孫星峰 董蘇琳 黃紹強 耿桂啟

(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

宮腔鏡手術是一種廣泛應用于婦科疾病的微創(chuàng)診療方法,術中擴張宮頸及宮內操作時,疼痛較為劇烈,術后宮縮痛明顯[1-2]。該類手術多在異丙酚復合瑞芬太尼或異丙酚復合瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉下完成,瑞芬太尼和舒芬太尼均為特異性μ阿片受體激動劑,瑞芬太尼可誘發(fā)術后痛覺過敏[3];舒芬太尼作用時間顯著長于瑞芬太尼,用于短小手術的麻醉會引起蘇醒延遲;瑞芬太尼和舒芬太尼易誘發(fā)惡心和嘔吐,以女性較為常見。羥考酮是由蒂巴因改造合成的阿片類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥,是 μ、κ 雙阿片受體激動劑,激活κ 受體可減輕內臟痛[4-6],惡性嘔吐的發(fā)生率明顯低于特異性μ受體激動劑。本研究擬評價宮腔鏡手術患者使用不同劑量羥考酮復合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果,為臨床研究提供參考。

資 料 和 方 法

病例選擇及分組本研究得到復旦大學附屬婦產科醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書,采用隨機、雙盲、對照的臨床研究方法。選取擇期于全身麻醉下行宮腔鏡手術患者300例,年齡18～60歲,BMI 18～24 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ級。無阿片類藥物濫用史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為5組(n=60):瑞芬太尼組(R組)、舒芬太尼組(S組)和羥考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg組(O1-3組)。

手術結束后拔除喉罩,入室觀察1 h,鼻導管吸氧,氧流量3 L/min,記錄蘇醒時間(術畢至呼之睜眼的時間);VAS評分≥4分時,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg,記錄氟比洛芬酯使用情況;分別于術后30 min和4 h時記錄VAS評分;記錄術后惡心及嘔吐的發(fā)生情況。上述指標由一位麻醉護士在不知曉患者分組情況的進行記錄。

結 果

一般情況5組患者一般情況各指標及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

GroupAge(y)BMI(kg/m2)ASA(Ⅰ/Ⅱ)OperativetypesaDurationofsurgery(min)R32±721.0±2.550/104∶6∶16∶11∶2310±8S34±821.5±2.451/97∶4∶17∶14∶1811±8O133±922.5±2.550/105∶4∶15∶15∶2110±8O234±922.1±2.248/123∶6∶15∶18∶1810±7O335±1021.6±2.251/96∶4∶13∶12∶2511±6

aHysteromyomectomy∶uterine septus resection∶decomposition of intrauterine adhesions∶endometrial polypectomy∶hydrotubation.n=60.

術中心血管事件發(fā)生率的比較與R組比較,O1-3組低血壓和心動過緩發(fā)生率均降低(P<0.05,表2),O2組和O3組高血壓和心動過速的發(fā)生率均降低(P<0.05);與S組比較,O1-3組低血壓和心動過緩發(fā)生率降低,O1組高血壓和心動過速發(fā)生率升高(P<0.05),O2組和O3組高血壓和心動過速發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義;與O1組比較,O2組和O3組高血壓和心動過速的發(fā)生率降低,O3組心動過緩發(fā)生率升高(P<0.05)。

表2 5組患者術中心血管事件發(fā)生率的比較Tab 2 Comparison of incidence of vascular events in patients of the 5 groups (%)

(1)vs.group R,(2)vs. group S,(3)vs.group O1,P<0.05.n=60.

體動發(fā)生率、異丙酚用量和蘇醒時間的比較與S組比較,其他4組蘇醒時間縮短,R組誘導時咳嗽發(fā)生率升高(P<0.05),O1-3組誘導時咳嗽發(fā)生率均降低(P<0.05);與O1組比較,其他4組術中體動發(fā)生率降低,異丙酚用量減少(P<0.05,表3)。

術后VAS評分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐發(fā)生率的比較與R組和S組比較,O1-3組術后30 min和4 h時VAS評分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均降低(P<0.05);與O1組比較,O2組和O3組術后30 min和4 h時VAS評分和氟比洛芬酯使用率降低(P<0.05,表4)。

GroupCoughduringinductionBodymovementPropfoldosage(mg)Wakingtime(min)R30(1)0(2)161±27(2)5.0±1.3(1)S200(2)159±21(2)9.0±3.1O13(1)25216±225.1±1.3(1)O23(1)3(2)171±21(2)5.2±1.6(1)O32(1)0(2)163±21(2)6.6±1.4(1)

(1)vs.group S,(2)vs.group O1,P<0.05.n=60.

表4 5組患者術后不同時點VAS評分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐發(fā)生率的比較Tab 4 Comparison of VAS score,usage of flurbiprofen,incidence of nausea and vomiting at different time points after surgery in patients of the 5 groups

(1)vs. group R and group S,(2)vs. group O1,P<0.05.n=60.

討 論

本研究選擇的門診宮腔鏡手術主要包括術中擴張宮頸及宮內操作時的疼痛和術后宮縮痛兩部分,兩者均為內臟痛[1-2]。目前阿片類藥物是治療中、重度術后疼痛的主要方法。但大多數(shù)的阿片類藥物因不激動κ受體而不能很好地抑制內臟痛。羥考酮是μ和κ雙受體激動劑,因此對內臟痛較單純 μ 受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果,同時對呼吸循環(huán)影響小[7]。本研究結果表明,與R組比較,O2組和O3組術中高血壓和心動過速發(fā)生率降低,與S組比較,O1-3組誘導時咳嗽的發(fā)生率降低,O2組和O3組術中高血壓和心動過速的發(fā)生率無明顯差異;R組、S組、O2組和O3組間體動發(fā)生率和異丙酚用量無明顯差異,O2組體動發(fā)生率為3%,屬于小概率事件,提示宮腔鏡手術患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果確切,不良反應少;而O1組高血壓、心動過速、體動的發(fā)生率明顯高于R組和S組,術中體動發(fā)生率為25%,提示羥考酮0.05 mg/kg劑量偏小,術中鎮(zhèn)痛不足;而O2組和O3組術中低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯低于R組和S組,提示宮腔鏡手術患者羥考酮0.10～0.15 mg/kg復合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果優(yōu)于異丙酚復合瑞芬太尼或異丙酚復合瑞芬太尼及舒芬太尼麻醉。

參照文獻[8],結合羥考酮使用劑量、羥考酮使用說明書和預試驗結果,本研究選擇羥考酮的劑量為0.05、0.10和0.15 mg/kg,并沒有根據(jù)阿片類藥物的等效劑量理論“羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼=1 000∶1 000∶100∶1”[7,9]選擇藥物劑量,如果按照等效劑量,羥考酮的劑量過大,可能不適用于門診手術的要求和特點。本研究結果表明在門診手術中,即使沒有達到等效劑量,麻醉和鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)優(yōu)于瑞芬太尼組和舒芬太尼組,故本研究未按照理論等效劑量來選擇羥考酮劑量。參照文獻[10],麻醉誘導時選擇瑞芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。成年人羥考酮清除半衰期為3～5 h[11-12],作用時間約3.5 h,宮腔鏡手術時間約10 min,所以本研究選擇術后30 min和4 h時作為評價疼痛程度的時點。

藥理上羥考酮主要通過興奮κ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。興奮κ阿片受體會產生鎮(zhèn)痛作用和減輕內臟痛,胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用較輕,相比以興奮 μ 受體為主的阿片類藥物有明顯的臨床優(yōu)勢[6]。惡心、嘔吐是阿片類藥物的常見不良反應[9]。本研究結果表明,與R組和S組比較,O2組和O3組術后VAS評分、氟比洛芬酯使用率和惡心、嘔吐的發(fā)生率均降低,O2組和O3組蘇醒時間短于S組,與R組比較無明顯差異,提示宮腔鏡手術患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復合異丙酚和瑞芬太尼麻醉時蘇醒迅速,術后鎮(zhèn)痛效果好,麻醉恢復期不良反應少,其效果優(yōu)于異丙酚復合瑞芬太尼或異丙酚復合瑞芬太尼及舒芬太尼進行麻醉。

本研究的局限性在于:(1)選擇3種不同劑量的羥考酮,研究結果并不能得出羥考酮用于宮腔鏡手術的最佳劑量。(2)門診手術時間短、要求迅速蘇醒和短時間出院的特點,更大劑量的羥考酮可能不適合此類手術。(3)隨訪時間為4 h,羥考酮的持續(xù)效果和不良反應未知。綜上所述,宮腔鏡手術患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復合異丙酚和瑞芬太尼的麻醉效果確切,蘇醒迅速,術后鎮(zhèn)痛效果好,麻醉恢復期不良反應少。