毛炳飛

[摘? ? 要] 公立醫(yī)院建設(shè)項目實施周期長，影響因素多，只有把造價控制與管理工作分解到項目實施的每個環(huán)節(jié)上，在立項、設(shè)計、施工、竣工全過程做好工程管理，才能形成良好的造價管理控制效果。加強醫(yī)院建筑工程造價控制和管理是一項動態(tài)的系統(tǒng)工程，將事后控制變?yōu)槭虑翱刂?，將重點控制變?yōu)槿^程控制，提高造價控制的主動性和全面性，才能真正做到工程造價的合理控制，才能最大限度發(fā)揮醫(yī)院建設(shè)資金的投資效益。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;建設(shè)項目;全過程;造價控制

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 036

[中圖分類號] R197.32? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）11- 0083- 03

0? ? ? 前? ? 言

近年來，隨著國家醫(yī)改政策逐步落實，醫(yī)療科技水平的提高，人民群眾醫(yī)療需求的增加，全國各地掀起醫(yī)院新建、改擴建的熱潮，各種?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、養(yǎng)老康復(fù)醫(yī)院和民營醫(yī)院建設(shè)遍地開花。而公立醫(yī)院作為政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，納入政府財政預(yù)算管理，國家對公立醫(yī)院建設(shè)項目的投資控制要求更嚴格。為控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，防止擠壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和非公立醫(yī)院的發(fā)展空間， 2014年原國家衛(wèi)計委緊急發(fā)文通知，要求嚴格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標準、大型醫(yī)療設(shè)備配置，嚴禁舉債建設(shè)。公立醫(yī)院建設(shè)項目規(guī)模大、投資金額高、社會影響面廣，如何控制工程造價，把有限的資金運用到醫(yī)院建設(shè)中，使之發(fā)揮最大的效益，是基建工程管理需要認真研究探索的問題。筆者就自身參與的大型公立醫(yī)院新建項目的經(jīng)歷，談?wù)勅^程造價控制與管理的幾點看法。

1? ? ? 實施全過程造價控制與管理的重要性

醫(yī)院建筑是最復(fù)雜的公共建筑之一，實施周期長，大型整體醫(yī)院新建項目，從最初的調(diào)研論證、立項審批、規(guī)劃設(shè)計，到造價編制、施工招標、施工建設(shè)，再到后期竣工驗收和審計決算，整個過程經(jīng)歷的時間往往超過五年以上。項目實施的每個階段概括起來，其實可劃分為決策（調(diào)研論證、立項審批）、設(shè)計（規(guī)劃設(shè)計、造價編制）、施工（施工招標、施工建設(shè)）、竣工（竣工驗收和審計決算）四個階段。有統(tǒng)計資料表明，項目決策階段和設(shè)計階段對項目投資影響的可能性達到30%～75%，而實施階段對項目投資影響的可能性只有5%～25%。項目管理人員往往多注重項目施工過程中的造價控制，嚴防死守工程施工變更環(huán)節(jié)，而忽視了項目全過程、全生命周期造價控制的重要性，容易出現(xiàn)設(shè)計概算超投資估算、造價預(yù)算超設(shè)計概算、施工結(jié)算超造價預(yù)算的情況（即“三超”現(xiàn)象）[1]。政府管理部門對公立醫(yī)院建設(shè)的投資管理要求嚴格，嚴禁出現(xiàn)“三超”現(xiàn)象，因此做好公立醫(yī)院建設(shè)項目全過程的造價控制、管理和監(jiān)督顯得十分重要。在較長的項目實施過程中，把工程造價全過程控制觀念滲透到每個環(huán)節(jié)管理之中，合理整合有限的資源，才能用較少的錢辦更多更好的事，取得更大的經(jīng)濟效益和社會效益。

2? ? ? 實施全過程造價控制與管理的主要措施

2.1? ?充分調(diào)研論證，強化決策階段的造價控制與管理

項目決策階段需要確定項目建設(shè)地點、規(guī)模、經(jīng)濟技術(shù)指標，和項目建設(shè)標準，這些直接影響項目總投資的高低，關(guān)系到后續(xù)各個建設(shè)階段工程造價的確定和控制是否科學(xué)合理。一方面要做好充分調(diào)研，了解區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，分析外部就醫(yī)需求，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，找準定位，確定項目建設(shè)規(guī)模。公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，要遵循政府統(tǒng)一指導(dǎo)原則，有序發(fā)展，要考慮到服務(wù)范圍、服務(wù)對象、衛(wèi)生需要，保證最大限度滿足區(qū)域醫(yī)療需求，補齊資源短板。另一方面，結(jié)合醫(yī)院自身綜合實力，理性分析，發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，確定項目建設(shè)標準。醫(yī)院建設(shè)標準要與所在區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，要與自身的技術(shù)優(yōu)勢相結(jié)合，既要體現(xiàn)服務(wù)能力，又要考慮成本效益和社會效益。項目決策階段要結(jié)合實際、求真務(wù)實，不盲目追求一步到位和大而全，盡量減少重復(fù)建設(shè)和過度建設(shè)造成的資源浪費和閑置，要適當(dāng)超前并預(yù)留遠期發(fā)展規(guī)劃?？傮w規(guī)劃，分批建設(shè)，適時調(diào)整發(fā)展方向，更有利于公立醫(yī)院建設(shè)成本控制和自身發(fā)展定位。經(jīng)過充分調(diào)研和縝密嚴謹?shù)姆治龊?，提交一份?nèi)容翔實、定位準確、規(guī)模適度、標準適中、投資效益分析合理的項目可行性研究報告，是科學(xué)決策成果的完整體現(xiàn)。它既是獲得立項審批的前提條件，也是項目建設(shè)造價控制與管理的基礎(chǔ)工作。決策階段的工程投資估算編制要全面、合理、準確，不缺項，不漏項，保證投資估算的科學(xué)完善[2]。

2.2? ?優(yōu)化設(shè)計方案，強化設(shè)計階段的造價控制與管理

一是選擇專業(yè)設(shè)計單位。獲得立項審批之后，項目建設(shè)呈現(xiàn)的只是大致輪廓，隨后的設(shè)計階段對整個項目的造價控制有著至關(guān)重要的影響。選擇優(yōu)秀的專業(yè)設(shè)計單位承擔(dān)方案設(shè)計和深化設(shè)計，對實現(xiàn)工程造價的控制管理十分重要。按照招投標法規(guī)定，設(shè)計單位的選擇需要通過公開招標的方式確定。只有專業(yè)齊全、業(yè)績豐富，對醫(yī)院建筑的功能布局和流程分布了解透徹的設(shè)計單位才能從設(shè)計角度實現(xiàn)對工程造價精確管理與控制。

二是實行限額設(shè)計。在落實優(yōu)化設(shè)計的過程中，要嚴格按照上級部門批準的建筑規(guī)模和投資估算進行限額設(shè)計[3]。根據(jù)醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范，在明確人防、消防、抗震、節(jié)能環(huán)保、綠色建筑標準要求的前提下，設(shè)計工作要從方案設(shè)計、初步設(shè)計、施工圖設(shè)計三個階段逐步細化分解設(shè)計任務(wù)。在滿足基礎(chǔ)功能和建筑質(zhì)量安全標準的基礎(chǔ)上，醫(yī)院要組織專家論證，選擇最優(yōu)設(shè)計方案。不同的設(shè)計方案在后期實現(xiàn)的過程中可能會出現(xiàn)較大的工程造價投資差異。方案設(shè)計階段應(yīng)考慮總體建筑簡潔、美觀、實用，減少特殊造型和復(fù)雜結(jié)構(gòu)的使用。初步設(shè)計階段要根據(jù)建筑單體劃分和醫(yī)院專業(yè)系統(tǒng)、專項工程分部分項限制設(shè)計金額，控制設(shè)計標準。初步設(shè)計階段主要是醫(yī)院工藝流程設(shè)計，涉及科室布局和功能實現(xiàn)。通過橫向局部分解投資限額，實現(xiàn)對各專業(yè)系統(tǒng)工程的設(shè)計標準、設(shè)計規(guī)模、工程數(shù)量等方面的控制。初步設(shè)計階段要與醫(yī)院各科室密切配合，并廣泛征求醫(yī)護員工和專家意見，在滿足醫(yī)院特殊要求的同時，要選擇技術(shù)成熟的工藝做法，設(shè)計簡潔規(guī)范的醫(yī)療流程。施工圖紙設(shè)計階段是縱向細化設(shè)計，是指導(dǎo)施工的詳細圖紙，與工程造價密切相關(guān)。施工圖應(yīng)明確具體施工做法和節(jié)點樣圖，控制好材料檔次和質(zhì)量等級。在不同的設(shè)計階段，設(shè)計單位需要根據(jù)醫(yī)院對各個專業(yè)的投資計劃，分解到具體的項目單元中，形成縱向與橫向有效控制的限額設(shè)計。為了保證限額設(shè)計有效落實，需要加強醫(yī)院項目管理人員與設(shè)計人員的溝通交流，充分了解市場信息，廣泛聽取意見，避免盲目設(shè)計造成設(shè)計與施工脫節(jié)，圖紙實現(xiàn)難、材料采購難，造價不受控制的現(xiàn)象。

三是準確編制工程造價預(yù)算，補充完善圖紙設(shè)計。施工圖設(shè)計完成后，需要有資質(zhì)的專業(yè)造價咨詢公司編制工程量清單和控制價，此時是工程造價的完整體現(xiàn)階段。工程控制價的編制要做到特征描述清晰、項目編碼正確、數(shù)量計算準確、內(nèi)容完整全面[4]。在工程控制價編制的過程中，造價人員要充分熟悉圖紙，結(jié)合市場價格計算工程量并組價。若在此期間發(fā)現(xiàn)設(shè)計圖紙不完善，發(fā)現(xiàn)缺漏項和不明確之處，可以與設(shè)計人員溝通加以補充完善。造價人員和設(shè)計人員的緊密協(xié)作，能夠?qū)崿F(xiàn)對工程造價的準確把控。排除圖紙問題對造價影響后，也要防止造價公司的能力欠缺和工作疏漏對造價結(jié)果的影響。聘請兩家造價公司，分別獨立編制清單控制價，再分部分項共同核對互查，防止多算、錯算、漏算，更能體現(xiàn)控制價的準確性。

2.3? ?多方參與，齊抓共管，加強施工階段的造價控制與管理

一是發(fā)揮招標代理的作用，合理確定施工單位和中標價。選擇專業(yè)招標代理公司對成功實施招投標至關(guān)重要。專業(yè)招標代理公司熟悉法律法規(guī)和招標程序，首先要滿足招標的合法性，保證公平、公正、公開開展招投標工作，不違規(guī)操作、暗箱操作，充分體現(xiàn)代理公司良好信譽和職業(yè)道德。其次，招標代理公司要體現(xiàn)專業(yè)性，對招標模式、標段劃分、工期要求、質(zhì)量標準、資質(zhì)條件、業(yè)績要求、評標辦法、合同條款的制定應(yīng)給出專業(yè)、全面的意見，不能在招標文件中留下糾紛和矛盾的隱患。不專業(yè)的招標代理編制的招標文件經(jīng)常是漏洞百出、責(zé)任條款不全，在招標階段會引起眾多投訴和質(zhì)疑，增加調(diào)查、答疑回復(fù)的麻煩，既拖延招標時間，又增加流標的風(fēng)險。招標文件若是內(nèi)容不全面，權(quán)責(zé)不清、責(zé)任不明，還會給標后的施工管理留下造價難以控制的隱患。

招標階段對施工單位的條件設(shè)置應(yīng)科學(xué)合理，符合市場情況。潛在投標人較多時，應(yīng)適當(dāng)提高選擇標準，體現(xiàn)好中選優(yōu)。好的施工企業(yè)項目管理能力強，施工經(jīng)驗豐富，能保證施工質(zhì)量，但是投標報價相對更高。對于潛在投標人較少的特殊醫(yī)療專業(yè)工程招標，應(yīng)適當(dāng)放寬評審要求，充分體現(xiàn)競爭，選取價格適中的投標報價。醫(yī)院在項目管理過程中，不能刻意追求施工單位的高資質(zhì)，也不能一味要求最低價中標。招標前要做好預(yù)測分析，低價應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，成功的招標結(jié)果應(yīng)是工程最佳性價比的體現(xiàn)。

二是發(fā)揮專業(yè)監(jiān)理單位的施工監(jiān)督作用。公立醫(yī)院建設(shè)項目在施工建設(shè)階段，監(jiān)理單位是重要的參建方。公立醫(yī)院建設(shè)必須按要求落實工程監(jiān)理制度，選擇專業(yè)監(jiān)理公司承擔(dān)工程質(zhì)量、安全、進度、造價方面的管理和監(jiān)督職責(zé)。監(jiān)理單位的項目管理班組人員數(shù)量應(yīng)按照規(guī)定與建筑規(guī)模相匹配，人員專業(yè)資質(zhì)要齊全。監(jiān)理工程師需要對施工圖紙、施工進度計劃、隱蔽工程、施工材料設(shè)備等進行審核，確保按圖施工，嚴格把控質(zhì)量和進度，防止施工單位為追求經(jīng)濟利益，故意編造理由提出不必要的變更和經(jīng)濟簽證要求。監(jiān)理單位需要具備良好的職業(yè)道德和過硬的專業(yè)技術(shù)水平，嚴格執(zhí)行合同規(guī)定，實事求是解決問題，切實擔(dān)負起監(jiān)管職責(zé)，方可幫助有效控制工程造價。

三是嚴格辦理工程變更和經(jīng)濟簽證。無論前期的設(shè)計、預(yù)算和招標工作做得多么完善和精細，在施工階段仍然難以避免發(fā)生設(shè)計變更和經(jīng)濟簽證，直接影響工程造價。所以在發(fā)生工程變更和經(jīng)濟簽證時要特別慎重，根據(jù)不同情況要區(qū)別對待，不可全部拒絕，也不能全部肯定[5]。在滿足功能需求和質(zhì)量標準的條件下，施工單位提出的優(yōu)化設(shè)計，能降低投資，對提高性價比的變更申請應(yīng)予以接受。對于經(jīng)濟效果不明顯，且質(zhì)量優(yōu)缺點不能明確區(qū)分的變更要求，一律不可同意。因政策規(guī)范或行業(yè)標準變化引起的設(shè)計變更，應(yīng)由設(shè)計單位實事求是出具變更圖紙，滿足規(guī)定要求。由建筑功能布局調(diào)整和設(shè)計方圖紙瑕疵而產(chǎn)生的變更要盡快落實。醫(yī)院建設(shè)項目復(fù)雜，各專業(yè)隊伍施工時交叉銜接多，因協(xié)調(diào)配合需要發(fā)生材料更換、工程量增加、拆改、施工方案調(diào)整時，需組織參建各方共同討論研究，盡量選擇對工程造價影響較小或者不影響的解決方案。現(xiàn)場任何變更和經(jīng)濟簽證都需要嚴格履行審批程序，跟蹤審計單位要及時計算費用變化，讓項目管理者對工程造價變動做到動態(tài)掌控、心中有數(shù)。始終堅持變更的合理性，始終保證現(xiàn)場經(jīng)濟簽證的真實性，才能實現(xiàn)對工程造價的有效管控。

2.4? ?如實反映工程造價，加強竣工后的造價控制與管理

竣工結(jié)算階段是項目實施階段投資控制的最后階段，建設(shè)單位需委托造價咨詢機構(gòu)對工程造價進行決算審計。此階段工程造價基本已成定局，關(guān)鍵要排除人為因素對工程造價的影響。決算審計單位要端正思想，堅持原則，從嚴把關(guān)，實事求是，堅決剔除沒有發(fā)生的工作量、重復(fù)計算的工作量，真實反映工程造價。竣工決算審計是最后一道關(guān)口，一定要減少不正當(dāng)現(xiàn)象的發(fā)生，要使造價反應(yīng)工程的實際價值。

3? ? ? 結(jié)? ? 語

公立醫(yī)院建設(shè)項目實施周期長，影響因素多，只有把造價控制與管理工作分解到項目實施的每個環(huán)節(jié)上，在立項、設(shè)計、施工、竣工全過程做好工程管理，才能形成良好的造價管理控制效果。加強醫(yī)院建筑工程造價控制和管理是一項動態(tài)的系統(tǒng)工程，將事后控制變?yōu)槭虑翱刂疲瑢⒅攸c控制變?yōu)槿^程控制，提高造價控制的主動性和全面性，才能真正做到工程造價的合理控制，才能最大限度發(fā)揮醫(yī)院建設(shè)資金的投資效益。

主要參考文獻

[1]龐燦，孟祥安.醫(yī)院建設(shè)工程全壽命周期造價管理控制要點[J].建設(shè)監(jiān)理，2015（3）：45-47.

[2]郝思佳，譚西平.淺談醫(yī)院建設(shè)項目造價控制的重點[J].中國醫(yī)院建筑與裝備，2016（9）：82-83.

[3]梁晶.醫(yī)院建設(shè)項目設(shè)計的業(yè)主方集成管理研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017（15）：12-14.

[4]王建，王子鳴，何平.目標成本法在公立醫(yī)院基建成本控制中的應(yīng)用與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016（2）：61-63.

[5]袁美華.建設(shè)工程造價控制的研究與應(yīng)用[J].科技與創(chuàng)新，2016（2）：71-72.