顧剛強 俞迪紅 王 勇

隨著我國逐漸步入老齡化社會，近年來，慢性心力衰竭發(fā)生率呈逐年增長趨勢，老年人為主要發(fā)病群體，其是指在多種因素作用下致使心肌結構與功能發(fā)生變化，并引發(fā)一系列臨床綜合征，病死率較高，成為當前主要公共衛(wèi)生問題[1,2]。微量元素作為人體中不可缺少的營養(yǎng)物質，主要有碘、鋅、銅、鐵、鉀等，其中鉀主要發(fā)揮維持酸堿平衡、能量代謝等作用，缺鉀時可致頭暈眼花、四肢無力、惡心、嘔吐等臨床癥狀，嚴重時可致患者死亡，參與多種疾病發(fā)生、發(fā)展中[3]。目前關于血清鉀在慢性心力衰竭表達水平及其與患者病死率關系多為國外研究者報道，但國內研究甚少[4]。對此，本研究檢測血清鉀在慢性心力衰竭患者中表達水平，分析其對病死率影響，旨在為慢性心力衰竭臨床診斷與預后評估提供參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料：選擇2012年1月～2015年4月于筆者醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者183例作為觀察組，其中男性97例，女性86例，患者年齡59～84歲，平均年齡72.07±2.16歲，體重指數(shù)19～31kg/m2，平均體重指數(shù)22.48±3.59kg/m2。另選取同期健康體檢者64例作為對照組，其中男性35例，女性29例，年齡61～85歲，平均年齡71.53±2.05歲，體重指數(shù)20～31kg/m2，平均體重指數(shù)22.75±3.19kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(1)納入標準：①經(jīng)影像學、實驗室檢查符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的慢性心力衰竭診斷標準[5]；②紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級及以上；③臨床資料完整；④經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及其家屬知情并同意。(2)排除標準：①合并心臟、肝臟、腎臟等重大器官障礙患者；②惡性腫瘤患者；③自身免疫性疾病、內分泌疾病患者；④服用利尿劑、氯化鈉等影響鉀代謝藥物患者；⑤精神疾病以及不配合患者。

2.方法：(1)血清鉀離子濃度：對照組在體檢當日，觀察組于入院后24h內空腹抽取肘正中靜脈血5ml，并應用日立全自動生化分析儀測定血清鉀水平。(2)生化指標測定：應用酶聯(lián)免疫吸附法測定總膽固醇、甘油三酯、總蛋白，試劑盒由廣州兆康生物科技有限公司提供?？崭寡菓昧_氏血糖儀檢測及其配套試劑，均嚴格按照說明書操作要求進行。(3)心功能檢測：應用彩色多普勒超聲心動圖檢查，取左側臥位，設置探頭頻率為(2.5～3.5)MHz，測定左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑等指標。

結 果

1.一般資料比較：兩組總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組甘油三酯、空腹血糖、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑顯著高于對照組，總蛋白、左心室射血分數(shù)、血清鉀濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.死亡組與存活組一般資料比較：163例患者均得到有效隨訪，隨訪時間3年(1～36個月)，平均隨訪時間21.28±3.75個月。其中死亡41例，存活122例，3年總病死率25.15%。死亡組與存活組性別、年齡、心功能分級、病程、合并癥、血脂水平與心功能水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，死亡組血清鉀濃度顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 死亡組與存活組一般資料比較

3.血清鉀水平與患者病死率的ROC曲線：ROC分析結果顯示曲線下面積為0.848(95%CI:0.770～0.927，P=0.000)，選定3.99mmol/L為切點，此時血清鉀水平判斷死亡的敏感度為89.40%，特異性為77.50%，約登指數(shù)為0.669，詳見圖1。

圖1 NT-proBNP預測患者病死率的ROC曲線圖

4.不同血清鉀水平與患者病死率COX生存分析：以血清鉀水平3.99mmol/L為界值，血清鉀水平>3.99mmol/L的累積生存率明顯高于血清鉀水平<3.99mmol/L者，詳見圖2。

圖2 不同血清鉀水平COX生存分析

5.影響慢性心力衰竭的多因素Logistic回歸分析結果：甘油三酯、空腹血糖、總蛋白、左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、血清鉀水平是影響慢性心力衰竭的危險因素(P<0.05)，詳見表3。

討 論

慢性心力衰竭作為復雜性臨床疾病，是在心力衰竭過程緩慢發(fā)病，冠心病、高血壓、心肌病等均可引發(fā)心功能衰退，病程較長，嚴重降低患者生存質量[6,7]。因心力衰竭是一個漸進發(fā)展過程，至今無法逆轉或停止，故早期預防與診斷成為當前治療關鍵問題。目前臨床主要是根據(jù)臨床癥狀或超聲檢查等方式進行慢性心力衰竭診斷，前者主觀性較強，后者因早期發(fā)生較為隱匿或受肥胖、肺氣腫等因素影響，導致超聲診斷存在困難，易造成漏診、誤診發(fā)生，致使部分患者錯過最佳治療時機，延誤病情[8～10]。對此，選擇敏感度較高有效指標對早期臨床診斷具有重要意義。

表3 影響慢性心力衰竭的多因素Logistic回歸分析結果

電解質在人體中具有重要作用，廣泛分布于細胞內外，主要維持正常生命活動[11]。其中鉀為維持機體內環(huán)境平衡的重要電解質，鉀離子在細胞內液陽離子總量約98%，具有維持心肌正常功能、細胞膜應激性等重要作用，若出現(xiàn)紊亂，可致使心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官系統(tǒng)的生理功能與物質代謝發(fā)生相應障礙[12，13]。趙貴明等[14]研究顯示，血清鉀的異常變化可導致心肌細胞發(fā)生相應變化，并引起心肌細胞膜電位不穩(wěn)定，增加惡性心律失常發(fā)生風險，病死率也明顯升高。但當前研究關于血清鉀水平在慢性心力衰竭中作用機制較少，本研究結果顯示，觀察組與對照組總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組甘油三酯、空腹血糖、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑顯著高于對照組，總蛋白、左心室射血分數(shù)、血清鉀濃度顯著低于對照組，推測慢性心力衰竭因原發(fā)心肌病變、心室容量負荷過重導致心肌收縮能力下降，并引發(fā)組織、器官血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)以及體循環(huán)淤血情況，最終致使心功能明顯下降，血脂出現(xiàn)異常。血清鉀水平也明顯低于正常水平，推測其可能參與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展進程。Hoss等[15]研究也顯示心力衰竭患者鉀水平發(fā)生明顯異常，本研究結果與其報道相一致。

劉韜等[16]研究結果顯示，對患者平均隨訪3年，慢性心力衰竭病死率為28.29%。本研究對患者進行隨訪，死亡41例，其病死率為25.15%，與上述研究結果相似，可見慢性心力衰竭具有較高的病死率。結果還顯示，死亡組血清鉀濃度顯著低于存活組，表明血清鉀水平呈低水平時將嚴重威脅患者生命安全。Collins等[17]也證實心力衰竭患者血清鉀水平與病死率呈U型相關，兩者存在密切聯(lián)系。近年來國外研究顯示，可能患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化顯著增加引起低鉀癥狀，低鉀又可導致心肌細胞靜息電位異常增加，影響血管舒張，促使心室重構，最終容易使患者心率失常，成為死亡主要原因之一[18，19]。對此臨床應對患者給予有效補鉀治療，如應用呋塞米、螺內酯等藥物改善血清鉀水平，預防不良后果發(fā)生[20，21]。通過ROC曲線檢驗血清鉀的預測效能，結果顯示死亡曲線下面積為0.848，選定3.99mmol/L為切點，此時血清鉀水平判斷死亡的敏感度、特異性分別為89.40%、77.50%?？梢娧邂涱A測患者死亡具有較高敏感度與特異性，充分證明其可作為預測患者死亡的獨立因素。并且應用全自動生化分析儀進行測定，操作簡便，方便醫(yī)生檢驗，對患者進行早期診斷。

本研究應用COX回歸模型進一步血清鉀對生存時間影響，結果顯示，血清鉀水平>3.99mmol/L的累積生存率明顯高于血清鉀水平<3.99mmol/L者，表明血清鉀處于較低水平可導致患者在短期死亡風險性明顯增加，尤其在1年病死率的預測價值更大，該結果與Alper等[22]研究結果相一致。另外，應用多因素Logistic回歸分析上述指標與慢性心力衰竭間關系，統(tǒng)計分析顯示，甘油三酯、空腹血糖、總蛋白、左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、血清鉀水平均是影響慢性心力衰竭的危險因素，主要因患者心功能降低，血脂代謝異常以及低鉀將影響患者心功能，還可觀察心力衰竭程度，關于其具體作用機制仍需進一步研究。同時，該結果也提示在臨床預防工作中，醫(yī)護人員應重視定期檢測患者心功能、血脂、血清鉀水平，及時采取針對性措施，以改善患者預后，提高生存率。

綜上所述，血清鉀水平異常表達與慢性心力衰竭發(fā)生有關，具有較高的敏感度與特異性，可作為慢性心力衰竭預后的預測因子，且血清鉀水平<3.99mmol/L的病死率高，應密切關注低鉀血癥患者，及時采取針對性治療措施，并改善患者心功能與血脂水平，提高預后效果。但本研究仍存在不足之處，研究樣本偏少，后期尚需開展大量樣本研究及延長隨訪時間進一步探究血清鉀水平在慢性心力衰竭中的作用機制。