趙劍華 張靜霞 彭曉明 王晉陽 黃生輝 張 潔

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州730020)

抑郁癥是心境障礙的重要類型，以顯著而持久的情緒低落、快感缺失、思維和認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺企圖，影響患者健康及生活[1]。抑郁癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為與遺傳、性別、神經(jīng)內(nèi)分泌、心理社會(huì)環(huán)境、免疫以及腸道微生物等因素有關(guān)，不同因素之間能相互作用、相互影響[2]。因帕羅西汀是抑郁癥患者中常用的治療西藥，能控制疾病發(fā)展，改善患者抑郁癥狀[3]。但是，帕羅西汀長(zhǎng)期使用存在藥物不良反應(yīng)，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[4]。改良中醫(yī)情緒療法是中醫(yī)傳統(tǒng)心理治療、穴位刺激與現(xiàn)代心理治療相互結(jié)合的一種心理治療方法，具有方便、快捷、可操作性及可接受性較好的優(yōu)勢(shì)[5,6]。該療法能增加情緒困擾者的正性情緒，降低負(fù)性情緒和焦慮水平[7]。并且，改良中醫(yī)情緒療法與抗抑郁藥鹽酸帕羅西汀聯(lián)合治療對(duì)于抑郁癥的療效優(yōu)于單用抗抑郁藥物，可顯著改善與抑郁癥相關(guān)的心理病理特征[8]。抑郁癥患者細(xì)胞免疫功能和免疫細(xì)胞數(shù)目會(huì)發(fā)生改變，白細(xì)胞數(shù)目增加、自然殺傷細(xì)胞的數(shù)目和活性改變、CD4+CD8+Th17細(xì)胞數(shù)目的改變[9]。改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合帕羅西汀對(duì)抑郁癥患者免疫水平的影響研究國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。因此，本研究以2014年5月～2017年4月因抑郁癥收治的90例患者作為研究對(duì)象，探討改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合帕羅西汀在抑郁癥患者中的療效觀察及對(duì)外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般情況 90例抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組45例，男28例，女17例，年齡20～66歲，平均(42.29±5.77)歲；病程：6個(gè)月～8年，平均(4.51±0.84)年。疾病嚴(yán)重程度：輕度23例，中度15例，重度7例?；颊咧校装l(fā)患者25例，復(fù)發(fā)患者20例。觀察組45例，男26例，女19例，年齡21～67歲，平均(43.32±5.78)歲；病程：5個(gè)月～9年，平均(4.54±0.86)年。疾病嚴(yán)重程度：輕度21例，中度16例，重度8例?；颊咧校装l(fā)患者27例，復(fù)發(fā)患者18例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)管。

1.1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②具有初中以上學(xué)歷，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分≥17分；③符合改良中醫(yī)情緒療法、帕羅西汀治療適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①合并存在自殺計(jì)劃或伴有自殺行為者；②意識(shí)不清、智能障礙或伴有明顯失語者；③伴有妊娠期、哺乳期或存在過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 組別 對(duì)照組：采用鹽酸帕羅西汀治療。每次口服鹽酸帕羅西汀(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106)20 mg，每天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合改良中醫(yī)情緒療法治療。由我院1名經(jīng)過改良情緒療法培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的精神科副主任醫(yī)師實(shí)施，每周實(shí)施1次，每次30～40 min。主要方法如下[8]：①設(shè)定目標(biāo)。讓患者保持仰臥位姿勢(shì)，放松30 s后讓患者說出內(nèi)心的真實(shí)感受、最困擾患者的問題，結(jié)合每一位患者實(shí)際情況設(shè)定情緒治療的目標(biāo)，讓患者默念暗示語：“我行”、“我能”、“我深愛自己”。②情緒引導(dǎo)。根據(jù)每一位患者存在的問題積極引導(dǎo)患者，從心理上將人與病分開，善于通過角色扮演、調(diào)整角色等方式讓患者感受到自我存在的價(jià)值，讓患者更好地關(guān)愛自己、接納自己；③情志干預(yù)。抑郁癥病程相對(duì)較長(zhǎng)，部分患者伴有明顯的癥狀，容易滋生恐懼、抑郁情緒。因此，治療過程中加強(qiáng)患者心理評(píng)估，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，善于通過成功的病例向患者宣教，提高患者治療依從性、配合度；④穴位刺激。結(jié)合每一位患者臨床表現(xiàn)選擇百會(huì)、太沖、膻中等穴位進(jìn)行刺激，叮囑患者默念暗語：“我行”、“我能”、“我深愛自己”。⑤情緒脫敏。醫(yī)生正確引導(dǎo)患者進(jìn)行脫敏治療，告知患者眼球進(jìn)行順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，重復(fù)上述步驟3次。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①HAMD評(píng)分。采用HAMD對(duì)兩組患者在治療前、治療后1個(gè)月從認(rèn)知障礙、睡眠障礙、軀體性焦慮、精神性焦慮及情緒進(jìn)行評(píng)估，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，得分越低，效果越佳；②炎癥因子。兩組患者在治療前、治療后1個(gè)月次日早晨取空腹靜脈血5 ml，血清分離完畢后采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者IL-2和TNF-α水平；③T淋巴細(xì)胞亞群。取上述分離的血清標(biāo)本，采用流式細(xì)胞儀(Becton Dickinson)測(cè)定兩組患者在治療前、治療后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+T細(xì)胞水平；④不良反應(yīng)。記錄并統(tǒng)計(jì)兩組卷著治療后惡心、口干、便秘及頭暈發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD評(píng)分比較 見表1。觀察組與對(duì)照組在治療后1個(gè)月認(rèn)知障礙、睡眠障礙、軀體性焦慮、精神性焦慮及情緒評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；觀察組在治療后1個(gè)月認(rèn)知障礙、睡眠障礙、軀體性焦慮、精神性焦慮及情緒評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組炎癥因子比較 見表2。兩組治療前炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在治療后1個(gè)月IL-2及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表3。兩組治療前T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在治療后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在治療后1個(gè)月CD8+T細(xì)胞水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 見表4。觀察組與對(duì)照組治療后比較惡心、口干、便秘及頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

GroupsCognitive impairmentSleep disorderSomatic anxietyMental anxietyMoodObservation groupBefore treatment2.43±0.413.18±0.843.05±0.512.95±0.462.88±0.48After treatment 1 month0.41±0.051.14±0.431.39±0.450.89±0.130.75±0.33t9.38612.19510.78311.5318.884P0.0000.0000.0000.0000.000Control groupBefore treatment2.44±0.453.19±0.853.07±0.532.99±0.482.89±0.49After treatment 1 month1.13±0.282.42±0.512.18±0.481.46±0.241.77±0.41t8.46111.20511.21612.1958.685P0.0000.0000.0000.0000.000tobservation group vs control group10.39519.89311.21515.86414.386Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.0000.000

GroupsnIL-2Before treatmentAfter treatment 1 monthTNF-αBefore treatmentAfter treatment 1 monthObservation group45113.29±6.9371.24±5.6813.49±2.516.32±0.88Control group45114.57±7.4198.51±6.7414.05±2.5410.49±1.29t/1.29515.8920.78413.295P/0.1950.0000.0830.000

GroupsCD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+Observation groupBefore treatment57.46±2.4627.43±2.1424.21±2.441.58±1.21After treatment 1 month69.57±4.8942.37±4.6121.11±2.092.08±0.17t5.8843.5185.3304.663P0.0000.0000.0000.000Control groupBefore treatment57.57±2.4927.44±2.1523.98±2.381.56±1.20After treatment 1 month60.46±3.4632.43±3.6422.42±2.361.86±0.48t10.5938.85215.7380.392P0.0000.0000.0000.035tobservation group vs control group19.28512.19510.77415.295Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.000

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

Tab.4 Comparison of incidence of complications between two groups [n(%)]

GroupsnNauseaThirstyConstipationDizzinessObservation group4510(0.00)11Control group450(0.00)120(0.00)χ2/1.0950.7821.2211.847P/0.0710.0840.0590.055

3 討論

抑郁癥是臨床上常見的精神疾病，抑郁癥的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，神經(jīng)免疫相關(guān)靶點(diǎn)在抑郁發(fā)病過程中可能起到重要的作用[12]。結(jié)果表明，隨著人們生活壓力加大、生活節(jié)奏加快，抑郁癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥的發(fā)病率將達(dá)到總?cè)丝诘?0%，成為全球第二大常見疾病[13]。嚴(yán)重者將會(huì)產(chǎn)生自殺傾向，極端思維、有較多不合理信念、認(rèn)知僵化等因素容易導(dǎo)致抑郁癥患者自殺行為的發(fā)生[14]。帕羅西汀是抑郁癥患者中常用的治療藥物，可通過抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，選擇性抑制5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的再攝取，使突觸間隙 5-HT的水平升高而達(dá)到抗抑郁的作用[15]。本研究中，觀察組治療后1個(gè)月認(rèn)知障礙、睡眠障礙、軀體性焦慮、精神性焦慮及情緒評(píng)分，均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合鹽酸帕羅西汀具有良好的臨床療效。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁癥屬于“郁病”范疇，是由于情志不遂、情志內(nèi)傷引起，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，其病位在肝臟，再加上情志不暢，導(dǎo)致五臟氣血失調(diào)。因此，對(duì)于抑郁癥的治療應(yīng)以疏肝解郁為主。情緒療法是根據(jù)五行學(xué)說的基本原理，利用不同情緒之間相互制約的關(guān)系，有意識(shí)、有目的地對(duì)病人實(shí)施不同的情境刺激，以喚起、誘導(dǎo)或激發(fā)患者的某種情緒反應(yīng)，消除和控制患者不良的情緒癥狀，從而達(dá)到恢復(fù)正常情緒的目的[16]。本法結(jié)合穴位電針刺激治療，由具備深厚中醫(yī)學(xué)知識(shí)及精神科知識(shí)、經(jīng)過專門培訓(xùn)的副主任醫(yī)師實(shí)施治療，確保所有患者治療方法同質(zhì)化，且本方法主要應(yīng)用中醫(yī)五行理論的情志相勝法結(jié)合穴位刺激的暗示療法，不同于純心理的干預(yù)及治療，更具有中醫(yī)特色。國(guó)外尚未見到本方法的應(yīng)用及報(bào)道。臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)皆表明，人或動(dòng)物的抑郁樣行為伴有外周和中樞的促炎癥因子水平升高[17]。本研究中，觀察組治療后1個(gè)月IL-2及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。IL-2屬于免疫系統(tǒng)的一類細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球的細(xì)胞活性，促進(jìn)Th0和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的增殖，直接參與抗體反應(yīng)。TNF-α是一種能直接殺傷腫瘤細(xì)胞而對(duì)正常細(xì)胞無明顯影響的細(xì)胞因子，是臨床上最強(qiáng)的生物活性因子之一，能反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)。對(duì)于正常人來說IL-2及TNF-α表達(dá)水平相對(duì)較低，但是對(duì)于抑郁癥患者IL-2及TNF-α能產(chǎn)生炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。將改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合帕羅西汀用于抑郁癥患者中能發(fā)揮兩種治療方法優(yōu)勢(shì)，有助于降低炎癥因子水平，從根本上控制疾病的發(fā)生、發(fā)展。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是一群具有免疫抑制功能的T淋巴細(xì)胞，是維持機(jī)體免疫耐受的關(guān)鍵細(xì)胞，在免疫系統(tǒng)中扮演著不可或缺的角色[18]。細(xì)胞免疫應(yīng)答的T細(xì)胞根據(jù)其表面標(biāo)志、功能分為CD4+和CD8+兩大類，CD4+T淋巴細(xì)胞能識(shí)別自主主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex，MHC)Ⅱ類分子，并且根據(jù)其功能可以分為誘導(dǎo)T細(xì)胞與輔助T細(xì)胞兩種。CD8+T細(xì)胞則能識(shí)別組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子，T細(xì)胞可以通過T細(xì)胞抗原受體表面分子與MHCⅡ類抗原-抗體肽復(fù)合體結(jié)合而被激活，從而能激活機(jī)體免疫水平。有研究顯示，心理壓力可抑制免疫功能，增加機(jī)體對(duì)炎癥和精神疾病的易感性[19,20]。抑郁癥由于顯著而持久的情緒刺激可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，并累及到機(jī)體多個(gè)組織器官[21]。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間能相互作用、相互影響，活化的免疫細(xì)胞能釋放細(xì)胞因子，且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在關(guān)聯(lián)性，影響患者的神經(jīng)行為。臨床上，將改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合帕羅西汀用于抑郁癥患者中則能提高機(jī)體免疫水平，并且不同治療方法聯(lián)合使用安全性較高，并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中，觀察組治療后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后1個(gè)月CD8+T細(xì)胞水平低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療后比較惡心、口干、便秘及頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，我們認(rèn)為，改良中醫(yī)情緒療法可能通過改善患者的生理和心理情緒而誘導(dǎo)了患者的免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生抗抑郁的療效。

總之，改良中醫(yī)情緒療法聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥患者可以改善患者抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其作用機(jī)制可能與降低炎癥因子水平、提高T淋巴細(xì)胞水平有關(guān),為指導(dǎo)臨床治療提供了理論依據(jù)。