陳艷紅 邵珠美 江瑞霞

【關(guān)鍵詞】ECG;PICC;左上腔靜脈;多種技術(shù);尖端定位

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】

1005-0019（2019）16-040-02

PICC是目前臨床使用較多的輸液工具，PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上3—4cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室 [1]。理想的導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈的CAJ處。經(jīng)右上腔靜脈PICC定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”為X線定位[2]。心電圖（ECG）定位技術(shù)是以 PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極，通過(guò)監(jiān)測(cè)置管過(guò)程中出現(xiàn)的心電圖 P 波變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端置，使導(dǎo)管置入長(zhǎng)度個(gè)體化[3]。心電圖輔助中心靜脈導(dǎo)管定位技術(shù)早在上世紀(jì) 90 年代初即有相關(guān)的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其安全性和可靠性得到了公認(rèn)，而且應(yīng)用非常簡(jiǎn)便[4]。但是目前經(jīng)左上腔靜脈PICC置管導(dǎo)管尖端位置應(yīng)該怎樣留取在國(guó)際國(guó)內(nèi)并沒(méi)有理論支持。我院已經(jīng)通過(guò)多種技術(shù)聯(lián)合留取10例經(jīng)左上腔PICC置管?，F(xiàn)報(bào)告其中2例多種技術(shù)聯(lián)合留取經(jīng)左上腔PICC置管導(dǎo)管尖端。

1臨床資料

11一般資料

患者1，女，20歲，結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，現(xiàn)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大，欲行ABVD方案化療，決定到我門(mén)診行PICC置管術(shù)。

患者2，女，63歲，復(fù)合雙側(cè)卵巢癌，伴腹腔、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移;心前區(qū)淋巴結(jié)增大，亦考慮轉(zhuǎn)移;腹腔內(nèi)低密度灶，考慮腹水或腹腔粘液瘤;符合腸梗阻CT表現(xiàn);左側(cè)胸腔積液，伴左肺下葉膨脹不全，因外周血管受限至我門(mén)診行PICC置管術(shù)。

12置管方法

全面評(píng)估患者，均選擇巴德公司4Fr的三向瓣膜導(dǎo)管，采用喬愛(ài)珍法[5]測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，并利用視銳5進(jìn)行血管的選擇，置管后行X線定位。

患者1右側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大，最終選擇經(jīng)左上肢肘上貴要靜脈置管，過(guò)程順利，導(dǎo)管置入37cm，行X線定位，導(dǎo)管尖端位于胸椎左側(cè)T7水平。

患者2選擇經(jīng)右上肢肘上貴要靜脈行置管術(shù)，置管時(shí)進(jìn)行床旁心電圖定位。測(cè)量置入體內(nèi)長(zhǎng)度為38cm，置入過(guò)程順利，但是置管過(guò)程中心電圖并未出現(xiàn)預(yù)期的高尖P波，卻至34cm時(shí)就開(kāi)始出現(xiàn)倒置P波，隨著導(dǎo)管的置入，倒置P波逐漸高尖，最終導(dǎo)管植入38cm后行X線定位，X線定位顯示末端位于胸椎左側(cè)T7水平。

13導(dǎo)管異位判斷

正常情況下，PICC導(dǎo)管尖端X線定位應(yīng)位于胸椎右側(cè)，但這兩名患者置管后X線導(dǎo)管尖端定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管均異位于胸椎左側(cè)。

14患者PICC導(dǎo)管異位于左上腔靜脈的確診

王珉等[6]建議此時(shí)應(yīng)行進(jìn)一步的 CT 檢查確診， 是一種最直接可行的方法。而對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，大多數(shù)置管前已行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查 （確定腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確治療方案），因而可不再次做 CT 檢查，可通過(guò)影像回顧來(lái)診斷左上腔靜脈[7]。

請(qǐng)CT專(zhuān)家利用影像回顧的方法很快診斷了患者1為雙上腔靜脈，心臟水平在T5上緣水平，左上腔靜脈內(nèi)徑為1387mm左右，右上腔靜脈內(nèi)徑為1461mm左右，且左右上腔靜脈血流各自匯入右心房?；颊?為永存左上腔靜脈，心臟水平在T5水平，左上腔靜脈內(nèi)徑1402-1811mm，走向正常。左上腔靜脈伴右上腔靜脈存在，左上腔靜脈管腔明顯大于右上腔靜脈或兩側(cè)管腔差異不大， 可進(jìn)一步確定導(dǎo)管末端位置后正常使用[8]。所以2名患者PICC導(dǎo)管進(jìn)行定位后可正常使用。

15EKG定位確定導(dǎo)管末端的最佳位置

PICC末端最恰當(dāng)?shù)奈恢脼樾刈底刁w定位于第6～7胸椎水平，如患者有血管畸形，其導(dǎo)管異位發(fā)生率約為67%，發(fā)生導(dǎo)管異位后需重新置管或調(diào)整，但對(duì)于永存左上腔靜脈患者，應(yīng)采取其他定位方法幫助判斷[9]。心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法可及時(shí)準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頭端位置[10]。PICC尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房交界處時(shí)高尖P波達(dá)高峰，甚至超過(guò)R波，至右心房中部時(shí)可出現(xiàn)負(fù)向P波，由此指導(dǎo)PICC尖端定位[11]。我們采用三導(dǎo)聯(lián)對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)心電圖出現(xiàn)負(fù)向高尖P波。有文獻(xiàn)報(bào)道：絕不應(yīng)出現(xiàn) P波倒置的現(xiàn)象;不可置入過(guò)深，損傷心臟瓣膜，誘發(fā)心律失常[12]。請(qǐng)心電圖專(zhuān)家會(huì)診建議導(dǎo)管尖端留取以不引起負(fù)向P波為宜。CT專(zhuān)家確定心臟與椎體間的關(guān)系，建議導(dǎo)管尖端留取不宜超過(guò)心臟水平。我們遵循“一厘米，一停頓，一觀察”的原則后撤導(dǎo)管，P波逐漸由負(fù)向高尖波變?yōu)樨?fù)向矮小波，患者1回撤至33cm時(shí)倒P波消失，妥患者2回撤至335cm時(shí)倒P波消失。行X線正位片進(jìn)行定位患者1導(dǎo)管尖端位于T4左下緣，患者2 尖端定位導(dǎo)管尖端位于T5左上緣。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于第4—7胸椎時(shí)即認(rèn)為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)[13]，兩患者導(dǎo)管給予修管并妥善固定后使用。

2PICC導(dǎo)管的臨床護(hù)理

置管后對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，交代其責(zé)任護(hù)士密切觀察其導(dǎo)管使用的情況，PICC門(mén)診進(jìn)行追蹤監(jiān)督，患者1經(jīng)PICC導(dǎo)管進(jìn)行了6周期ABVD方案化療后又進(jìn)行了放療，患者2經(jīng)PICC導(dǎo)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及化療。兩患者PICC導(dǎo)管使用過(guò)程中未出現(xiàn)任何不適及并發(fā)癥，治療結(jié)束后順利拔管。

3小結(jié)

當(dāng)遇到PICC導(dǎo)管X線定位末端位于椎體左緣時(shí)，不能輕易留置，必須確定導(dǎo)管位于椎體左緣的原因。如果是存在左上腔靜脈，必須首先確定患者左上腔靜脈的走向、內(nèi)徑、右上腔靜脈內(nèi)徑及心臟水平與椎體的關(guān)系，并同時(shí)進(jìn)行心電圖和X線定位，進(jìn)行多種技術(shù)聯(lián)合診斷后方可決定PICC導(dǎo)管是否留置。在PICC導(dǎo)管使用中應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者在使用過(guò)程中是否出現(xiàn)不適，如有不適，及時(shí)處理。

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