張光宇 張文波 謝鋒 賴湘 梁明禮 丘琪政 劉曉平

如何在切除腫瘤的同時，將對神經(jīng)的損傷有效降低成為廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點問題。橋小腦角腦膜瘤首份病例報告出現(xiàn)在19世紀(jì)50年代，于1928—1938年出現(xiàn)6例[1]，但治療效果較差，患者平均存活在1年左右。在臨床上，橋小腦角腦膜瘤屬外科常見腫瘤之一，占總顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率的15%～18%[2]，該疾病好發(fā)部位集中于橋小腦角區(qū)（CPA），其包括了小腦前上動脈和三叉、面、聽等神經(jīng)[3]。橋小腦角腦膜瘤治療實施的手術(shù)難度和風(fēng)險系數(shù)均較大，處理困難，毗鄰腦干且位置較深，加上有眾多重要且關(guān)鍵的神經(jīng)血管纏繞，并且和顱內(nèi)神經(jīng)關(guān)系十分密切，往往術(shù)畢后的預(yù)后較差。對患者的身心健康和生活質(zhì)量都造成不同程度上的消極影響，且對患者的家庭及社會都造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年10月—2018年10月使用顯微手術(shù)治療該類疾病患者，所獲得的臨床效果較為理想，本次研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年10月—2018年10月收治的橋小腦角腦膜瘤患者18例，其中女性14例，男性4例；年齡30～70歲，平均（50.27±10.16）歲；腫瘤部位：左側(cè)橋小腦角6例，右側(cè)橋小腦角12例；合并高血壓疾病者2例，合并高血壓高、脂血癥和腦梗死者2例。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均確診為橋小腦角腦膜瘤患者；（2）患者年齡均＞25歲；（3）患者治療依從性較好；（4）患者擁有知情權(quán)，均告知所有研究內(nèi)容后簽署知情同意書；（5）符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》[7]的相關(guān)要求；（6）該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除患有嚴(yán)重精神疾病者；（2）排除患有其他器官疾病者；（3）排除病例或一般資料不夠完整者；（4）不同意或不接受該研究者。

1.3 方法

醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者頭部是否處在正確位置后，給予患者適量的全身麻醉，體位取側(cè)臥位。根據(jù)腦膜瘤的大小及壓迫神經(jīng)情況，選擇不同的手術(shù)入路[8-9]。使用乙狀竇后入路18例，常規(guī)消毒做皮膚切口，皮膚切口為乳突后直切口或“s”切口，范圍由乳突基底內(nèi)側(cè)2 cm，至頸2棘突水平。根據(jù)MRI檢查作適當(dāng)大小骨窗，盡量靠近橫竇和乙狀竇邊緣，弧形切開硬膜，開放橋小腦池和小腦延髓池，常規(guī)釋放腦脊液，腦壓下降后，牽開小腦，顯露、分離腫瘤。腫瘤如為巨大腫瘤，可先將瘤體顯露部分進(jìn)行分塊大部分切除，待瘤體縮小、瘤壁塌陷后，阻斷腫瘤供血，分離切除。如腫瘤與顱神經(jīng)粘連明顯時，可不進(jìn)行切除，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10-13]。

表1 橋小角腦膜瘤患者生活質(zhì)量評分（分

表1 橋小角腦膜瘤患者生活質(zhì)量評分（分

時間 例數(shù) 社會功能 物質(zhì)生活 心理功能 軀體功能治療前 18 62.17±4.33 66.68±2.18 71.25±3.97 69.42±5.17治療后 18 88.79±6.56 89.51±6.29 83.13±6.27 94.57±1.47 t 值 - 14.369 14.55 6.792 19.852 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.4 觀察指標(biāo)

觀察18例橋小腦角腦膜瘤患者的臨床效果、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況、生活質(zhì)量評分、滿意度。其中生活質(zhì)量評分采用SF-12量表為基準(zhǔn)，設(shè)有社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能四項評分板塊，各項總分為100分且以60分為界值，分?jǐn)?shù)越高則意味著達(dá)到的效果越好；護(hù)理滿意度則通過醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，以匿名的方式，由患者填寫?？偡止?00分，分為非常滿意（76～100分）、較滿意（51～75分）、滿意（26～50分）和不滿意（＜25分）。總滿意度＝非常滿意度+較滿意度+滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，16例全切（88.89%），2例少許殘留（11.11%）。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況

在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，有4例出現(xiàn)術(shù)后功能損傷，其中1例為面癱，1例為右小腦、腦橋腦梗死、聲音嘶啞，1例為面神經(jīng)和展神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)短暫吞咽障礙，但通過給予營養(yǎng)神經(jīng)、理療后有所好轉(zhuǎn)。

2.3 生活質(zhì)量評分

治療前和治療后的社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能各評分之間相比，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 滿意度

在1 8 例橋小腦角腦膜瘤患者中，總滿意度為9 4.4 4%（17/18），其中非常滿意為55.56%（10/18），較滿意為22.22%（4/18），滿意為16.67%（3/18），不滿意為5.56%（1/18）。

3 討論

CPA腦膜瘤是臨床常見的良性腫瘤。大多數(shù)CPA腦膜瘤發(fā)生于巖骨后面，與巖上、下竇，乙狀竇和顱神經(jīng)關(guān)系密切[14]。因此，手術(shù)術(shù)式、入路的選擇，對神經(jīng)、血管、腦干的保護(hù)，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

通過本次研究后，其結(jié)果顯示，在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，16例全切（88.89%），2例少許殘留（11.11%），有4例出現(xiàn)術(shù)后功能損傷，其中1例為面癱，1例為右小腦、腦橋腦梗死、聲音嘶啞，1例為面神經(jīng)和展神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)短暫吞咽障礙，但通過給予營養(yǎng)神經(jīng)、理療后有所好轉(zhuǎn)，其治療前和治療后的社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能各評分之間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總滿意度為94.44%，不滿意度為5.56%。這也就說明，根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的手術(shù)入路十分重要。本次研究中有18例行乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、徑路短，可充分暴露患處，解剖標(biāo)志易于辨認(rèn)，該位置和CPA之間的距離最近，有效避免面部神經(jīng)牽拉過度，同時在顯微技術(shù)下其腦干和腫瘤顯示更加清晰和直觀，便于術(shù)中止血，且使得腫瘤周圍神經(jīng)和血管得到有效的保護(hù)，對腫瘤全切和神經(jīng)的保存機(jī)率較大[15]。

在行乙狀竇后入路手術(shù)時，首先進(jìn)行骨窗上界的暴露，下端至橫竇下緣，外側(cè)至乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣。對于存在腫瘤包裹血管與神經(jīng)者應(yīng)采取分塊切除的方式，而并不適用于選擇瘤內(nèi)切除；針對難以將巨大腫瘤暴露者，依照先切除瘤內(nèi)部分以減壓，后將包膜分離，最后將腫瘤分次分塊切除。腦膜瘤作為蛛網(wǎng)膜外腫瘤，大部分的腫瘤基地部通常發(fā)于靜脈竇上，對此在進(jìn)行腫瘤切除時應(yīng)極力扭轉(zhuǎn)為達(dá)到全切的理念[16]，以免去損傷靜脈竇事件的發(fā)生。再者，顱內(nèi)神經(jīng)經(jīng)常會受到腫瘤的移位與壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致其被迫壓扁，變形。而第Ⅶ、Ⅷ兩條神經(jīng)自橋延溝發(fā)出，一般處于腫瘤背側(cè)面并進(jìn)入內(nèi)聽道。因此，在手術(shù)進(jìn)行期間，應(yīng)該順著此處長軸，將蛛網(wǎng)膜剪開，后將神經(jīng)與之分離，但需謹(jǐn)慎處理，以免切斷或燒灼到神經(jīng)。沿著前方向上處分離，從腫瘤上把外展神經(jīng)與三叉神經(jīng)游離下來[17]，但由于其所處位置過深，有必要的話，可考慮將巖靜脈電凝切斷。不過由于以往國內(nèi)有文獻(xiàn)[17]報道指出：將巖靜脈電凝切斷完成后以引發(fā)嚴(yán)重的小腦出血性梗塞的案例，因此在執(zhí)行時應(yīng)多加注意。

綜上所述，使用顯微手術(shù)治療橋小腦角腦膜瘤患者的臨床效果較好。