王鎖柱，陳 煒，陸非平，趙 磊，甄 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100070）

腦鈉尿肽（BNP）則是一種由心室肌細(xì)胞合成的多肽，是一組參與維持機(jī)體水鹽平衡的多肽，對(duì)維持血壓穩(wěn)定、心血管及腎臟等器官功能穩(wěn)態(tài)具有重要意義；已有臨床報(bào)道提示血清BNP水平異常在心衰患者中較為常見，尿液中BNP水平與患者病情關(guān)聯(lián)尚報(bào)道不多［1］。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是一種小分子可溶性蛋白質(zhì)，在心肌細(xì)胞質(zhì)中含量豐富，主要參與心肌細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，其水平與心肌細(xì)胞的損傷存在較高的相關(guān)性，是臨床輔助診斷心衰以及對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)之一［2］。另外，血清Nexilin在臨床上同樣也多用以評(píng)估慢性心力衰竭，且具有較好的靈敏度和特異性［3］?；诖?，本研究將探討尿BNP聯(lián)合血H-FABP及Nexilin水平檢測(cè)在評(píng)估重癥心衰患者預(yù)后心功能改善情況中的價(jià)值。

材料和方法

1 研究對(duì)象

本研究采用病例抽樣的方法選取我院心血管內(nèi)科收治的重癥心力衰竭患者并進(jìn)行1年隨訪研究；收集時(shí)間自2015年10月至2016年10月，重癥心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①X線檢查：通過(guò)心影大小及外形、心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變反映心臟功能；②超聲心動(dòng)圖：判斷各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，評(píng)估心臟功能；③放射性核素檢查：以收縮末期和舒張末期的心室影像差值計(jì)算EF值，以放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率，反映心臟舒張功能；④心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量；⑤有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，對(duì)各部位的壓力及血液含氧量進(jìn)行定量分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎、急腹癥患者；②有任何類型的心理障礙與精神衛(wèi)生問(wèn)題的患者；③中途失訪的患者。

2 研究方法

征得受試者同意的前提下對(duì)其進(jìn)行生物采樣。受試者采樣前12 h低蛋白飲食，每位受試者取10mL靜脈血樣本及5mL尿液樣本。靜脈血3000r／min離心后取上清等量分裝為兩份。尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平檢測(cè)均采用ELISA法（試劑盒生產(chǎn)商：長(zhǎng)沙贏潤(rùn)基因生物制劑有限公司；實(shí)驗(yàn)方法：雙抗夾心法；編號(hào)：SEC482Ra、SEC485Ra；物種：Rattus norvegicus）進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果于最大吸收光波長(zhǎng)（約為262～269nm）下進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)試劑盒上的相關(guān)換算公式將最終的定量結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。受試者的相關(guān)流行病學(xué)資料則直接從該院的病案統(tǒng)計(jì)科獲取，并按照定性和定量結(jié)果進(jìn)行分組摘錄。

心功能評(píng)估的指標(biāo)包括：①心輸出量：反應(yīng)心臟泵血功能；②心臟指數(shù)：反映單位時(shí)間及面積內(nèi)的心輸出量；③射血分?jǐn)?shù)：反映每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值；④肺動(dòng)脈楔壓：反映左心功能；⑤中心靜脈壓：反映右心功能。

Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。本研究在預(yù)后分組的過(guò)程中，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)判定為心功能良好，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)判定為心功能不良。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等）對(duì)隨訪心功能預(yù)后不良組和隨訪心功能預(yù)后良好組患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；患者基線資料在不同組的分布情況的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較、隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評(píng)估各指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson積差法；無(wú)特殊說(shuō)明情況下顯著性水平α＝0.05，所有P值表示雙側(cè)概率。

結(jié) 果

1 受試者一般資料

本研究按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得符合要求的受試者175例。隨訪1年評(píng)估患者預(yù)后心功能狀態(tài)，根據(jù)心輸出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈楔壓以及中心靜脈壓水平評(píng)估心功能狀況，并區(qū)分良好狀態(tài)和不良狀態(tài)?；颊呦嚓P(guān)情況如表1所示。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況（n＝175）

2 不同預(yù)后狀況患者尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較

對(duì)比兩組受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＜0.05）。具體結(jié)果參見表2及表3。

表2 不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表2 不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

項(xiàng)目 隨訪心功能不良（n＝85） 隨訪心功能良好（n＝90） t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 23.26±5.27 36.145 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 0.81±0.31 58.327 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.28±0.09 13.358 ＜0.001血BNP（pg／mL）378.63±42.55 132.74±21.62 36.432 ＜0.001

表3 隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表3 隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊(duì)列時(shí)與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

注：治療后指患者在接受一個(gè)療程后上述指標(biāo)的變化情況，不區(qū)分具體治療結(jié)局

378.63±42.55 235.68±32.59 18.864 ＜0.001項(xiàng)目 進(jìn)入隊(duì)列時(shí) 治療后 t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 46.51±15.53 16.641 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 2.12±0.98 15.471 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.53±0.21 9.352 ＜0.001血BNP（pg／mL）

3 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評(píng)估各指標(biāo)的相關(guān)性

尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評(píng)估各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心輸出量與尿BNP、血BNP、Nexilin水平呈統(tǒng)計(jì)學(xué)負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)與尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平呈統(tǒng)計(jì)學(xué)負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。其余指標(biāo)間則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。具體結(jié)果參見表4。

表4 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量與心功能評(píng)估各指標(biāo)的相關(guān)性

4 聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平早期診斷重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

由于預(yù)后心功能不良組的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均顯著高于預(yù)后心功能良好組，為了進(jìn)一步探討聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平對(duì)早期重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的鑒別診斷價(jià)值，我們采用了ROC曲線分析。以本研究所有受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均值作為臨界點(diǎn)，分別將“高于IMA水平均值”、“高于尿BNP水平均值”、“高于血BNP水平均值”、“高于NT-proBNP水平均值”作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，以本研究中5項(xiàng)心功能指標(biāo)中4項(xiàng)及以上落在正常范圍者作為預(yù)后狀況較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別采用并聯(lián)和串聯(lián)的方法分別評(píng)估其對(duì)于重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的早期診斷價(jià)值。

圖1 聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量早期診斷重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的ROC曲線

如圖1所示，test1代表并聯(lián)診斷結(jié)果（曲線下面積 ＝0.878，95%CI：0.803～0.958），test2代表串聯(lián)診斷結(jié)果（曲線下面積 ＝0.609，95%CI：0.523～0.701），從圖上可以看出test1對(duì)重癥心力衰竭患者預(yù)后不良早期診斷的篩檢價(jià)值總體優(yōu)于test2，且test1與test2二者均達(dá)到優(yōu)質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值（曲線下面積大于0.6）。

討 論

本研究中，不同預(yù)后狀況的受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平的上升對(duì)重癥心力衰竭的早期診斷具有一定價(jià)值，這也符合國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究得到的結(jié)論［1-7］。有研究發(fā)現(xiàn)血H-FABP對(duì)于心肌缺血、損傷、壞死的提示意義在于其參與心肌損傷的信號(hào)通路上存在關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)基因［8-9］，如PPAP2B基因具有參與脂質(zhì)和糖類物質(zhì)代謝、血管發(fā)育、蛋白磷酸化的負(fù)調(diào)控、創(chuàng)面愈合過(guò)程等功能，OGN基因具有參與碳水化合物代謝、黏多糖代謝、硫酸角質(zhì)素代謝以及平滑肌細(xì)胞增殖的負(fù)調(diào)控過(guò)程等功能，本研究中，心功能預(yù)后不良的患者血H-FABP升高的機(jī)制可能與上述節(jié)點(diǎn)基因表達(dá)出參與脂質(zhì)和糖類物質(zhì)代謝過(guò)程的產(chǎn)物有關(guān)，而糖類和脂類代謝的異常反過(guò)來(lái)可作為患者心功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。

此外，本研究中，心功能預(yù)后不良的患者尿BNP升高的機(jī)制可能蛋白激酶活性的提高有關(guān)，因?yàn)橛醒芯繉訄?bào)道尿BNP是一個(gè)反應(yīng)機(jī)體代謝和排泄系統(tǒng)的綜合功能指標(biāo)，對(duì)于心功能不全的患者而言，代謝和排泄系統(tǒng)都將間接受到機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能的影響［11］。同時(shí)，BNP也更多從循環(huán)動(dòng)力學(xué)角度反映功能，其水平的高低往往可以直接反映各心房和心室的壓力狀況，從生理學(xué)機(jī)制層面探討重癥心力衰竭的誘發(fā)機(jī)制。Nexilin水平受到Y(jié)AP／TAZ（YAP1）的肌動(dòng)蛋白控制共激活因子的調(diào)節(jié)，有研究證實(shí)了mRNA水平的相關(guān)性表明NEXN表達(dá)可能受肌動(dòng)蛋白聚合控制，這有可能是造成心肌細(xì)胞功能受損的始發(fā)因素之一，但其因果關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步探討［12］。

預(yù)后心功能不佳者中基線與隨訪的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究［13-15］的結(jié)果顯示，血H-FABP及Nexilin二者的關(guān)系可形象的概括為患者體內(nèi)血H-FABP水平的變化可以誘導(dǎo)其Nexilin水平的變化，即二者在體內(nèi)水平的變化可能存在共同的調(diào)控機(jī)制，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證；而BNP的本質(zhì)可能與血H-FABP及Nexilin不盡相同，從生物學(xué)層面而言可能不存在協(xié)同效應(yīng)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)仍可進(jìn)一步分析。而在臨床流行病學(xué)研究中，并聯(lián)地使用（即同時(shí)對(duì)一例患者檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)，其中一個(gè)指標(biāo)呈陽(yáng)性則可對(duì)病人做出陽(yáng)性診斷）可以在一定程度上提高患者的檢出率，對(duì)于預(yù)后不良的疾病而言具有較高的應(yīng)用價(jià)值，這也基本符合本研究得到的結(jié)果（即并聯(lián)檢測(cè)得到的結(jié)果從診斷價(jià)值上整體優(yōu)于串聯(lián)檢測(cè)得到的結(jié)果），這在一方面可以最大程度上為前期的預(yù)防工作留出足夠的時(shí)間，也可以病人制定早期的個(gè)性化干預(yù)手段提供參考依據(jù)。

本研究針對(duì)尿BNP水平聯(lián)合血H-FABP及Nexilin水平檢測(cè)在評(píng)估重癥心衰患者預(yù)后心功能改善情況中的價(jià)值進(jìn)行了初步探討，結(jié)合多重生理學(xué)機(jī)制對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行了評(píng)估。雖然達(dá)到了預(yù)期研究目的，但仍存在著一些局限性，具體如下：第一，本研究是一個(gè)回顧性研究，在信息收集的過(guò)程中會(huì)發(fā)生不可避免的信息偏倚，后續(xù)可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的方式降低信息偏倚；第二，ELISA法對(duì)本研究的定量結(jié)果原則上應(yīng)有同一操作人員在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行，但本研究開展過(guò)程中考慮到課題組整體分工情況，是由課題組人員輪流進(jìn)行采樣分析的，因此可能會(huì)對(duì)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化造成部分影響。