朱秋鴻 蔣軼文 余晨

2007年我國首次制定并頒布了強(qiáng)制性國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2007）[1]，該標(biāo)準(zhǔn)的頒布對規(guī)范我國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作起到了重要的指導(dǎo)意義，但在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)存在一些問題，2010年啟動第一次標(biāo)準(zhǔn)修訂工作并于2014年頒布實(shí)施。2013年年底頒布的《職業(yè)病分類和目錄》[2]增加了18種新的職業(yè)病，另對20余項職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，根據(jù)實(shí)際需要，2017年啟動第二次修訂。目前該修訂標(biāo)準(zhǔn)已通過職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會和主管業(yè)務(wù)司局審查，報送至法規(guī)司予以頒布。GBZ188中包括了化學(xué)因素、粉塵、物理因素、生物因素和特殊作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，本文著重對“接觸有害生物因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)”部分的修訂思路進(jìn)行探討。

1 修訂的總體思路及原則

本標(biāo)準(zhǔn)修訂遵循“科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性”的原則，根據(jù)國家職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和法規(guī)性文件的要求，結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行修訂，修訂的總體思路主要包括：（1）以國際公認(rèn)的健康監(jiān)護(hù)理論為指導(dǎo)，結(jié)合我國現(xiàn)狀，對現(xiàn)行規(guī)范進(jìn)行修訂。（2）以《職業(yè)病分類和目錄》中新增的需要開展監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素和新修的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中收到的意見和建議，并注重保持標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)性和可操作性。（3）堅持職業(yè)禁忌證從嚴(yán)、檢查項目應(yīng)與目標(biāo)疾病對應(yīng)的原則。

在現(xiàn)行的GBZ188中[3]，接觸有害生物作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查項目只包括布魯菌屬和炭疽桿菌兩部分內(nèi)容，本次修訂除對現(xiàn)有的兩部分內(nèi)容進(jìn)行修訂外，還新增加了“森林腦炎病毒”“伯氏疏螺旋體”和“人類免疫缺陷病毒”三部分內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)對總則和相關(guān)附錄進(jìn)行了修訂，其中的相關(guān)規(guī)定同樣適用于接觸有害生物因素作業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。

1.1 關(guān)于上崗前的檢查項目

上兩個版本的標(biāo)準(zhǔn)中，對上崗前的職業(yè)健康檢查未做統(tǒng)一規(guī)定，接觸不同職業(yè)病危害因素進(jìn)行的上崗前實(shí)驗(yàn)室檢查項目不盡相同。本次標(biāo)準(zhǔn)修訂中規(guī)定，所有的職業(yè)病危害因素的上崗前檢查項目除考慮與目標(biāo)疾病相對應(yīng)的檢查外，均應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。因?yàn)槁殬I(yè)健康監(jiān)護(hù)的目的是監(jiān)測職業(yè)病及其職業(yè)健康損害的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其時間和在不同行業(yè)間的分布情況，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)相關(guān)疾病及職業(yè)禁忌證，這些都需要有勞動者的基礎(chǔ)健康檔案作為參考[4]。

1.2 關(guān)于必檢項目和選檢項目

刪除上崗前、在崗期間和離崗時選檢項目，保留了應(yīng)急檢查中的選檢項目。因?yàn)樵趯?shí)際工作中，用人單位認(rèn)為選檢項目是可做可不做的項目，主動做選檢項目的非常少，故本次修訂取消選檢項目，把確實(shí)有意義的項目放入必檢項目。由于應(yīng)急檢查為事故后的檢查，根據(jù)實(shí)際需要，保留選檢項目。

1.3 關(guān)于復(fù)查問題

刪除復(fù)查項目。對于傳染病的實(shí)驗(yàn)室檢查來說，本就是多份樣品同時進(jìn)行檢測，且檢測方法多為特異性的，不同方法之間可以相互補(bǔ)充，對于每一種致病原均有實(shí)驗(yàn)室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，這些方法均已納入職業(yè)健康檢查項目中，因此沒必要進(jìn)行復(fù)查。

1.4 關(guān)于個體體檢報告及檢查結(jié)果的報告

1.4.1 每個受檢對象的職業(yè)健康檢查表應(yīng)由主檢醫(yī)師審閱后填寫體檢結(jié)論并簽名。個體體檢報告應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)書面送交用人單位。

1.4.2 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病患者時，應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時通知用人單位，并向所在地衛(wèi)生行政部門報告，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)職業(yè)健康檢查信息的統(tǒng)計報告工作。

2 修訂后的健康監(jiān)護(hù)項目

針對5種職業(yè)有害生物因素的特點(diǎn)，分別設(shè)置了不同的職業(yè)健康檢查項目，見表1。

3 修訂的主要內(nèi)容

3.1 布魯氏菌

3.1.1 名稱的改變 在GBZ188的前兩版中，該部分均采用“布魯菌屬”名稱。目前在傳染病學(xué)科中稱為“布魯菌”[5]，但在我國現(xiàn)行的《職業(yè)病分類和目錄》中將該菌稱為“布魯氏菌”，所指代細(xì)菌沒有變化，且該菌引起的疾病名稱也由原來的“布魯菌病”或“布氏桿菌病”修正為“布魯菌病”。

3.1.2 修訂內(nèi)容 上崗前的職業(yè)健康檢查：重點(diǎn)癥狀詢問中增加了生殖系統(tǒng)疾病的癥狀詢問；外科檢查中增加了睪丸和附睪的檢查；刪除了婦科及泌尿科的檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查中刪除了婦科B超，增加了胸部X線檢查。

在崗期間職業(yè)健康檢查：重點(diǎn)癥狀詢問中增加了睪丸腫痛等癥狀，外科檢查中增加了睪丸和附睪的檢查；增加了皮膚科常規(guī)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查中增加了膠體金免疫層析實(shí)驗(yàn)方法；刪除選檢項目；刪除了婦科及泌尿科檢查；刪除了復(fù)查的相關(guān)內(nèi)容。

離崗時職業(yè)健康檢查和應(yīng)急健康檢查的檢查內(nèi)容也做了和在崗期間職業(yè)健康檢查相同的調(diào)整。

3.2 炭疽桿菌

上崗前職業(yè)健康檢查：在皮膚科常規(guī)檢查項目中增加了有無皮膚潰瘍的檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查中必檢項目和選檢項目進(jìn)行優(yōu)化；在崗期間的職業(yè)健康檢查周期由2年改為1年；增加離崗時健康檢查；刪除應(yīng)急健康檢查中的復(fù)查內(nèi)容；應(yīng)急健康檢查中的實(shí)驗(yàn)室檢查項目參考在崗期間做了修改。

4 新增加的內(nèi)容

4.1 森林腦炎病毒

森林腦炎是由森林腦炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。主要由蜱傳播，臨床上主要表現(xiàn)為高熱、意識障礙、遲緩性癱瘓、腦膜刺激征等。病變與乙型腦炎類似，但脊髓，特別是頸段病變較重，從而形成與乙型腦炎不同的遲緩性麻痹的臨床表現(xiàn)[6-7]。根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)，規(guī)定相應(yīng)的職業(yè)健康內(nèi)容如下：

4.1.1 上崗前職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；癥狀詢問的重點(diǎn)內(nèi)容為有無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病史；體格檢查主要為內(nèi)科常規(guī)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。

4.1.2 在崗期間職業(yè)健康檢查（推薦性） 目標(biāo)疾病為職業(yè)性森林腦炎；癥狀詢問的重點(diǎn)內(nèi)容為有無蜱叮咬史及低熱、頭痛、乏力、四肢酸痛和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；體格檢查內(nèi)容同上崗前；實(shí)驗(yàn)室檢查項目為常規(guī)檢查和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)；在崗期間的職業(yè)健康檢查周期為1年。

4.1.3 應(yīng)急健康檢查 檢查對象為近期從事林業(yè)作業(yè)并有明確蜱叮咬史的職業(yè)人群；檢查目的是及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性森林腦炎，控制病情發(fā)展；檢查內(nèi)容同在崗期間。

表1 5 種有害生物因素的職業(yè)健康檢查項目

4.2 伯氏疏螺旋體

萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體感染，經(jīng)硬蜱叮咬傳播的自然疫源性人獸共患傳染病[8]。根據(jù)該傳染病的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特征，規(guī)定的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)內(nèi)容如下：

4.2.1 上崗前職業(yè)健康檢查 職業(yè)禁忌證為中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；癥狀詢問的重點(diǎn)內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；體格檢查為內(nèi)科常規(guī)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。

4.2.2 在崗期間職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病為職業(yè)性萊姆病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾?。粰z查內(nèi)容包括詢問蜱叮咬史，皮膚改變，發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和骨關(guān)節(jié)癥狀；體格檢查包括內(nèi)科常規(guī)檢查、外科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查和皮膚科常規(guī)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)檢查外還需要做血清抗伯氏疏螺旋體抗體（或病原體分離）；健康檢查周期為1年。

4.2.3 應(yīng)急健康檢查 檢查對象為近期在萊姆病自然疫源地工作且有明確蜱叮咬史的職業(yè)人群；檢查目的是及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性萊姆病，控制病情發(fā)展；檢查內(nèi)容同在崗期間；實(shí)驗(yàn)室檢查除和在崗期間的檢查項目相同外還需要做腦電圖和頭顱CT。

4.3 人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，系由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會性感染和腫瘤。具有傳染迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點(diǎn)[5]。2013年年底發(fā)布的《職業(yè)病分類和目錄》中新增了艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）為我國法定職業(yè)病，為與國家《職業(yè)病分類和目錄》相對應(yīng)，GBZ188中增加了艾滋病（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）職業(yè)健康檢查的有關(guān)內(nèi)容。

4.3.1 上崗前、在崗期間和離崗時健康檢查 由于職業(yè)性艾滋病屬于典型的機(jī)會性感染，且僅限于醫(yī)療衛(wèi)生人員和人民警察兩類職業(yè)人群，該兩類人群在從事本職工作前均需按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行健康檢查，因此無須進(jìn)行額外的上崗前職業(yè)健康檢查。艾滋病傳播途徑特殊，對醫(yī)療衛(wèi)生人員和人民警察因職業(yè)原因所接觸的人群均已常規(guī)性開展艾滋病抗體檢測，因此無論是傳染源還是傳播途徑均較為局限，如無明確的職業(yè)暴露，無須進(jìn)行在崗期間和離崗時職業(yè)健康檢查。

4.3.2 應(yīng)急健康檢查 檢查對象是因職業(yè)活動發(fā)生以下導(dǎo)致感染或可能感染艾滋病病毒的醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察：（1）被含有艾滋病病毒血液、體液污染的醫(yī)療器械及其他器具刺傷皮膚的；（2）被艾滋病病毒感染者或患者的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜的；（3）被攜帶艾滋病病毒的生物樣本、廢棄物污染了破損皮膚或黏膜的；（4）其他因職業(yè)活動發(fā)生或可能感染艾滋病的。檢查目的是及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性艾滋病病毒感染；檢查內(nèi)容為重點(diǎn)詢問艾滋病病毒的職業(yè)暴露史和相關(guān)的臨床癥狀，常規(guī)內(nèi)科檢查和皮膚黏膜情況，血液常規(guī)檢查和HIV-1抗體、HIV核酸及CD4+淋巴細(xì)胞；艾滋病病毒抗體檢測時間應(yīng)在職業(yè)暴露24小時內(nèi)；在隨訪期（發(fā)生職業(yè)暴露之后6個月）內(nèi)，共需進(jìn)行5次艾滋病病毒抗體檢測，分別為暴露24小時內(nèi)、第4周、8周、12周和第6個月。對于暴露者存在基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下，產(chǎn)生抗體延遲等特殊情況的，隨訪期可延長至1年。

5 小結(jié)

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動者的職業(yè)病危害接觸情況，通過定期或不定期醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，對勞動者的健康狀況進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測的預(yù)防醫(yī)學(xué)行為。開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的目的主要是：（1）早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)健康損害和職業(yè)禁忌證；（2）跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其分布情況；（3）評價職業(yè)健康損害與作業(yè)環(huán)境中職業(yè)病危害因素的關(guān)系及危害程度；（4）識別新的職業(yè)病危害因素和高危人群；（5）進(jìn)行目標(biāo)干預(yù)，包括改善作業(yè)環(huán)境、改革生產(chǎn)工藝，采用有效的防護(hù)措施和個人防護(hù)用品，對職業(yè)病患者及疑似職業(yè)病和有職業(yè)禁忌人員的處理和安置等；（6）評價預(yù)防和干預(yù)措施的效果；（7）為制定或修訂衛(wèi)生政策和職業(yè)病防治對策服務(wù)[9]。

目前許多國家都建立了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系，制定了職業(yè)健康體檢的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)接觸的職業(yè)病危害因素不同規(guī)定了開展職業(yè)健康檢查的項目和周期，同時規(guī)范了醫(yī)學(xué)檢查的要素、檔案管理、檢查費(fèi)用和報告格式等。

我國的《職業(yè)病分類和目錄》中包括了5種職業(yè)性傳染病，職業(yè)部分未設(shè)置開放性條款。在我國職業(yè)性傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也包括了5種職業(yè)性傳染病[10]，其中布魯菌病、炭疽桿菌和艾滋病的診斷和處理參照相應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。相對應(yīng)需要開展的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)內(nèi)容也應(yīng)為5種。但隨著國家《職業(yè)病分類和目錄》的修訂和醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深入，該部分有望納入更多的內(nèi)容，相應(yīng)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的范圍也將進(jìn)一步擴(kuò)大，職業(yè)過程中接觸生物有害因素對勞動者的健康損害將得到有效保護(hù)。