林冠 高喬 謝熙 易勁松

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometrioma，OE）及盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease，PID）均系常見(jiàn)的婦科疾病。輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess，TOA）、輸卵管積膿、卵巢積膿均系PID最嚴(yán)重的并發(fā)癥表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管卵巢膿腫均可導(dǎo)致女性不孕癥，而隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，有文獻(xiàn)曾報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜囊腫在接受該診療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的盆腔感染[1]。在目前的醫(yī)療條件下，OE合并感染的發(fā)病機(jī)制仍然不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其誤診和延誤治療可能帶來(lái)不良預(yù)后，影響女性生育功能。本研究回顧性分析福建省婦幼保健院婦科收治的18例OE合并感染患者的臨床病理資料，探討其臨床特點(diǎn)及診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月在福建省婦幼保健院婦科以O(shè)E為主要出院診斷的患者總計(jì)2 248例，將其中18例經(jīng)手術(shù)及病理確診為子宮內(nèi)膜異位囊腫伴感染者（0.8%，18/2 248）作為研究對(duì)象。

1.2 方法

采用回顧性橫斷面研究方法，對(duì)18例患者的臨床資料及診治過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)，按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡手術(shù)組9例及開腹手術(shù)組9例。比較不同手術(shù)組患者的臨床表現(xiàn)、術(shù)中、術(shù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

18例患者均先予抗生素抗感染治療（3～21 d）后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而手術(shù)；研究對(duì)比兩組患者的術(shù)前診斷、術(shù)中術(shù)后情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等臨床參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

18例患者年齡23～42歲，平均年齡（35.9±5.1）歲，均有痛經(jīng)病史。病程18天～2年。15例既往有流產(chǎn)史，其中13例流產(chǎn)1～2次；2例合并原發(fā)不孕，6例繼發(fā)不孕；3例曾患急/慢性盆腔炎；3例有宮內(nèi)節(jié)育器放置史。既往10例已知有OE病史，5例有OE囊腫切除或附件切除史，1例有經(jīng)腹卵巢囊腫穿刺史。經(jīng)腹手術(shù)組中2例因在抗感染治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛加重等急腹癥癥狀行急診手術(shù)，4例既往有腹腔/盆腔操作史；腹腔鏡手術(shù)組中3例既往有腹腔/盆腔操作史。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 臨床癥狀 該18例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及盆腔包塊，其中11例同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及盆腔包塊。就診時(shí)體溫37.0℃～38.2℃，平均體溫（37.5±0.3）℃；9例表現(xiàn)為急性腹痛，15例反復(fù)下腹痛。患者均行婦科檢查，17例查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，8例宮體有壓痛，3例有宮頸舉痛，6例后穹隆觸及觸痛結(jié)節(jié)。2例就診時(shí)僅表現(xiàn)為盆腔包塊。

2.2.2 血清學(xué)檢查 18例患者中，13例WBC＞10×109/L，7例WBC＞15×109/L。14例檢測(cè)CRP升高（21.5～235 mg/L）。15例檢測(cè)血CA125升高（19.3～470.6 U/m1）。11例WBC、CRP、CA125均升高，13例WBC、CRP同時(shí)升高；2例僅CA125升高。兩組患者在年齡、體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、CA125水平等臨床參數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2.3 影像學(xué)檢查 患者均行盆腔超聲/MRI檢查，均提示盆腔包塊。超聲聲像特點(diǎn)以附件區(qū)混合性包塊或囊性包塊為主，伴散在細(xì)密光點(diǎn)。MRI提示為附件區(qū)短或稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)或短T2為主異常信號(hào)，脂肪抑制序列可表現(xiàn)為高或低信號(hào)。超聲診斷為OE 9例，盆腔膿腫或炎性包塊3例，3例診斷為卵巢癌，其余3例診斷為附件區(qū)囊腫。MRI診斷為OE 10例，盆腔膿腫或炎性包塊6例，其余2例診斷為卵巢腫瘤（惡性待排）。

2.3 手術(shù)情況

2.3.1 術(shù)前診斷 根據(jù)病史、查體及輔助檢查，10例術(shù)前診斷為OE合并感染（2例合并OE破裂），盆腔膿腫2例，輸卵管積水/積膿4例，盆腔腫物性質(zhì)待查2例。

2.3.2 手術(shù)方式 經(jīng)腹組中，6例小于40歲、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊腫切除及膿腫清除術(shù)（因病變嚴(yán)重切除患側(cè)輸卵管2例，切除雙側(cè)輸卵管1例），3例無(wú)生育需求切除患側(cè)附件。腹腔鏡組中，8例小于40歲、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊腫切除及膿腫清除術(shù)（1例因病變嚴(yán)重切除雙側(cè)輸卵管），1例無(wú)生育需求切除患側(cè)附件。

2.3.3 術(shù)中術(shù)后情況 18例患者術(shù)中均見(jiàn)卵巢膿腫與周圍組織廣泛粘連，分離過(guò)程膿腫破裂流出巧克力樣膿液；12例宮體后壁、腸管間致密粘連，部分或完全封閉子宮直腸陷凹；7例腸管壁水腫、表面附著膿苔，與大網(wǎng)膜、腹膜不同程度粘連，大網(wǎng)膜表面可見(jiàn)散在膿苔。2例急診手術(shù)患者可見(jiàn)卵巢囊腫表面破口，后穹窿可見(jiàn)深褐色膿液積聚。18例術(shù)后病理均描述為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫、囊壁伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

經(jīng)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

2.3.4 細(xì)菌培養(yǎng) 術(shù)中均留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，檢出3例大腸埃希菌，4例糞腸球菌，2例肺炎克雷伯菌，1例陰溝腸桿菌；2例同時(shí)檢出肺炎克雷伯菌和糞腸球菌，檢出率55.6%。

2.4 術(shù)后治療及隨訪

所有患者術(shù)后均使用2/3代頭孢類抗菌素至臨床癥狀消失。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。8例r-AFS評(píng)分診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期以上、有生育要求或未行根治性手術(shù)的患者按照診療指南給予3～6療程GnRH-a治療和（或）口服避孕藥治療，2例合并子宮腺肌病患者術(shù)后使用曼月樂(lè)環(huán)治療。

12例患者接受了術(shù)后隨訪。隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，隨訪率66.7%。4例術(shù)后自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩；1例行IVF-ET術(shù)后受孕；3例患者自然流產(chǎn)。3例患者術(shù)后6～20個(gè)月時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊腫，考慮OE可能；2例于外院再次行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)。3例仍在門診隨訪中，未再發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

表1 經(jīng)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組一般情況對(duì)比

表1 經(jīng)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組一般情況對(duì)比

年齡（歲） 體溫（℃） WBC（×109/L） CRP（mg/L） CA125（U/mL）經(jīng)腹組（n=9） 36.1±4.2 37.0±0.6 12.6±5.4 100.8±12.5 131.3±17.8腹腔鏡組（n=9） 34.7±6.1 36.9±0.8 13.0±5.9 94.6±16.1 133.6±17.2 t 值 0.585 0.240 0.144 0.924 0.275 P 值 0.567 0.814 0.888 0.369 0.787

表2 經(jīng)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比

表2 經(jīng)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比

手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 術(shù)后排氣時(shí)間 術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間 術(shù)后住院天數(shù)（min） （mL） （h） （h） （d）經(jīng)腹組（n=9） 140.4±60.4 270.0±101.1 43.1±16.4 28.6±4.7 14.0±4.4腹腔鏡組（n=9） 113.9±40.8 67.8±38.0 25.4±3.5 17.0±3.4 8.0±3.9 t 值 1.739 5.616 3.151 5.943 3.076 P 值 0.101 ＜0.001 0.006 ＜0.001 0.007

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并感染發(fā)病率低，報(bào)道較少。其發(fā)病機(jī)制不明，可能與多因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為OE內(nèi)含陳舊性經(jīng)血是病原體的良好培養(yǎng)基，而OE囊壁的形成可阻礙抗生素的作用；子宮內(nèi)膜異位癥本身易致免疫應(yīng)答遲緩或無(wú)免疫應(yīng)答，這可能促進(jìn)了病變的發(fā)生和進(jìn)展；再者子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致女性不孕，進(jìn)而求助于包括卵巢穿刺取卵等人工輔助生殖技術(shù)，從而增加了感染概率[2]。既往有研究認(rèn)為病原體傳播途徑包括卵巢囊腫穿刺、生殖道逆行性感染、血源性傳播、腸道細(xì)菌直接擴(kuò)散、淋巴傳播等；近來(lái)有學(xué)者研究證實(shí)，與對(duì)照組女性相比，在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，外周血以及經(jīng)期血液中的細(xì)菌污染較高，內(nèi)毒素水平升高[3]。本研究中囊腫穿刺1例，子宮碘油輸卵管造影1例，3例宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)史，急慢性盆腔炎史3例，OE手術(shù)史5例，闌尾炎病史2例，這些都是可能的危險(xiǎn)因素[4]。由于術(shù)前抗生素的作用，病原體檢出率僅55.6%，多為大腸埃希菌與糞腸球菌，與Khan等[5]報(bào)道相符，對(duì)于臨床抗生素的使用具有指導(dǎo)意義。

本研究中，OE合并感染的癥狀主要表現(xiàn)與盆腔炎相同，均為發(fā)熱、下腹疼痛及盆腔包塊，缺乏特異性。本研究術(shù)前正確診斷率55.6%，多誤診為急/慢性盆腔炎性疾病、OE破裂或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。但10例患者有OE病史，因此，對(duì)于有OE病史的患者，如出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征，同時(shí)有WBC、CA125、CRP等指標(biāo)升高的感染的證據(jù)，結(jié)合不孕、盆腔炎病史、影像學(xué)特點(diǎn)及宮腔操作史，應(yīng)警惕OE合并感染可能。

目前抗感染是盆腔炎性疾病一線治療方案。但本研究中所有患者均經(jīng)由抗生素治療3～21 d后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2例因懷疑膿腫破裂行急診手術(shù)，1例保守治療后繼發(fā)感染再次住院。結(jié)合術(shù)中探查所見(jiàn)，有理由認(rèn)為單純抗感染治療盡管能控制炎癥，使病灶局限，但對(duì)消除膿腫見(jiàn)效緩慢，可能使病情遷延甚至惡化，因此需積極的手術(shù)治療。有學(xué)者回顧性分析了22例因PID住院、最終行手術(shù)的OE患者，發(fā)現(xiàn)及時(shí)識(shí)別如宮腔操作史、穿刺取卵史等高危因素并積極急診手術(shù)，能有效改善該類患者的預(yù)后[6]。Villette C等[7]觀察到，對(duì)于并發(fā)感染的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，單純手術(shù)引流的治療方法療效欠佳。劉玉婷等[8]認(rèn)為該病對(duì)于單純的穿刺引流聯(lián)合靜脈抗生素治療反應(yīng)差，應(yīng)積極手術(shù)治療，徹底切除病灶，這些與本文的觀點(diǎn)是一致的。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可參考盆腔膿腫的手術(shù)原則：在使用抗生素治療48～72 h后臨床癥狀未緩解、盆腔包塊仍持續(xù)存在、或出現(xiàn)膿腫破裂癥狀時(shí)，行外科手術(shù)探查、去除病灶并充分引流。手術(shù)范圍應(yīng)結(jié)合患者年齡、生育要求及病變情況進(jìn)行選擇。手術(shù)途徑上，本研究中腹腔鏡組較開腹組術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等的優(yōu)點(diǎn)，在治療子宮內(nèi)膜異位囊腫及盆腔膿腫方面更優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，已逐漸成為共識(shí)[9-11]。但卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫亦能引起廣泛盆腔粘連，合并感染時(shí)可造成組織水腫進(jìn)一步加重，因此OE合并感染的手術(shù)難度較大，分離粘連過(guò)程中需警惕周圍臟器、尤其是輸尿管、腸管的損傷。

40%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕，對(duì)于這類患者，腹腔鏡被公認(rèn)為首選的手術(shù)治療方式[12]。2015年ESHRE指南指出對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者，為提高自然受孕率建議應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)，而不是期待治療[13]。一項(xiàng)最新的研究報(bào)告顯示，對(duì)不明原因的107例不孕患者進(jìn)行腹腔鏡探查后，62名（57.94%）診斷為子宮內(nèi)膜異位癥；而在術(shù)后第一年，這些內(nèi)膜異位癥患者中有30名（48.38%）實(shí)現(xiàn)了自然受孕[14]。本研究中，術(shù)后隨訪6例不孕患者（均為r-AFS評(píng)分Ⅲ期以上），4例自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩?？梢?jiàn)早期識(shí)別病情并積極手術(shù)，輔以規(guī)范術(shù)后治療，加以生育指導(dǎo)，可最大程度保護(hù)患者的生育功能。而對(duì)于年輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，ACOG最新的專家共識(shí)亦再次推薦應(yīng)用手術(shù)探查來(lái)診斷和治療，并強(qiáng)調(diào)以持續(xù)的藥物治療來(lái)防止異位病灶復(fù)發(fā)[15]。

本研究存在一些不足。例如為回顧性研究、研究對(duì)象均為醫(yī)院獲得性人群、可獲得樣本例數(shù)少、治療后隨訪時(shí)間及例數(shù)少等，在今后進(jìn)一步研究中將加以改進(jìn)。但綜合以上研究結(jié)果，我們認(rèn)為，OE合并感染作為婦科急腹癥之一，其發(fā)生率低且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被忽視而影響患者健康及生育功能。一旦診斷成立，應(yīng)在抗生素治療基礎(chǔ)上，積極地手術(shù)、尤其是腹腔鏡手術(shù)以去除病灶，改善患者預(yù)后。婦科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)OE合并感染的認(rèn)識(shí)，及早識(shí)別和治療，輔以規(guī)范的藥物治療，保護(hù)患者生育功能，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的形成。