趙圣剛 許建江 張祥宇 張冉 江力勤

胺碘酮是臨床常用的Ⅲ類抗心律失常藥物,但該藥可造成器官組織損傷[1-3]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胺碘酮人群中無癥狀肝酶升高發(fā)生率達到25%[4-6]。決奈達隆作為胺碘酮的替代藥品，在胺碘酮分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上去除碘，減少高碘導(dǎo)致的不良反應(yīng)，但近期出現(xiàn)決奈達隆導(dǎo)致急性肝功能障礙甚至衰竭的報道[7-8]。由于前述動物試驗研究時間偏短，不能揭示達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后劑量及累計劑量與肝毒性的關(guān)系以及毒副反應(yīng)的時效關(guān)系，且未分析保護性藥物是否產(chǎn)生作用。所以本實驗探討長周期胺碘酮和決奈達隆對肝功能的影響，鑒定多烯磷脂酰膽堿的保護作用，評價決奈達隆的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 實驗動物和分組 取雄性SD大鼠50只，清潔級，體重180～220g，由浙江省實驗動物中心供應(yīng)[合格證：SCXK（浙）2008-0033號] 。經(jīng)常規(guī)飼養(yǎng)1周后，采用隨機數(shù)字表法分為胺碘酮（AM）組、決奈達?。―R）組、胺碘酮+多烯磷脂酰膽堿（AC）組、決奈達隆+多烯磷脂酰膽堿（DC）組及對照組，每組10只。根據(jù)人和動物間體表面積折算系數(shù)計算等效劑量和課題組前期試驗確定，胺碘酮和決奈達隆藥物劑量均為120mg·kg-1·d-1，多烯磷脂酰膽堿劑量為200mg·kg-1·d-1。動物實驗條件：SPF級大鼠飼養(yǎng)室、SPF級大鼠實驗室，溫度（22±2）℃，濕度 50%～70%，光照：150～200Lx，12h 明暗交替，噪音＜50dB，屏障系統(tǒng)溫度、濕度、光照、壓力梯度等設(shè)有自動控制和顯示系統(tǒng)，每籠5只飼養(yǎng)于不銹鋼籠具中。采取不同濃度等容積灌胃給藥，給藥體積為2ml/100g，每天上午給藥1次，對照組喂等量的自來水，連續(xù)13周。

1.2 藥物及試劑儀器 胺碘酮由賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)（批號：175）；決奈達隆由賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn)（批號：HK-59499）；生化測定用試劑盒均為寧波市慈城生化試劑廠產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 一般狀態(tài)觀察 每天上午給藥時觀察大鼠的活動、呼吸、毛色和大便等狀態(tài)，每周稱量體重1次，根據(jù)新的體重調(diào)整給藥體積。

1.3.2 臟器重量及臟器系數(shù) 喂養(yǎng)至第13周，7%水合氯醛1ml/100g腹腔注射，麻醉后，分離肝臟，計算臟器系數(shù)[（臟器重量/體重）×100%] 。

1.3.3 血清生化指標檢測 分別于給藥后第4、8、12周末尾靜脈取血，喂養(yǎng)至13周末，用7%水合氯醛1ml/100g腹腔注射,麻醉后均股動脈取血。按照試劑盒說明測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、總蛋白（TP）。

1.3.4 病理學檢查 上述臟器用4%甲醛固定，石臘包埋切片，常規(guī)HE染色后鏡檢，典型病變采用Motic生物顯微圖像采集分析系統(tǒng)攝影。取部分典型樣本1%鋨酸4℃固定，常規(guī)電鏡樣品制備程序脫水、滲透，Epon812包埋后超薄切片，常規(guī)染色，H-600A型透射電鏡下觀察并拍照。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，方差齊性多組間兩兩比較采LSD-t檢驗，方差不齊經(jīng)Welch矯正后采用DunnettT3檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 5組大鼠一般狀態(tài) 4個給藥組大鼠給藥初期出現(xiàn)脫毛現(xiàn)象，行動遲緩，個別大鼠出現(xiàn)稀便。在第1～3周，4個給藥組大鼠體重均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；見表1。

2.2 5組大鼠臟器重量和臟器系數(shù)比較 見圖1。

由圖1可見，5組大鼠肝臟重量相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AM、AC組肝臟系數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

2.3 5組大鼠肝酶水平比較 見表2～5。

由表2可見，第4周AC和DR組均低于對照組（均P＜0.05）；第8周AM和DR組AST水平高于對照組，AC和DC組AST水平分別低于AM和DR組（P＜0.05或0.01）；第12周，4個給藥組AST水平均高于對照組（P＜0.05或0.01）；但13周與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。由表3可見，第8周AC和DR組ALT水平高于NC組（均P＜0.05），第12周DR組ALT水平高于其他組（P＜0.05或0.01），AC及DC組ALT水平分別低于AM和DR組，其中DC與DR組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余時間點AM與AC組比較、DR與DC組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。由表4、5 可見，AM 和 AC 組 AKP 水平第 4、12、13 周均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），DR、DC 組第 8、13周低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。4個給藥組與對照組比較在第8周和第12周TP水平降低，其中AM、DR、DC組在第8周，AC組在第12周與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

圖1 5組大鼠肝臟重量及肝臟系數(shù)比較（注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與AM組比較，△P＜0.05）

表2 5組大鼠AST水平比較（U/L）

2.4 AM組、DR組及對照組肝臟組織電鏡檢查結(jié)果 見插頁圖2。

由圖2可見，AM組肝臟細胞線粒體結(jié)構(gòu)模糊（AM-1、AM-2）板層體空泡（AM-3）線粒體及板層體空泡（AM-4）。DR組肝臟細胞空泡增多（DR-1）線粒體嵴模糊或者消失（DR-2、DR-3）。

圖2 大鼠肝臟電鏡圖片（NC：對照組；AM：胺碘酮組；DR：決奈達隆組，×5 000）

3 討論

心律失常抑制試驗結(jié)果的發(fā)表，使傳統(tǒng)藥物治療觀念發(fā)生了明顯改變，Ⅰ類藥物在抗心律失常治療中的地位逐漸下降。胺碘酮是廣譜的抗心律失常藥物，具有低致心律失常和弱負性肌力作用，并且適用于有器質(zhì)性心臟病患者，使其在抗心律失常治療中的地位備受重視[1-3]。決奈達隆為胺碘酮的去碘衍生物，其在胺碘酮分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上去除碘原子，加上硫胺甲烷基團，降低了脂溶性，降低了組織堆積效應(yīng)和半衰期，可以降低高碘效應(yīng)導(dǎo)致的毒副反應(yīng)[1-3]。

表3 5組大鼠ALT水平比較（U/L）

表4 5組大鼠TP水平比較（g/L）

表5 5組大鼠AKP水平比較（U/L）

流行病學研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胺碘酮人群中無癥狀肝酶升高發(fā)生率達到25%，引起嚴重肝損傷的占1%～3%[4-6]。肝毒性出現(xiàn)與血漿中胺碘酮及其代謝物質(zhì)去乙基胺碘酮（DEA）血藥濃度和累計劑量有關(guān)，但其他研究認為胺碘酮應(yīng)用療程和累計劑量與肝毒性出現(xiàn)無關(guān)，低劑量胺碘酮肝損傷發(fā)生率無明顯下降[4-6]。目前認為胺碘酮肝毒性機制涉及胺碘酮導(dǎo)致直接損傷，機體特異質(zhì)反應(yīng)，原發(fā)疾病和藥物代謝干擾等。胺碘酮影響脂肪酸β氧化、氧化磷酸化解耦聯(lián)、氧化應(yīng)激、磷脂細胞膜流動和過氧化物酶增值物激活受體α（PPARα）等導(dǎo)致細胞凋亡或壞死[9-13]。Athena研究認為2 291例決奈達隆服用者中有12例出現(xiàn)肝功能障礙[14]，但在Euridis/Adonis研究中發(fā)生率達到12%[15]。2011年FDA發(fā)布決奈達隆可導(dǎo)致嚴重肝臟損傷的消息，但對于肝功能障礙的機制尚不明確[7-8]。

本實驗考慮到胺碘酮半衰期較長，為求達到胺碘酮穩(wěn)態(tài)血藥濃度，特設(shè)定研究周期為13周，長于目前其他相關(guān)動物實驗，從而更能揭示胺碘酮及決奈達隆肝損傷的藥物依賴及時間依賴性。本實驗得出給藥組大鼠前期活動緩慢、稀便等與胺碘酮和決奈達隆導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)有關(guān)，體重生長變慢考慮與胺碘酮及其代謝產(chǎn)物DEA、決奈達隆競爭性抑制甲狀腺受體α1，導(dǎo)致食欲減退[11-13，16]。胺碘酮同時可導(dǎo)致肝臟重量及肝臟系數(shù)增加，提示存在藥物毒性，考慮與PPARα活性升高有關(guān)[13]。胺碘酮和決奈達隆于第8、12周導(dǎo)致輕度ALT、AST水平升高，多烯磷脂酰膽堿能拮抗肝功能受損情況，與我們之前的實驗結(jié)果相同[3]，胺碘酮和決奈達隆對AKP影響，提示分泌障礙受損，這可能由于胺碘酮和決奈達隆為多通道阻滯劑，抑制K+通道，引起膽道平滑收縮障礙，導(dǎo)致膽汁分泌障礙，引起AKP升高[17]。至于胺碘酮是否導(dǎo)致膽道系統(tǒng)纖維化，進而引起狹窄尚不明確。肝臟電鏡檢查提示胺碘酮與決奈達隆均可導(dǎo)致細胞呈空泡，線粒體結(jié)構(gòu)改變，這與之前胺碘酮導(dǎo)致病理變化相同，可能與胺碘酮可引起線粒體氧化磷酸化解偶聯(lián)、電子轉(zhuǎn)移鏈障礙，自由基生成增多等，導(dǎo)致線粒體損傷，引起細胞供氧障礙，引發(fā)細胞壞死和凋亡，由于決奈達隆與胺碘酮分子結(jié)構(gòu)相同，推測可能由于分子結(jié)構(gòu)中某些基團導(dǎo)致肝毒性的出現(xiàn)。

總之，本研究得出多烯磷脂酰膽堿能拮抗胺碘酮和決奈達隆引起的肝功能異常，但對其機制需待下一步研究證實。