祝天陽，楊江輝，王利君，段 寧，肖 楠

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，1.檢驗科，2.病理科，北京102218）

感染性腹瀉是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一，每年造成約200萬人死亡。感染性腹瀉是細菌、病毒、寄生蟲等引起的以腹瀉為主要癥狀的腸道傳染病，具有明顯的地域、經(jīng)濟差異。例如北京市豐臺區(qū)2008年腸道傳染病監(jiān)測感染性腹瀉的比率為22.04%［1］，而上海閘北區(qū)腸道門診的感染性腹瀉比率僅1.1%［2］。而且，我國不同城鎮(zhèn)化水平地區(qū)細菌性腹瀉病原譜流行特征存在明顯差異［3］，因此了解本地區(qū)的感染性腹瀉的流行特性、病原譜和抗菌藥物敏感性，才能制定有效的腸道傳染病防控措施，并為臨床合理用藥提供依據(jù)。本研究以北京某大型社區(qū)就診的感染性腹瀉患者為研究對象，分析2015年至2018年，每年4月至10月感染性腹瀉的致病菌和其耐藥率。

材料和方法

1 研究對象

2015年至2018年，每年4月1日至10月31日就診于北京清華長庚醫(yī)院腸道門診的全部急性腹瀉患者，新鮮糞便標(biāo)本送檢細菌培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)基及試劑

哥倫比亞血培養(yǎng)基（BAP）、克氏雙糖鐵培養(yǎng)基（KIA）、木糖賴氨酸去氧膽酸鈉（XLD）、M-H培養(yǎng)基，均購自英國OXOID公司，慶大培養(yǎng)基由昌平區(qū)疾控中心贈送。氧化酶試劑、革蘭陰性細菌鑒定卡購自法國梅里埃公司，沙門、志賀菌診斷血清購自寧波天潤公司，抗生素紙片購自英國OXOID公司［包括氨芐西林（10μg/片）、氨芐西林-舒巴坦（10μg-10μg/片）、頭孢曲松（30μg/片）、環(huán)丙沙星（5μg/片）、左氧氟沙星（5μg/片）、復(fù)方新諾明（25μg/片）］。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922購自美國菌種保藏中心（ATCC）。

3 細菌培養(yǎng)與鑒定

挑取適量糞便接種于BAP、XLD、慶大培養(yǎng)基，36℃培養(yǎng)18～24 h，BAP和慶大培養(yǎng)基中氧化酶陽性菌落進行生化鑒定（VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀）。XLD選擇性培養(yǎng)基中挑取無色半透明單菌落或黑色菌落轉(zhuǎn)種于KIA，36℃培養(yǎng)16～20 h，進行生化鑒定（VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀）。最后，用診斷血清進行凝集試驗，確定血清型。

4 藥物敏感試驗

采用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的Kirby-Bauer法；藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國2015年CLSI標(biāo)準(zhǔn)。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

藥物敏感性數(shù)據(jù)采用Whonet 5.6軟件分析。

結(jié) 果

1 腸道致病菌檢測結(jié)果

本醫(yī)院2015年至2018年腸道門診急性腹瀉患者1847例，平均年齡40.7±0.4歲，男944例，女903例，均采集糞便標(biāo)本進行檢測，共檢出致病菌227株，總檢出率為12.3%。其中，2015年274例患者，致病菌檢出率10.6%（29/274）；2016年629例患者，檢出率11.1%（70/629）；2017年515例患者，檢出率9.9%（51/515）；2018年429例患者，檢出率17.9%（77/429）。

檢出的227株致病菌中，副溶血弧菌最多，其次是沙門菌屬、氣單胞菌屬、其他致病性弧菌（河弧流菌、創(chuàng)傷弧菌等）、類志賀鄰單胞菌，構(gòu)成比依次為51.5%、16.3%、11.4%、7.5%、7.0%，詳見表1。

表1 腸道致病菌檢測結(jié)果

2 腸道致病菌的季節(jié)分布

急性腹瀉患者的腸道致病菌主要檢出于7月和8月兩個月（見圖1），而且非O1非O139型霍亂弧菌也主要分離于7月和8月。但是，沙門菌屬在5月易高發(fā)，詳見表2。

表2 腸道致病菌的季節(jié)分布

圖1 腸道致病菌檢出時間趨勢圖

3 主要腸道致病菌的藥物敏感率

本地區(qū)急性腹瀉的致病菌抗菌藥物敏感性顯示，副溶血弧菌、氣單胞菌屬對頭孢曲松敏感率為100%，而沙門菌屬的敏感率僅89.2%；沙門菌屬的環(huán)丙沙星敏感率為62.2%。副溶血弧菌和氣單胞菌屬的抗菌藥物敏感性高，而沙門菌屬出現(xiàn)較多的耐藥菌株。見表3～表5。

表3 副溶血弧菌抗菌藥物敏感性

表4 氣單胞菌屬抗菌藥物敏感性

表5 沙門菌屬抗菌藥物敏感性

討 論

近幾年我國的急性腹瀉每月患病率約4.2%［4-5］。腹瀉從病因?qū)W方面可分為感染性和非感染性，而感染性腹瀉發(fā)病率一直居各傳染病之首，具有強傳染性，是全球乃至我國長期面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。

本研究針對京北30萬常駐人口的天通苑地區(qū)感染性腹瀉的病原菌監(jiān)測結(jié)果顯示，2015年至2018年腸道致病菌檢出率約10%，前4位的致病菌分別為副溶血弧菌（51.5%）、沙門菌屬（16.3%）、氣單胞菌屬（11.4%）和類志賀鄰單胞菌（7.0%），此結(jié)果與北京主城區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致［6］，說明在北京人口密集的城鄉(xiāng)結(jié)合帶與城中心的腸道病原菌譜相似。2014年全國17個省的流行病學(xué)調(diào)查顯［3］，中小鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)過渡帶感染致病性弧菌和嗜水氣單胞菌風(fēng)險是大型城市的1.9倍。本研究結(jié)果與浙江［7］監(jiān)測結(jié)果一致，以副溶血弧菌居多；但是，云南［8］以致病性大腸桿菌和氣單胞菌屬為主，深圳［9］以沙門菌屬和空腸彎曲菌屬為主。以上說明，監(jiān)測本地區(qū)的腸道致病菌才能精準(zhǔn)的制定腸道傳染病的防控措施。

研究顯示細菌性腹瀉呈現(xiàn)明顯的季節(jié)流行趨勢，每年的7月至8月是病原菌檢出的高峰期，與浙江［7，10］、上海［2］等地的報道一致?？赡茉蚴窍募練鉁馗?，濕度大，細菌容易在外界環(huán)境中繁殖，而且餐具、食物易受到污染。同時，7月至8月，本地區(qū)易監(jiān)測到散發(fā)的非O1非O139霍亂弧菌。雖然非O1非O139霍亂弧菌引起輕度腹瀉，不會造成疾病流行，但提示7月至8月是霍亂監(jiān)測的重點時期，應(yīng)加強監(jiān)測與防控。本文中2015年至2018年三年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，雖然7月至8月是腸道病原菌檢測高峰，但是沙門菌屬在5月份更易檢出，這也是防控策略需要重視的環(huán)節(jié)。

研究中耐藥性監(jiān)測顯示，副溶血弧菌和氣單胞菌屬對喹諾酮、復(fù)方新諾明和頭孢曲松保持較高的敏感性，而沙門菌屬的耐藥率偏高。例如，副溶血弧菌對氨芐西林100%耐藥，遠遠高于食源性副溶血弧菌的59.4%耐藥率［11］，因此推測，人感染后，副溶血弧菌的耐藥性增強。沙門菌屬對環(huán)丙沙星的耐藥率為8.1%，遠高于北京城區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)（＜5%）［6］，而且對頭孢曲松的耐藥率也高達10.8%，因此，給臨床經(jīng)驗用藥帶來了挑戰(zhàn)，臨床應(yīng)加強抗菌藥合理使用，避免濫用抗菌藥致耐藥性加劇。