孟利剛， 馬星鋼， 王琳， 彭濤華， 馬琳， 高瑞君

深圳市兒童醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518026)

GMA免充氣喉罩是近幾年出現(xiàn)的一種新型橡膠喉罩，具有舌根穩(wěn)定平臺、軟組織封閉環(huán)、會厭附著凸起、與喉口解剖結(jié)構(gòu)相吻合等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其GMA免充氣喉罩彎曲度更符合小兒口腔解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，便于喉罩插入。第3代雙管直型充氣喉罩與氣管導(dǎo)管是小兒麻醉目前常用的通氣工具[1]，但國內(nèi)鮮有3種通氣工具在兒童腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對比的研究報道。本研究將GMA免充氣喉罩、第3代雙管直型充氣喉罩、氣管導(dǎo)管分別應(yīng)用于兒童腹腔鏡手術(shù)麻醉中，并將其對血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)的影響等指標(biāo)進(jìn)行了觀察對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前1 d告知患兒家屬麻醉方式與麻醉風(fēng)險并簽署麻醉知情同意書。選擇在深圳市兒童醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的患兒180例，其中腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)65例、交通性鞘膜積液修補(bǔ)術(shù)60例、隱睪下降固定術(shù)55例，年齡 6個月3 d至10歲3個月，體重5.3～38.5 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：上感癥狀者、過敏體質(zhì)者、心肺肝腎功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的研究對象分為GMA免充氣喉罩組(M組)、第3代雙腔直型充氣喉罩組(C組)及氣管導(dǎo)管組(Q組)，每組60例。3組患兒一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患兒術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h；在病房開通靜脈通路；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg?；純喝胧液蟊O(jiān)測NIBP、HR、SpO2。

項(xiàng)目M組(n=60)C組(n=60)Q組(n=60)性別(例) 男403538 女202522年齡(歲)2.41±0.922.56±0.832.53±0.78體重(kg)13.68±2.9812.53±3.1113.62±2.47ASA分級(例) Ⅰ級525553 Ⅱ級857

1.2.2 麻醉方法 三方核對無誤后，按照丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg、瑞芬太尼2～2.5 μg/kg的順序快速麻醉誘導(dǎo)，患兒睫毛放射消失或下頜松弛后，M組插入GMA免充氣喉罩(天津麥迪安醫(yī)療器械有限公司)，型號：5～15 kg為1.5#、15～25 kg為2.0#、25～35 kg為2.5#、35～55 kg為3.0#；C組插入第3代坦帕雙腔直型充氣喉罩(坦帕醫(yī)療器械有限公司)，型號：5～10 kg為1.5#、充氣7 mL；10～20 kg為2.0#、充氣10 mL；20～30 kg為2.5#、充氣14 mL；30～50 kg為3.0#、充氣20 mL；Q組在可視喉鏡下經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，年齡>1歲患兒插管深度按照公式(cm)=1/2年齡+12計(jì)算，年齡<1歲插管深度(cm)=1/2體重+7計(jì)算；6歲以下選擇不帶套囊氣管導(dǎo)管，6歲以上選擇帶套囊氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管內(nèi)徑按照(mm)=4+年齡/4計(jì)算[2-3]。

1.2.3 喉罩置入方法 喉罩罩杯面均以石蠟油進(jìn)行潤滑。喉罩插入方法：(1)使患兒處于嗅物位，輕推下頜，打開口腔；(2)手持喉罩牙墊位插，握住喉罩，罩杯開口朝向患者下頜；(3)喉罩尖端插入患者口中，將喉罩背面貼敷于硬腭；(4)輕柔緩慢向下推，直至出現(xiàn)阻力；(5)固定。如出現(xiàn)喉罩插入有阻力、插入后對位不良、機(jī)械通氣后氣道阻力≥25 cmH2O等現(xiàn)象則重新插入，插入3次仍出現(xiàn)上述情況則更改為氣管插管；氣管導(dǎo)管過粗或過細(xì)等現(xiàn)象則選擇合適導(dǎo)管重新插入。插入通氣工具后行容量控制模式(VCV)機(jī)械通氣。麻醉機(jī)呼吸參數(shù)設(shè)定：VT8～10 mL/kg，RR 16～24次/min，吸呼比1∶2，F(xiàn)iO250%～60%。吸入2%～3%七氟醚復(fù)合泵注0.2～0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中按需追加羅庫溴銨。6個月至3歲、3～8歲、8歲以上氣腹壓力分別設(shè)置為8、9、10 mmHg[4]。

1.2.4 麻醉處理 手術(shù)結(jié)束前3 min停藥，患兒自主呼吸恢復(fù)、意識清醒后拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，吸引干凈口腔分泌物，送麻醉復(fù)蘇室(PACU)觀察。術(shù)中維持PETCO2在30～40 mmHg之間，NIBP和HR波動在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)，必要時采用調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度或泵注血管活性藥物維持生命體征平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒入手術(shù)室(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后1 min(T3)、氣腹后5 min(T4)和出手術(shù)室(T5)的NIBP、HR與SpO2；記錄喉罩或氣管導(dǎo)管插入時間(從開始插入到固定完畢)、插入次數(shù)、一次插入成功例數(shù)、插入后氣道壓、氣腹后1 min氣道壓、設(shè)定潮氣量、機(jī)械控制呼吸即刻潮氣量、機(jī)械控制呼吸穩(wěn)定后潮氣量、氣腹1 min后潮氣量、氣腹5 min后潮氣量、頭偏左側(cè)90°潮氣量、頭偏右側(cè)90°潮氣量；記錄手術(shù)時間(從切皮到縫皮最后一針)、麻醉時間(從麻醉誘導(dǎo)到拔除喉罩或氣管導(dǎo)管)、蘇醒時間(從停藥到睜眼)；記錄拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后出血、術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞、術(shù)中更換氣管導(dǎo)管和圍術(shù)期反流誤吸的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒喉罩或氣管導(dǎo)管插入圍術(shù)期生命體征的比較 與T1時刻比較，3組T2時刻SBP、DBP及HR均降低(P<0.05)；Q組T3時刻SBP、HR較M組明顯增高(P<0.01)；各組其余時刻點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 插入喉罩或氣管導(dǎo)管相關(guān)觀察指標(biāo)的比較 與M組比較，C組插入次數(shù)、插入時間、插入后氣道壓、氣腹后1 min氣道壓增加或延長(P<0.05)，Q組插入時間與插入后氣道壓明顯延長或增加(P<0.01)；與M組比較，C組機(jī)控后即刻潮氣量、機(jī)控穩(wěn)定后潮氣量、氣腹后1 min潮氣量、氣腹后5 min潮氣量、頭偏左側(cè)90°潮氣量、頭偏右側(cè)90°潮氣量明顯降低(P<0.01)，Q組機(jī)控后即刻潮氣量、氣腹后5 min潮氣量、頭偏左側(cè)90°潮氣量、頭偏右側(cè)90°潮氣量降低(P<0.05)，見表3。

2.3 圍術(shù)期相關(guān)時間指征的比較 與M組比較，C組蘇醒時間延長(P<0.05)，Q組延長更明顯(P<0.01)，見表4。

2.4 插入喉罩或氣管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的比較 與M組比較，C組一次插入成功例數(shù)明顯降低(P<0.01)，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后出血、術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞、術(shù)后反流誤吸例數(shù)明顯增多(P<0.01)，更換氣管導(dǎo)管例數(shù)增多(P<0.05)；與M組比較，Q組術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞例數(shù)增多(P<0.05)，見表5。

項(xiàng)目M組(n=60)C組(n=60)Q組(n=60)SBP(mmHg) T196.25±12.6395.36±12.5296.32±11.59 T287.26±11.75△83.48±9.89△85.37±10.57△ T388.59±10.4886.69±11.48105.49±13.78? T493.39±11.2692.65±10.27102.78±12.68 T596.52±12.4293.67±11.7995.36±11.20DBP(mmHg) T158.15±10.5956.24±11.5657.34±12.36 T246.36±8.22△42.36±10.26△43.68±9.75△ T353.32±9.1853.59±9.3456.79±10.54 T457.30±11.3255.61±8.2655.49±11.36 T558.43±10.7354.53±9.3554.56±12.38HR(次/min) T1123.84±16.37121.48±18.68125.48±15.89 T2102.75±14.81△107.34±15.84△105.49±13.95△ T3103.48±14.59107.53±17.61123.56±14.75? T4110.65±14.39115.52±13.30119.74±15.63 T5122.52±15.30124.76±15.42120.67±13.16SpO2(%) T199.20±0.9099.32±0.8199.25±0.68 T299.62±0.3799.42±0.2999.47±0.38 T399.84±0.3199.75±0.5199.56±0.47 T499.89±0.4399.86±0.3199.12±0.81 T599.18±0.4599.35±0.1999.20±0.35

*與M組比較P<0.01；△與T1時刻比較P<0.05

項(xiàng)目M組(n=60)C組(n=60)Q組(n=60)插入次數(shù)1.09±0.352.35±0.26?1.32±0.58插入時間(s)7.72±1.3612.36±2.31?15.68±2.63??氣道壓(mmHg) 插入后14.41±2.9216.26±1.95?17.52±1.87?? 氣腹后1 min17.25±3.2020.56±2.82?19.36±3.58潮氣量(mL) 設(shè)定134.32±23.71131.26±25.17133.23±24.69 機(jī)控后即刻123.40±24.7185.37±26.86??96.35±22.69? 機(jī)控穩(wěn)定后132.81±22.88112.39±27.32??126.18±23.75 氣腹后1 min130.21±20.87106.36±24.58??120.21±19.84 氣腹后5 min133.54±22.97106.28±26.35??118.54±21.36? 頭偏左側(cè)90°131.26±21.57102.38±21.47??118.25±20.75? 頭偏右側(cè)90°132.46±24.57100.68±20.67??118.52±23.71?

與M組比較*P<0.05，**P<0.01

項(xiàng)目M組(n=60)C組(n=60)Q組(n=60)手術(shù)時間22.46±3.0723.48±2.6522.65±3.15麻醉時間30.68±3.8432.37±3.4731.56±3.28蘇醒時間6.58±2.108.41±2.28?10.26±2.35??

與M組比較*P<0.05，**P<0.01

表5插入喉罩或氣管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的比較例(%)

與M組比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

喉罩通氣方式具有維持圍術(shù)期血壓心率穩(wěn)定、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)而成為兒童腹腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用的麻醉通氣方式之一[5-6]。第3代雙管直型充氣喉罩雖然操作簡便、對呼吸系統(tǒng)損傷較小，但也存在一定的弊端和不良反應(yīng)，諸如拔除喉罩時口腔黏膜出血、術(shù)后聲音嘶啞及咽喉痛等[7]。氣管插管也是兒童腹腔鏡手術(shù)的通氣方法之一，由于氣管插管需在喉鏡輔助下操作，操作過程中興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[8]，對患兒血流動力學(xué)影響較大，抑制這種應(yīng)激反應(yīng)必須加大麻醉藥物的用量，進(jìn)而影響患兒術(shù)后蘇醒，延長住院時間，并且氣管插管可能造成患兒咽喉部損傷，造成術(shù)后聲音嘶啞，延長術(shù)后進(jìn)食時間，不利患兒快速康復(fù)[9]。

GMA免充氣喉罩是一種能使用于小兒的新型喉罩，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其喉罩結(jié)構(gòu)塑形更符合小兒生理解剖結(jié)構(gòu)。本研究組發(fā)現(xiàn)充氣喉罩與氣管插管插入時間均長于GMA免充氣喉罩，充氣喉罩插入次數(shù)多于GMA免充氣喉罩，可能與GMA免充氣喉罩彎曲度與小兒腭咽解剖結(jié)構(gòu)相符，在插入過程中遇到阻力較小，充氣喉罩不具有彎曲度，在插入過程中可能遇到硬腭、舌體、軟腭的阻力有關(guān)。3組患兒在麻醉誘導(dǎo)后的DBP、SBP及HR較入室時降低，可能與麻醉誘導(dǎo)藥物的作用有關(guān)[10]。充氣喉罩與氣管插管患兒蘇醒時間長于免充氣喉罩，可能與充氣喉罩和氣管導(dǎo)管相對于免充氣喉罩刺激性較大，術(shù)中需要加大麻醉深度有關(guān)。本研究組還發(fā)現(xiàn)，插入免充氣喉罩后氣道壓、氣腹后1 min氣道壓明顯低于充氣喉罩與氣管插管，可能與免充氣喉罩是由橡膠材料制作而成，套囊不需要充氣，對聲門上結(jié)構(gòu)刺激性較小有關(guān)，術(shù)中氣道壓穩(wěn)定在14～17 cmH2O之間。3組患兒設(shè)定潮氣量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)控呼吸即刻潮氣量免充氣喉罩明顯高于充氣喉罩與氣管插管，免充氣喉罩機(jī)控呼吸即刻潮氣量比設(shè)定潮氣量只低11 mL左右，充氣喉罩機(jī)控呼吸即刻潮氣量比設(shè)定潮氣量要低40～50 mL左右，氣管插管機(jī)控呼吸即刻潮氣量比設(shè)定潮氣量要低30～40 mL左右，可見免充氣喉罩密封性要明顯好于充氣喉罩。免充氣喉罩的機(jī)控呼吸穩(wěn)定后潮氣量、氣腹后1 min潮氣量、氣腹后5 min潮氣量與設(shè)定潮氣量非常接近，相差只有5 mL左右，充氣喉罩上述指標(biāo)與設(shè)定潮氣量相差20 mL左右，氣管插管上述指標(biāo)與設(shè)定潮氣量相差10 mL左右，再次證明免充氣喉罩的密封性要優(yōu)于充氣喉罩。在喉罩固定牢固后，將患兒頭部向左、右側(cè)偏離90°觀察兩者的密封性，發(fā)現(xiàn)免充氣喉罩的潮氣量與設(shè)定潮氣量非常接近，充氣喉罩與設(shè)定潮氣量偏離20～30 mL，氣管插管與設(shè)定潮氣量偏離10～20 mL，可見免充氣喉罩并不隨頭位的改動而影響潮氣量，適合于某些特殊體位的手術(shù)。本研究組在觀察患兒頭部向左、右偏離90°的潮氣量時，充氣喉罩有3例脫出口腔，明顯漏氣，進(jìn)行了重新插入和固定，有5例通氣不足，因手術(shù)已經(jīng)開始，則更換成氣管插管。術(shù)中免充氣喉罩則沒有出現(xiàn)脫出口腔的現(xiàn)象。

本研究組發(fā)現(xiàn)，一次性插入喉罩的成功率GMA免充氣喉罩(95%)明顯高于充氣喉罩(83%)，對于沒有置入過喉罩的麻醉醫(yī)師來說，首次插入GMA喉罩的成功率比第3代喉罩高。拔除喉罩口腔黏膜的出血率第3代喉罩(20%)明顯高于GMA免充氣喉罩(0%)，但口腔黏膜出血在術(shù)后隨訪時已經(jīng)停止，可能與第3代喉罩罩杯充氣后壓迫周圍組織，GMA喉罩對聲門周圍組織壓迫較小有關(guān)。GMA喉罩術(shù)后咽喉痛(3%)明顯低于充氣喉罩(25%)，也低于氣管插管組(10%)；GMA喉罩術(shù)后聲音嘶啞(3%)也明顯低于充氣喉罩(25%)和氣管插管組(15%)。國內(nèi)外有些學(xué)者也認(rèn)為充氣喉罩增加患兒術(shù)中口腔黏膜出血及術(shù)后咽喉痛的概率[11-12]。充氣組患兒的術(shù)后反流誤吸率高于其他兩組。

綜上所述，GMA免充氣喉罩對患兒血流動力學(xué)影響小，氣道密封性強(qiáng)，一次性插入成功率高，插入耗時短，在某些特殊體位下亦不影響通氣，對呼吸參數(shù)影響較小，術(shù)后較少發(fā)生聲音嘶啞、咽喉痛與反流誤吸，可安全的使用于兒童腹腔鏡手術(shù)，有助于達(dá)到快速康復(fù)外科的目的。