性物質(zhì)會腦組織造成的損傷，提升患者生存率和質(zhì)量，改善預(yù)后。

長期以來，臨床上在治療高血壓腦出血患者時主要采用微創(chuàng)血腫穿刺引流技術(shù)，此種治療技術(shù)能夠降低大腦血管和分支損傷，在穿刺治療期間能夠避免損傷血管。由于微創(chuàng)血腫穿刺引流技術(shù)不會對患者造成較大損傷，便于操作，因此被廣泛應(yīng)用在高血壓腦出血患者治療中。然而由于穿刺引流手術(shù)定位穿刺一次性成功率比較低，不能實現(xiàn)深部止血效果。在術(shù)后恢復(fù)過程中患者容易發(fā)生再次出血情況。在手術(shù)期間由于止血效果不佳，常常會中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)期間血腫清除不徹底會延長治療時間，再加上術(shù)后引流管留置時間比較長，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染并發(fā)癥[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在腦血腫清除術(shù)中也開始應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)，其中最具備代表性的技術(shù)就是神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦血腫清除術(shù)。該項手術(shù)能夠更加徹底地清除血腫，止血安全性與可靠性比較高，還可以降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，有效提升患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，因而被廣泛應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)中。然而由于神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)比較昂貴，對于操作人員的要求比較高，因此必須經(jīng)過專門培訓(xùn)之后才能夠應(yīng)用該項治療技術(shù)，在一定程度上限制了該類手術(shù)的推廣使用[12]。此次研究給予兩組患者不同手術(shù)治療方式，按照研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組患者的治療總有效率為92.5%，穿刺引流組患者治療總有效率為75.0%，兩組患者在治療總有效率上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者平均血腫清除率為（74.8±4.3）%，研究組患者平均血腫清除率為（94.2±5.8）%；并且經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，能夠縮短手術(shù)時間，且術(shù)中出血比較少，術(shù)后血腫殘存更少，死亡風(fēng)險低。且此種手術(shù)方式的住院時間更短，預(yù)后更好，這些方面均優(yōu)于經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療的患者。從上述研究結(jié)果能夠驗證神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用價值。

綜上所述，給予高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有顯著效果，此種治療方法便于操作，能夠改善患者預(yù)后。