戴曉敏 孫曉寧 馬玲瑛 陳慧勇 張卓君 閆 焱 王春生 姜林娣,3

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,2心臟外科 上海 200032;3復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 上海 200032)

主動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其周?chē)难装Y性疾病,可分為感染性和非感染性[1]。非感染性主動(dòng)脈炎最常見(jiàn)于大動(dòng)脈炎(Takayasu’s arteritis,TA)、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis,GCA)等大血管炎累及主動(dòng)脈,其次可見(jiàn)于川崎病(Kawasaki disease,KD)、白塞病(Behcet’s disease,BD)、孤立性主動(dòng)脈炎(isolated idiopathic aortitis,IIA)等系統(tǒng)性血管炎,具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。主動(dòng)脈炎根據(jù)受累部位及范圍不同可有多種臨床表現(xiàn),累及心臟瓣膜導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等關(guān)閉不全繼而發(fā)生心功能不全,累及主動(dòng)脈根部包括主動(dòng)脈竇部、瓣環(huán)、冠脈血管起始部等可致瓣周漏、冠心病,累及主動(dòng)脈管壁可出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等,具有較高的病危及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。鑒于無(wú)菌性炎癥是主動(dòng)脈炎關(guān)鍵的病理生理基礎(chǔ),糖皮質(zhì)激素與傳統(tǒng)免疫抑制劑和(或)生物制劑的聯(lián)合抗炎治療,是主動(dòng)脈炎活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的治療基石。在此基礎(chǔ)之上,通過(guò)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、Bentall術(shù)、Carbol術(shù)、冠脈搭橋術(shù)等心臟外科手術(shù),修復(fù)和恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)、延緩心臟功能衰竭,是非感染性主動(dòng)脈炎的主要根治性治療方法,可大大降低死亡率、改善生命質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后。本研究回顧性分析了單中心非感染性主動(dòng)脈炎患者的臨床特點(diǎn),旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)與重視、強(qiáng)化多學(xué)科診治合作,為制定臨床治療策略提供依據(jù)。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性納入2010年1月至2017年12月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科和(或)風(fēng)濕免疫科住院診治的非感染性主動(dòng)脈炎患者。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有入組患者均簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):非感染性主動(dòng)脈炎患者,即至少符合以下6條中的3條。(1)臨床癥狀:胸悶、胸痛,伴(或不伴)發(fā)熱、體重減輕和(或)乏力不適感等;(2)臨床體征:主動(dòng)脈瓣區(qū)可及舒張期Ⅱ級(jí)以上雜音、心尖部可及Austin-Flint雜音和(或)雙下肢凹陷性水腫等;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:血培養(yǎng)及各病原學(xué)檢測(cè)均陰性,血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和(或)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等急性時(shí)相反應(yīng)蛋白升高;(4)影像學(xué):心臟超聲、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography,PET)等提示主動(dòng)脈及其周?chē)∽儼檠装Y;(5)手術(shù)直視下見(jiàn)主動(dòng)脈管壁、根部和(或)升主動(dòng)脈處充血、水腫、管壁增厚、假性動(dòng)脈瘤等炎癥改變,和(或)主動(dòng)脈瓣瓣膜關(guān)閉不全、增厚、水腫、脫垂、瓣環(huán)撕裂、瓣周漏等炎癥改變;(6)病理提示血管、瓣膜等組織非感染性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)感染性心臟瓣膜及血管病變,如結(jié)核、梅毒、金黃色葡萄球菌等;(2)腫瘤相關(guān)心臟瓣膜及血管病變;(3)退行性心臟瓣膜及血管病變;(4)風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變;(5)先天性心臟瓣膜畸形病變,如馬凡綜合征等;(6)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心臟瓣膜及血管病變。

臨床資料記錄非感染性主動(dòng)脈炎患者的臨床資料,包括:(1)病史資料,如性別、發(fā)病年齡、診斷年齡、藥物治療等;(2)臨床癥狀與體征;(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),如ESR、CRP、血小板、纖維蛋白原、肝腎功能、血糖血脂、炎癥因子、心肌酶、氨基末端腦鈉肽前體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);(4)心電圖、心臟超聲,CTA、MRA或PET等輔助檢查;(5)手術(shù)記錄、術(shù)后病理等。

疾病分類標(biāo)準(zhǔn)TA診斷需符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)關(guān)于TA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](6條中至少3條):(1)發(fā)病年齡<40歲;(2)間歇性跛行;(3)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;(4)雙上肢收縮壓差≥10 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,全文同);(5)血管雜音;(6)動(dòng)脈造影異常。GCA診斷需符合1990年ACR關(guān)于GCA的分類標(biāo)準(zhǔn)[4](5條中至少3條):(1)發(fā)病年齡≥50歲;(2)新發(fā)生的頭痛;(3)顳動(dòng)脈異常;(4)ESR升高;(5)動(dòng)脈活檢異常。BD診斷需符合2013年BD國(guó)際研究小組(ISG)關(guān)于BD的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[5](總分≥4分):(1)口腔潰瘍(2分);(2)生殖器潰瘍(2分);(3)眼部病變,包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎(2分);(4)皮膚病變,包括假性毛囊炎、皮膚潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑(1分);(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(1分);(6)血管病變,包括動(dòng)脈血栓形成、大靜脈血栓、靜脈炎或淺靜脈炎(1分);(7)針刺反應(yīng)陽(yáng)性(1分)。心功能評(píng)估采用1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association,NYHA)提出的心功能分級(jí)[6]:(1)Ⅰ級(jí):體力活動(dòng)不受限制,平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀;(2)Ⅱ級(jí):體力活動(dòng)輕度受限,休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀,一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀,休息后很快緩解;(3)Ⅲ級(jí):體力活動(dòng)明顯受限,休息時(shí)無(wú)癥狀,輕于平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀,休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解;(4)Ⅳ級(jí):不能從事任何體力活動(dòng),休息時(shí)亦有上述癥狀,體力活動(dòng)后加重。

結(jié) 果

非感染性主動(dòng)脈炎患者的一般特征共納入124例患者,分別為T(mén)A 45例(36.3%)、IIA 40例(32.3%)、BD 37例(29.8%)、 GCA 2例(1.6%)。其中,IIA患者的平均發(fā)病年齡、診斷年齡、手術(shù)年齡均高于TA以及BD患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),而TA與BD之間年齡差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。TA以女性患者為主,BD、IIA則男性較多見(jiàn)。在合并癥方面,IIA合并高血壓的比例(45.0%)高于BD (27.0%)以及TA (31.1%)患者(P=0.048),其中BD患者的收縮壓最低(P<0.001)、舒張壓最高(P=0.006),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)室檢查中,各組患者在ESR及CRP等炎癥指標(biāo)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心臟超聲檢查方面,BD患者的室間隔厚度大于TA、IIA患者(P<0.001),而主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、升主動(dòng)脈寬度、肺動(dòng)脈寬度以及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)則小于TA及IIA患者(P均<0.05),其余各心超指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),BD患者發(fā)生瓣膜穿孔的比例(25%)顯著高于TA、IIA患者(P=0.041),而IIA患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑[(5.3±1.1) cm]高于TA和BD患者(P=0.047)。主動(dòng)脈根部、管壁、瓣環(huán)等病變?cè)诟鹘M之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 非感染性主動(dòng)脈炎患者的一般特征dTab 1 General characteristics of patients with non-infectious aortitisd

(續(xù)表)

(續(xù)表1)

Parameters BD(n=37)TA(n=45)IIA(n=40)P Aorticwallinvolvement Thickening(n)5/77/819/240.743 Ascendingaortainvolvement9/1210/1422/310.965 Dilatation(n)11/137/918/260.566 Dilatationdiameter(cm)3.7±1.64.4±1.45.3±1.1a0.047 Wallthickening(n)4/65/711/200.705 Pericardialeffusion(n)8/127/1217/250.841 Pericardialadhesion(n)3/102/122/250.251 Intraoperativeinflammation(n)6/911/1126/290.112

BD:Behcet’s disease;TA:Takayasu’s arteritis;IIA:Isolated idiopathic aortitis;SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure;BG:Blood glucose;HbA1c:Glycated hemoglobin;TG:Triglyceride;TC:Total cholesterol;LDL-ch:Low density lipoprotein cholesterol;NT-proBNP:N-terminal pro brain natriuretic peptide;ESR:Erythrocyte sedimentation rate;CRP:C-reactive protein;SAA:Serum amyloid A;LAD:Left atrial diameter;LVEDD:Left ventricular end diastolic diameter;LVESD:Left ventricular end systolic diameter;RAE:Right atrial enlargement;RVE;Right ventricular enlargement;LVPWT:Left ventricular posterior wall thickness;AORD:Aortic root diameter;LVEF:Left ventricular ejection fraction.aThere was significant difference between IIA and BD patients.bThere was significant difference between IIA and TA patients.cThere was significant difference between TA and BD patients.dDenominators of data in the table meant the numbers of available cases,which were the same in Tab 3 and 5.

非感染性主動(dòng)脈炎患者的手術(shù)治療情況124例非感染性主動(dòng)脈炎患者中,共97例患者(78.2%)接受了手術(shù)治療,其中1次手術(shù)69例(71.1%)、2次手術(shù)21例(21.6%)、3次手術(shù)7例(7.2%)。97例手術(shù)患者的初始手術(shù)治療中,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)最常見(jiàn)(39例,40.2%),其次為Bentall術(shù)(23例,23.7%)、冠脈搭橋術(shù)(11例,11.3%)、升主動(dòng)脈置換術(shù)(9例,9.3%)、全根替換術(shù)(9例,9.3%)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary invention,PCI)(5例,5.2%)。其他少見(jiàn)手術(shù),包括Wheat術(shù)(2例)、David術(shù)(2例)、Carbol術(shù)(1例)、肺動(dòng)脈取栓術(shù)(1例)、肺動(dòng)脈主干重建術(shù)(1例)、肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)(1例)、主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)術(shù)(1例)、動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)(1例)、起搏器植入術(shù)(2例)以及開(kāi)胸探查術(shù)(2例)。非感染性主動(dòng)脈炎患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療,術(shù)后收縮壓顯著降低(P<0.001),白介素(interleukin,IL)-6水平顯著下降(P=0.044,表2)。ESR(P=0.231)、SAA(P=0.281)水平在術(shù)后可見(jiàn)下降趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心外科手術(shù)后,血小板、球蛋白、CD4淋巴細(xì)胞水平均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表 2 非感染性主動(dòng)脈炎患者手術(shù)治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of laboratory indexes in patients with non-infectious aortitis before and after surgery

CK-MB:Creatine kinase-MB;IL-6:Interleukin 6;Cr:Creatinine;UA:Uric acid;Other abbreviations are the same as Tab 1.

非感染性主動(dòng)脈炎≥2次手術(shù)患者的特征分析124例非感染性主動(dòng)脈炎患者中,共有28例(22.6%)接受了≥2次手術(shù)治療,其中21例(16.9%)行2次手術(shù)、7例(5.6%)行3次手術(shù)。將≥2次手術(shù)治療的患者與0～1次手術(shù)患者進(jìn)行比較(表3),其血小板、腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α,TNF-α)及空腹血糖水平更高(P<0.05),血沉、CRP、SAA等炎癥指標(biāo)水平更高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 非感染性主動(dòng)脈炎≥2次手術(shù)與0～1次手術(shù)患者特點(diǎn)分析Tab 3 Characteristics of patients with ≥2 surgeries compared with patients with 0-1 surgery

(續(xù)表)

(續(xù)表3)

Parameters0-1surgery(n=96)≥2surgeries(n=28)PAorticvalveedema(n)5/282/40.146Aorticvalveprolapse(n)12/342/50.838Aorticvalvecalcification(n)2/300/40.595Aorticvalveringenlargement(n)25/373/50.736Aorticvalvulartremor(n)9/191/30.590Aorticvalveringdiameterafterexcision(cm)2.4±0.72.3±0.70.940Aorticrootaneurysmaldilatation(n)13/312/30.410Aorticrootdiameter(cm)4.3±1.03.8±1.50.346Aorticwallthickening(n)31/382/30.530Aorticvalvereplacement(n)37/415/60.596Ascendingaortainvolvement(n)38/524/60.739Intraoperativeinflammation(n)42/473/30.552Pericardialeffusion(n)26/434/50.393Pericardialadhesion(n)6/432/50.139

TNF-α:Tumor necrosis factor α;eGFR:Estimated glomerular filtration rate;LAE:Left atrial enlargement;LVE:Left ventricular enlargement.Other abbreviations are the same as Tab 1 and Tab 2.

非感染性主動(dòng)脈炎患者接受2次及以上手術(shù)的首要原因是瓣膜瓣周漏(19例,67.9%),其次為主動(dòng)脈瓣反流(3例)、假性動(dòng)脈瘤(2例)、手術(shù)切口愈合不良(1例)、其他血管受累(肺動(dòng)脈支架術(shù)1例、PCI術(shù)2例)。手術(shù)主要采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(8例)、全根替換術(shù)(7例)、Bentall術(shù)(5例)、PCI術(shù)(5例)、起搏器植入術(shù)(3例)、瓣周漏封堵術(shù)(2例)以及Carbol術(shù)、David術(shù)、TAVI術(shù)、瓣周漏修補(bǔ)術(shù)、假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)各1例。在19例瓣膜瓣周漏患者中,BD更多見(jiàn)(13例,68.4%),并且僅7例(36.8%)患者在術(shù)前接受了糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑的治療。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn),BD是術(shù)后發(fā)生瓣膜瓣周漏的危險(xiǎn)因素(OR=10.32,95%CI:2.13～49.90,P=0.004,表4)。Kaplan-Meier生存曲線分析也表明,BD組(HR=2.87,95%CI:1.10～7.50,P=0.032)相較TA組更易發(fā)生再次手術(shù)(P=0.007),而IIA組(HR=0.85,95%CI:0.28～2.54,P=0.766)與TA組相當(dāng)(圖1)。

非感染性主動(dòng)脈炎擇期手術(shù)患者的特征分析124例非感染性主動(dòng)脈炎患者中,共有27例(21.8%)未行手術(shù)治療,其中經(jīng)過(guò)內(nèi)科藥物治療后病情好轉(zhuǎn)可推遲手術(shù)者17例(63.0%),糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療后未再手術(shù)。另外,因感染未能手術(shù)1例、失訪9例。27例未手術(shù)患者,與97例手術(shù)患者進(jìn)行比較(表5),診斷年齡更年輕、女性比例更高,ESR、CRP水平更高,室間隔厚度、左室后壁厚度更大,并且接受糖皮質(zhì)激素治療及免疫抑制劑治療的比例更高(P均<0.05)。

表4 非感染性主動(dòng)脈炎患者發(fā)生術(shù)后瓣周漏的多因素分析Tab 4 Multivariate analysis of postoperative perivalvular leakage in patients with non-infectious aortitis

OR:Odds ratio;CI:Confidence interval;BD:Behcet’s disease;IIA:Isolated idiopathic aortitis;ESR:Erythrocyte sedimentation rate;CRP:C-reactive protein;SAA:Serum amyloid A;GC:Glucocorticoids;IS:Immunosuppression.

Groupnew 1:Takayasu’s arteritis (TA) group;Groupnew 2:Behcet’s disease (BD) group;Groupnew 3:isolated idiopathic aortitis (IIA) group.

圖1 3組患者發(fā)生再次手術(shù)的Kaplan-Meier生存曲線分析
Fig 1 Kaplan-Meier survival curve analysis ofsecond surgery in three groups

表5 非感染性主動(dòng)脈炎擇期手術(shù)患者與手術(shù)患者的比較分析Tab 5 Comparison analysis in patients with non-infectious aortitis undergoing selective surgery and those undergoing surgery

AKP:Alkaline phosphatase;GC:Glucocorticoids;IS:Immunosuppression.Other abbreviations are the same as Tab 1 and Tab 2.

討 論

心臟是系統(tǒng)性血管炎中較為常見(jiàn)的受累臟器,大、中、小血管均可病變,心內(nèi)膜、心肌、心外膜、心血管等均可累及,心臟受累是血管炎患者死亡的主要原因之一[7]。原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎伴有心血管受累的疾病,主要包括TA、GCA等大血管性血管炎,川崎病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等中血管性血管炎,BD等變應(yīng)性血管炎以及嗜酸性肉芽腫性多血管炎等小血管性血管炎,IIA較為常見(jiàn)。各個(gè)病種之間,其主動(dòng)脈受累部位不盡相同,臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多樣,包括心肌炎、心包炎、心臟瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈缺血、心律失常等。

首先,TA是一種好發(fā)于亞洲青年女性的大血管炎癥性疾病,其典型病理學(xué)改變是管壁全層的肉芽腫性炎癥[8],主要累及主動(dòng)脈弓及其分支等大血管,局部血管管壁水腫、增厚等炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞和(或)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等改變,可表現(xiàn)為局部缺血癥狀以及發(fā)熱、乏力等全身癥狀,四肢血壓測(cè)量、橈動(dòng)脈觸診、大血管以及心臟聽(tīng)診等均有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病。同時(shí),冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等中血管亦可受累,繼發(fā)急性冠脈綜合征等心血管不良事件[9-10]。主動(dòng)脈根部、竇部、升主動(dòng)脈亦可有炎癥受累,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、瓣環(huán)牽拉、瓣膜增厚及關(guān)閉不全等瓣膜病變可繼發(fā)心功能衰竭、血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎及房顫等嚴(yán)重并發(fā)癥,竇部炎癥反應(yīng)及脆性增高、升主動(dòng)脈增寬均可繼發(fā)動(dòng)脈瘤形成[11-12]。其中TA合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最為常見(jiàn),約7%～34%[13],是TA死亡的重要預(yù)測(cè)因子[14]。

其次,BD是一種大中小血管、動(dòng)靜脈均可受累的血管炎,可侵犯黏膜、皮膚、眼、神經(jīng)、消化等多種器官,常見(jiàn)復(fù)發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、皮下結(jié)節(jié)紅斑、葡萄膜炎、白塞腦病、消化道潰瘍等臨床表現(xiàn)。其中約6%可出現(xiàn)心血管受累,男性更常見(jiàn)、年齡更輕,文獻(xiàn)報(bào)道可能與HLA-B51陰性相關(guān)。BD的心血管受累較其他系統(tǒng)相比有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。BD動(dòng)脈管壁中膜彈力纖維破壞、內(nèi)膜纖維增生,不僅可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、血栓形成,更多見(jiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成,尤其好發(fā)于胸主動(dòng)脈和(或)腹主動(dòng)脈等大動(dòng)脈,主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈亦常出現(xiàn)。值得注意的是,BD的瓣膜病變突出,早期以脫垂、穿孔及撕裂為主,遠(yuǎn)期以瓣周漏多見(jiàn),其中主動(dòng)脈瓣最多受累。本研究中,19例瓣周漏中BD患者高達(dá)13例(68.4%),并且其中2例反復(fù)發(fā)生2次瓣周漏的均為BD患者;而TA與IIA患者各3例(18.8%),2例GCA均未發(fā)生瓣周漏(P<0.05)。數(shù)據(jù)分析也提示BD(OR=10.32,95%CI:2.13～49.90,P=0.004)是術(shù)后發(fā)生瓣膜瓣周漏的危險(xiǎn)因素,與其他血管炎相比更早出現(xiàn)再次手術(shù)指征(HR=2.87,95%CI:1.10～7.50,P=0.032)。

心血管并發(fā)癥,是原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎主要的死亡原因之一,因此早期診斷評(píng)估、合理制定治療方案,對(duì)于改善心功能和長(zhǎng)期預(yù)后均有著積極的影響[15]。對(duì)于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常的患者存在心血管手術(shù)治療的指征,文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療后心臟結(jié)構(gòu)可發(fā)生可逆性改變,手術(shù)對(duì)于阻斷炎癥性心肌重構(gòu)具有積極意義[16-18]。本研究中,77.1%的患者接受了積極的手術(shù)治療,術(shù)后收縮壓得到了顯著的改善,ESR、SAA等急性時(shí)相炎癥指標(biāo)均有下降趨勢(shì)。但是,除外緊急情況,任何手術(shù)治療均應(yīng)在藥物積極控制炎癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行,持續(xù)的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致吻合口異常、瓣周漏、瓣膜撕裂、血栓形成等并發(fā)癥,這些是再次心血管手術(shù)的重要原因。我們的結(jié)果也證實(shí),≥2次手術(shù)治療的25例患者中,盡管大部分患者接受了改善心功能的藥物治療(14例),但僅有9例患者(36.0%)接受了積極的抗炎治療,包括糖皮質(zhì)激素治療7例、免疫抑制劑治療6例,其中3次手術(shù)治療的7例患者均未接受抗炎治療(100%)。反之,27例未行手術(shù)的患者中,17例(63.0%)正是由于接受了術(shù)前糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的積極抗炎治療,心功能得到改善、緊急手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。因此,對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的重癥患者,心外科和風(fēng)濕科醫(yī)師的相互配合、共同治療對(duì)手術(shù)的成功及長(zhǎng)期預(yù)后的改進(jìn),顯得尤為重要。具體藥物選擇方面,糖皮質(zhì)激素仍是快速抗炎的治療基石,環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、硫唑嘌呤或沙利度胺等免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,有助于加強(qiáng)持續(xù)抗炎、減少糖皮質(zhì)激素不良作用等[19-20]。對(duì)于難治性血管炎,IL-6受體拮抗劑、TNF-α拮抗劑等靶向生物制劑具有迅速起效、強(qiáng)力抗炎的優(yōu)勢(shì)[21]。

本研究仍存在幾點(diǎn)不足與困惑。首先,對(duì)于非感染性主動(dòng)脈炎的病種區(qū)分上存在困難,盡管年齡、性別有助于臨床醫(yī)師判別IIA(>40歲)、TA(≤40歲且女性多見(jiàn))及BD(≤40歲),但是在血清學(xué)生物指標(biāo)物、心超檢測(cè)項(xiàng)缺乏特異性指標(biāo)、在外科手術(shù)視野下主動(dòng)脈瓣膜、根部、竇部及升主動(dòng)脈等病變情況亦無(wú)明顯差異,給臨床診斷及鑒別帶來(lái)了難度。但是,積極地排除感染、腫瘤、退變、先天畸形以及其他結(jié)締組織疾病是可以做到并且更為重要的,這為積極的抗炎治療、后續(xù)的外科治療均提供了重要的依據(jù)。其次,ESR、CRP、SAA等炎癥指標(biāo)的臨床價(jià)值仍不清楚。我們發(fā)現(xiàn),更高水平的炎癥指標(biāo),更多見(jiàn)于≥2次手術(shù)的患者,同時(shí)也更多見(jiàn)于擇期手術(shù)的患者。這是否提示,更早期、更積極、更有效的抗炎治療有助于病情控制、推遲手術(shù)治療,同時(shí)抗炎治療缺失或者無(wú)效則可能導(dǎo)致病變持續(xù)不緩解、甚至出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此,基于本中心的回顧性研究結(jié)果,我們擬開(kāi)展更大樣本的前瞻性對(duì)照研究以得到更高級(jí)別的臨床證據(jù),為血管炎的心臟受累提供臨床診治依據(jù)。