羅 希，趙錦秀，吳 君，譚春梅，田 恬

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都610072）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱甲減，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是由于患者甲狀腺素合成、分泌障礙或長(zhǎng)期缺碘引起的機(jī)體代謝減低的綜合征［1］。臨床癥狀多表現(xiàn)出嗜睡、反應(yīng)遲鈍，臉色發(fā)白、記憶力減退，全身皮膚干燥等。原發(fā)性甲減在臨床甲減中占比約為90%，其主要由患者機(jī)體甲狀腺本身病變引起，其次為繼發(fā)性，生育期女性較為高發(fā)［2］。女性處于妊娠期時(shí)，對(duì)甲狀腺素具有較高的需求量，此時(shí)機(jī)體甲狀腺功能處于應(yīng)激狀態(tài)，若母體對(duì)該種變化難以適應(yīng)，極可能發(fā)生甲減。有調(diào)查［3］表明，妊娠期女性甲減發(fā)病率已達(dá)4%～10%。該疾病在孕婦中發(fā)病時(shí)通常癥狀不明顯，易導(dǎo)致病情延誤，可引起一系列母嬰不良后果［4-5］，包括孕婦自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓、糖代謝異常疾病，胎兒早產(chǎn)、低體重兒，嚴(yán)重者會(huì)影響到新生兒腦部功能及遠(yuǎn)期認(rèn)知功能［6-7］。妊娠期甲減若不加以診治，危害極大。因此，對(duì)孕婦甲減的早期治療具有重要意義。臨床主要通過(guò)檢測(cè)監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺素各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行甲減孕婦病情的診斷，指標(biāo)包括血清促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及游離甲狀腺素（FT4）。為有效控制妊娠期甲減孕婦的甲狀腺功能，可采用甲狀腺素替代療法治療甲減孕婦。本研究旨在評(píng)估甲狀腺素替代療法對(duì)孕婦甲狀腺功能及母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

材料和方法

1 一般資料

本研究為前瞻性、單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。系統(tǒng)抽樣選取2017年5月至2018年5月期間于我院治療的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥孕婦120例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組年齡22～35（27.5±3.1）歲；孕周27～38（35.3±3.0）周；孕次1～3（2.4±0.4）次。對(duì)照組年齡23～36（28.4±3.3）歲；孕周31～38（35.2±2.8）周，孕次1～3（2.6±0.5）次。選擇同期我院產(chǎn)科生產(chǎn)的60例健康孕婦納入健康組。健康組年齡23～35（28.2±3.1）歲；孕周30～38（35.9±2.4）周，孕次1～3（2.3±0.5）次。3組孕婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①22～44歲，單胎妊娠；②所有孕婦皆無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，身體發(fā)育符合常規(guī)分娩要求；③觀察組、對(duì)照組患者臨床癥狀符合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［8］中妊娠合并甲減的有關(guān)診斷；④無(wú)甲狀腺家族疾病史；⑤孕婦及其家屬同意參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取促排卵手段受孕；②多胎妊娠；③孕前即有慢性高血壓、免疫缺陷疾病等內(nèi)科慢性疾病史；④存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變；⑤有精神疾病史，無(wú)法遵循醫(yī)囑。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及其家屬簽署知情同意書(shū)。

2 方法

觀察組給予甲狀腺素替代療法，口服左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂(lè)；生產(chǎn)廠家：德國(guó)Merck KGaA；批準(zhǔn)文號(hào)：H20140052；50μg／片），起始劑量25～50μg／d，每日1次，于每日晨起服用，4周為1療程。對(duì)照組給予安慰劑，每日1次。安慰劑由深圳市中聯(lián)制藥有限公司制造，其主要成分為淀粉，與優(yōu)甲樂(lè)藥片的外觀一致，為白色圓形片，一面中心有“＋”字刻痕，另一面刻有“EM 50”（50μg規(guī)格），但是無(wú)左甲狀腺素鈉成分。兩組均治療3個(gè)月。健康組不給予任何措施。

3 觀察指標(biāo)

①采用放射免疫分析法監(jiān)測(cè)觀察組、對(duì)照組孕婦治療前、治療后血清TSH、FT3、FT4水平變化，健康組于同時(shí)間點(diǎn)、3個(gè)月后分別測(cè)定一次。放射免疫分析試劑盒購(gòu)自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司。②比較3組孕婦妊娠結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（包括胎位異常、妊高癥、妊娠期糖尿病、胎膜早破及產(chǎn)后出血）。③比較圍產(chǎn)兒預(yù)后不良發(fā)生情況（包括新生兒窒息、胎兒窘迫、小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡）。參考2013年人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［9］，早產(chǎn)判定：27～37周即分娩；妊高癥判定：孕期顯示妊娠20周后血壓持續(xù)性上升，兩次以上測(cè)量收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg；妊娠期糖尿病判定：孕期＞24周，采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果顯示至少1項(xiàng)超標(biāo)。小于胎齡兒：新生兒體質(zhì)量 ＜2.5kg。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 3組血清TSH、FT 3、FT 4水平比較

治療前，觀察組和對(duì)照組TSH水平均高于健康組，F(xiàn)T3、FT4水平均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組TSH水平低于治療前和對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4水平高于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組與健康組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組血清TSH、FT3、FT4水平的比較（）

表1 3組血清TSH、FT3、FT4水平的比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與健康組比較；2）P＜0.05；與對(duì)照組比較；3）P＜0.05

FT4（pmol／L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 7.62±2.512） 2.39±0.791）3） 0.83±0.182） 3.09±0.541）3） 7.94±1.822） 14.61±4.181）3）對(duì)照組 60 7.53±2.342） 7.12±2.012） 1.14±0.152） 1.34±0.282） 7.12±1.342） 7.35±2.542）健康組 60 2.08±0.58 2.29±0.64 3.11±0.85 3.17±0.87 14.25±2.28 14.90±1.93 F值 149.608 266.190 354.080 170.853 265.831 119.130 P值TSH（mU／L）組別 例數(shù)FT3（pmol／L）＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2 3組妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組妊娠期高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破的發(fā)生率均高于觀察組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)后出血和胎位異常發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 3組圍產(chǎn)兒預(yù)后結(jié)局

對(duì)照組早產(chǎn)、小于胎齡兒的發(fā)生率均高于觀察組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 圍產(chǎn)兒預(yù)后結(jié)局比較［n（%）］

討 論

甲減屬于較常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，也是妊娠期女性多發(fā)內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率僅次于妊娠期糖尿病。其病因較為復(fù)雜，碘缺乏、家族史、甲狀腺抗體陽(yáng)性、免疫系統(tǒng)疾病、年齡增大等都可能是孕婦甲減的高危致病因素［10-11］。處于妊娠期女性甲狀腺素需求量增加，母體對(duì)該種變化難以適應(yīng)時(shí)，部分孕婦雌激素分泌異常，引起甲狀腺素分泌紊亂，導(dǎo)致發(fā)生甲減［12］；機(jī)體某些酶抗體發(fā)生陽(yáng)性改變，例如機(jī)體中甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性變化，可能引起機(jī)體甲狀腺素的分泌減少［13］。研究證實(shí)，甲狀腺素對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育代謝具有重要作用。研究［14］表明，妊娠早期，胎兒所需甲狀腺素來(lái)源于母體供給，若母體缺乏甲狀腺素則會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、死胎，極易導(dǎo)致流產(chǎn)或圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。

女性妊娠期的甲狀腺功能異常會(huì)嚴(yán)重危害母嬰健康，病情嚴(yán)重者會(huì)造成孕婦自身多種器質(zhì)性病變，極易導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［15］。其也是誘發(fā)高脂血癥和惡性貧血的危險(xiǎn)因素。目前，甲減發(fā)病例數(shù)逐年上升，孕婦通常癥狀不明顯，易導(dǎo)致漏診發(fā)生。近年來(lái)，隨著孕檢體系的不斷完善，對(duì)孕婦甲狀腺素監(jiān)測(cè)逐漸予以重視，臨床檢出率不斷得以提高，經(jīng)積極治療后的甲減孕婦，大部分可有效控制病情發(fā)展，順利生產(chǎn)。目前甲狀腺素替代療法是臨床治療孕婦甲減的首要方式［16］，妊娠期甲減患者規(guī)范使用激素替代法治療對(duì)預(yù)防孕婦不良預(yù)后具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組孕婦甲狀腺功能得到較好控制，激素水平均較接近健康孕婦各項(xiàng)指標(biāo)水平，即說(shuō)明甲狀腺素替代療法可較好控制患者甲狀腺功能，維持甲狀腺素水平正常，本研究結(jié)果也與顧穎等［17］的研究相似。既往研究［18］提出，孕婦甲減可能對(duì)母嬰預(yù)后造成不良后果，本研究即驗(yàn)證了這一點(diǎn)，安慰劑對(duì)照組出現(xiàn)妊高癥、妊娠糖尿病、胎膜早破的病例數(shù)均明顯高于觀察組和健康組，而觀察組與健康組孕婦相比較，妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)顯著差異。對(duì)照組圍產(chǎn)兒早產(chǎn)或出現(xiàn)小于胎齡兒的發(fā)生率均高于觀察組與健康組，但3組新生兒窒息與死亡率無(wú)顯著差別，該項(xiàng)結(jié)果提示了母體甲狀腺素缺乏會(huì)引發(fā)胎兒發(fā)育遲緩等不良后果。經(jīng)過(guò)甲狀腺素替代治療后，觀察組甲減孕婦與健康組孕婦圍產(chǎn)兒不良預(yù)后發(fā)生率無(wú)顯著差異，即說(shuō)明甲狀腺素替代療法明顯改善新生兒不良預(yù)后，這也與劉文瑤等［16］的研究相符。因此，采用甲狀腺素替代療法，可調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，保證母嬰預(yù)后良好。

總之，對(duì)于甲狀腺功能減退孕婦，盡早監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)，采用甲狀腺素替代療法治療，可有效控制甲狀腺功能，明顯改善母嬰結(jié)局。