王 巖，洪燕英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100010）

隨著越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室加入到ISO認(rèn)可中，對(duì)于血常規(guī)檢測(cè)的質(zhì)量要求也越來(lái)越高。一些實(shí)驗(yàn)室將XB法使用范圍由最初的MCV、MCH、MCHC三項(xiàng)擴(kuò)展到血常規(guī)十幾項(xiàng)參數(shù)的檢測(cè)中，用于動(dòng)態(tài)觀察與質(zhì)量控制。但血常規(guī)檢測(cè)的質(zhì)量控制不僅僅局限于計(jì)數(shù)方面的項(xiàng)目，對(duì)于白細(xì)胞分類的室內(nèi)質(zhì)控要求及相互比較也越來(lái)越受到重視。本文探討了在使用質(zhì)控品進(jìn)行每日室內(nèi)質(zhì)控的同時(shí)將XB法運(yùn)用到白細(xì)胞分類結(jié)果的質(zhì)量控制中，為檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量保證增加保險(xiǎn)系數(shù)。在取值范圍上嘗試采用中位數(shù)代替計(jì)算均值，并引入系統(tǒng)誤差，將系統(tǒng)誤差檢測(cè)的數(shù)據(jù)加入到采集結(jié)果中，用以模擬真實(shí)的XB性能［1］。現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)告如下。

材料和方法

1 實(shí)驗(yàn)材料

Beckman Coulter780全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，原廠配套試劑及質(zhì)控品（含白細(xì)胞分類）、校準(zhǔn)品。每日檢測(cè)三水平質(zhì)控品，包含白細(xì)胞分類在內(nèi)的13個(gè)項(xiàng)目。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和截?cái)嘀?2018年9月份實(shí)驗(yàn)室每日在檢測(cè)標(biāo)本中抽取20例白細(xì)胞，計(jì)數(shù)在（3.5～9.5）×109/L范圍的標(biāo)本記錄白細(xì)胞分類，去除異常值和極端值以減少納入分析結(jié)果的變化。

2.2 計(jì)算算法 按照上面要求連續(xù)抽取20 d，并計(jì)算20 d每日均值、標(biāo)準(zhǔn)差。在排除離群值后選取中位數(shù)算法來(lái)確定日均值。將20d均值計(jì)算平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。

2.3 XB法的取值范圍 假設(shè)每月出現(xiàn)一次≥3s的系統(tǒng)誤差，本室采用3s數(shù)值（太多的報(bào)警會(huì)嚴(yán)重影響實(shí)際操作［2］），將此數(shù)據(jù)引入到20 d中的某一數(shù)值以加大取值范圍。

2.4 制作XB質(zhì)控圖 接下來(lái)在2018年9月份標(biāo)本中每日選取前20例標(biāo)本的白細(xì)胞分類結(jié)果，計(jì)算由20個(gè)樣本組成的每個(gè)批次的平均值，連續(xù)抽取30d，以XB法標(biāo)準(zhǔn)制作質(zhì)控圖并判斷檢測(cè)是否失控，同時(shí)以每日配套質(zhì)控品結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

結(jié) 果

1 引入系統(tǒng)誤差后取值范圍

XB法20內(nèi)每日均值及各批次均值的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV值見表1。

表1 20d內(nèi)各分類項(xiàng)均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV值

2 儀器自帶XB批間質(zhì)控圖

儀器自帶XB批間質(zhì)控圖，見圖1、2、3。

圖1 儀器自帶的淋巴細(xì)胞XB批間質(zhì)控圖

圖2 儀器自帶的中性粒細(xì)胞XB批間質(zhì)控圖

圖3 儀器自帶的單核細(xì)胞XB批間質(zhì)控圖

3 30d內(nèi)應(yīng)用XB法日間質(zhì)控圖

30d內(nèi)應(yīng)用XB法日間質(zhì)控圖，見圖4、5、6。

圖5 XB法日間淋巴細(xì)胞質(zhì)控圖

圖6 XB法日間單核細(xì)胞質(zhì)控圖

4 隨機(jī)t檢驗(yàn)

對(duì)XB法五參數(shù)結(jié)果與隨機(jī)抽取30 d結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)化t檢驗(yàn)，見表2［3］。

表2 兩組完全隨機(jī)t檢驗(yàn)

討 論

本研究的數(shù)據(jù)全部來(lái)自于我院病房患者群體，異常結(jié)果較多，結(jié)果間差異也大。如圖1～3所示，Beckman Colter LH780血細(xì)胞分析儀自帶的XM分析圖是采用EWMA（指數(shù)加權(quán)移動(dòng)平均值）計(jì)算方法，并用已知的目標(biāo)值對(duì)其進(jìn)行比較的一種質(zhì)控方法。并且考慮到若干因素來(lái)決定結(jié)果是否包含在一個(gè)批次中，如遇沒(méi)有分類結(jié)果、血液探測(cè)器關(guān)閉、離群值等因素時(shí)在20個(gè)樣本中最多可排除5個(gè)結(jié)果。因此每日批均值較穩(wěn)定。而本室自制XB質(zhì)控圖如圖4～6所示，除去沒(méi)有分類結(jié)果外我們納入所有前20例標(biāo)本的結(jié)果（包含的數(shù)據(jù)更廣泛，但穩(wěn)定性不如儀器自帶算法），導(dǎo)致波動(dòng)大于儀器計(jì)算的結(jié)果。圖上顯示中性粒細(xì)胞結(jié)果普遍偏高，淋巴細(xì)胞相對(duì)減低，尤其是周末可能因多為病情較重檢測(cè)人群，數(shù)值波動(dòng)較大，這也是病房血細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)現(xiàn)象。即便這些波動(dòng)也在我們采用的取值范圍內(nèi)。表2數(shù)據(jù)表明XB法五參數(shù)結(jié)果與隨機(jī)抽取30d結(jié)果具有可比性。因此我們的取值范圍是適當(dāng)?shù)摹⒖蓪?shí)施的。通過(guò)時(shí)時(shí)觀察MOVAVG質(zhì)控圖，可了解儀器漂移和失控情況［4］。在連續(xù)觀察中曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞出現(xiàn)上升或下降的漂移傾向，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞室內(nèi)質(zhì)控雖然正常，但在檢測(cè)中激光光強(qiáng)減弱，因嗜堿細(xì)胞數(shù)量較少使檢測(cè)結(jié)果受到明顯影響，經(jīng)更換光路后恢復(fù)正常。這也證明了XB法可為普通質(zhì)控法提供很好的補(bǔ)充。如換作門診患者人群，數(shù)據(jù)間差異相對(duì)較小，此取值范圍不一定適用。因此不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測(cè)人群需要制定符合本實(shí)驗(yàn)的XB質(zhì)控規(guī)則。

血細(xì)胞質(zhì)控品已全面應(yīng)用于各實(shí)驗(yàn)室的血細(xì)胞分析儀。一部分實(shí)驗(yàn)室使用與儀器配套的質(zhì)控品，近年來(lái)也有越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室采用第三方質(zhì)控品。這種質(zhì)控品的優(yōu)勢(shì)在于不拘泥于某一品牌的分析系統(tǒng)，但缺點(diǎn)是就目前的技術(shù)不能包含白細(xì)胞分類項(xiàng)目的質(zhì)控。這使一些實(shí)驗(yàn)室在選擇質(zhì)控品時(shí)受到了限制。浮動(dòng)均值法是Bull等根據(jù)DORSRY的基本原理提出一種沒(méi)有質(zhì)控品的質(zhì)控方法［5］。目前已有很多實(shí)驗(yàn)室采用XB質(zhì)控法與普通QC質(zhì)控同時(shí)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)的十幾項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制。采用XB質(zhì)控法對(duì)白細(xì)胞分類結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制及檢測(cè)中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不失是一種較好的選擇。但白細(xì)胞分類與其他計(jì)數(shù)項(xiàng)目不同，各分類項(xiàng)間變化相互之間影響，一種分類結(jié)果不好導(dǎo)致其他項(xiàng)目的分類結(jié)果也受到影響。即便是白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，分類結(jié)果也未必正常。再者受到血液病患者或腫瘤科放化療或使用升白劑等因素的影響使分類結(jié)果難以控制。以往除了質(zhì)控品外我們只能靠人工與儀器間比對(duì)來(lái)大致判斷一下儀器的分類是否可靠。這種情況下可考慮選擇XB質(zhì)控來(lái)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，那么關(guān)于XB質(zhì)控的數(shù)據(jù)采集、均值計(jì)算及取值范圍就要考慮更多的影響因素，采用不同的計(jì)算方法不斷探討、驗(yàn)證，使其更真實(shí)地反映實(shí)際檢測(cè)中的問(wèn)題。因此，我們參考多種統(tǒng)計(jì)方法，選擇簡(jiǎn)便且實(shí)用的方法進(jìn)行驗(yàn)證。雖然采取了截?cái)嘞拗婆懦税准?xì)胞計(jì)數(shù)異常的結(jié)果，但白細(xì)胞分類結(jié)果卻不一定也是正常的。關(guān)于平均值一種是平均算法，另一種是中位數(shù)算法。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，平均計(jì)算方法適用于分析結(jié)果為正態(tài)分布和結(jié)果差異較小，而中位數(shù)算法對(duì)于非正態(tài)分布和極端結(jié)果或異常值的分析能力更強(qiáng)大［6］。以往的質(zhì)控圖通常直接采用2s來(lái)確定取值范圍。但實(shí)際工作中不可避免的會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，引入系統(tǒng)誤差，并將系統(tǒng)誤差檢測(cè)所出現(xiàn)的數(shù)據(jù)加入到采集結(jié)果中，用以模擬真實(shí)的XB性能［1］。

我們的主要目標(biāo)是將XB法作為一種連續(xù)和實(shí)時(shí)的分析質(zhì)量控制手段，允許在計(jì)劃的質(zhì)控測(cè)量之間進(jìn)行可靠的質(zhì)量保證［7］。對(duì)于XB的計(jì)算方法、取值范圍、批大小、取值時(shí)間等一直沒(méi)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室要根據(jù)自己的患者群體制定自己特定的XB程序?？梢愿鶕?jù)個(gè)人情況改變假XB報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，甚至在優(yōu)化驗(yàn)證數(shù)據(jù)集中不允許有假XB報(bào)警［7］。

XB法更廣泛應(yīng)用也會(huì)受到以下因素的阻礙：①建立最優(yōu)XB設(shè)置的復(fù)雜性；②缺乏規(guī)范的指南來(lái)指導(dǎo)如何使用XB等；③缺乏現(xiàn)成的軟件為特定實(shí)驗(yàn)室中的每一項(xiàng)試驗(yàn)選擇最佳設(shè)置［8］。

此外，當(dāng)某些項(xiàng)目的Sigma值＜3時(shí)，普通統(tǒng)計(jì)質(zhì)控幾乎變得難以管理，XB法可以進(jìn)一步支持和擴(kuò)展統(tǒng)計(jì)質(zhì)控的分析質(zhì)量保證［9］。當(dāng)然Levey-JE質(zhì)控圖仍是目前應(yīng)用最廣泛的方法。我們?cè)谟肵B法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)時(shí)，仍需結(jié)合全血質(zhì)控物的聯(lián)合測(cè)定，以大大提高測(cè)定的精確度和準(zhǔn)確度［10］。