游云超 李春茂 楊爍 張杰 張金燕

四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科，四川達州 635000

控制人體排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的膀胱尿道功能障礙統(tǒng)稱為神經(jīng)源性膀胱，尿不暢及尿潴留為其最常見的臨床表現(xiàn)[1-2]。脊髓損傷是因各種原因所致脊髓結構及功能方面的損害，可導致?lián)p傷平面下出現(xiàn)運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷常見的并發(fā)癥之一，可導致尿路感染、慢性腎衰竭等嚴重后果，對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響，因此迅速恢復脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱具有重要的意義[3]。過去采用的藥物、間歇導尿等治療方法，因治療周期過長且并發(fā)癥較多而不被接受。多項研究顯示功能性電刺激及膀胱功能訓練均可明顯改善神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能[4-5]，但目前對于兩者聯(lián)用的研究較少，特別是對于膀胱尿動力學及性功能方面研究鮮見報道。因此，本研究旨在為功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練對男性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療提供基礎數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月在我院接受治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱男患者78例進行研究。納入標準：1）符合《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》[6]中的相關診斷；2）男性；3）影像學檢查顯示脊髓外傷、手術病史及脊髓病變，按美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）脊髓損傷神經(jīng)功能評級[7]B～D級；4）患者神智清醒智力正常，與醫(yī)護人員交流無障礙；5）患者已獲知情同意。排除標準：1）脊髓損傷急性期或休克期；2）生命體征不穩(wěn)、意識或認知障礙的患者；3）既往有尿道損傷病史的患者；4）其他泌尿系統(tǒng)疾病的患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各39例。其中對照組年齡23～59歲，平均（38.27±7.10）歲；病程2～5個月，平均（3.19±1.27）個月；損傷部位：頸髓8例，胸髓13例，腰髓18例。觀察組年齡22～58歲，平均（38.14±7.05）歲；病程2～4個月，平均（3.05±1.14）個月；損傷部位：頸髓9例，胸髓14例，腰髓16例。兩組患者年齡、病程、損傷部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)功能訓練，具體操作如下，1）制定飲水計劃：每日早、午、晚餐進餐時各飲400mL溫開水，另外在10:00、16:00及20:00各飲200mL，將每天飲水量控制在2000mL以內(nèi)；2）間歇導尿：白天每2h開放1次，夜間3～4h開放1次，次日在進行膀胱沖洗后將導尿管拔除，初次拔除導尿管時若患者仍無法自主排尿則降低導尿間隔時間改為每4～6h，或依據(jù)膀胱充盈程度確定導尿時間，導尿前對患者殘余尿量進行檢查，調(diào)整間歇導尿時間使兩次導尿間可自動排尿200mL以上；3）手法輔助膀胱功能訓練：在導尿前10min通過叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴張肛門或叩擊骶尾部等方法尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點，每次排尿前對促發(fā)點刺激3～5min以促進患者自行排尿。同時還可輕按腹部以增高膀胱內(nèi)壓力而引起排尿，同時囑患者作正常排尿動作以對排尿意識進行訓練。

觀察組在此基礎上加以功能性電刺激治療，以美國Chattanooga公司生產(chǎn)的2777型神經(jīng)肌肉點刺激儀進行治療，將電極分2組，分別置于恥骨上體表膀胱投影區(qū)及第2骶后孔及第4骶后孔體表投影區(qū)，采用頻率為20Hz，間期0.3ms，振幅為0～80V的負極矩形脈沖進行刺激。電流強度為最大耐受量，感覺消失及減退的患者視刺激區(qū)肌肉收縮情況加大電流量，最大不可超過50mA，刺激10min，間歇5min，20min一次，每次1d。兩組患者均以6周為1個療程。

1.3 評價指標

對比兩組患者療效、尿動力學參數(shù)、性功能、達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間。

療效評價標準為顯效：患者尿動力學參數(shù)較治療前改善≥50%，改善：患者尿動力學參數(shù)較治療前改善10%～50%；惡化：尿動力學參數(shù)較治療前改善≤10%。

尿動力學參數(shù)：在治療前及療程結束后采用加拿大Laborie公司生產(chǎn)的Laborie Triton型尿動力學檢查儀對患者最大逼尿肌收縮壓、膀胱容量、殘余尿量及膀胱順應性等尿動力學參數(shù)進行檢查。

性功能：在治療前及療程結束后采用國際勃起功能指數(shù)問卷-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）及射精功能評分（CIPE）對患者性功能進行評價，IIEF-5共5個條目，每個條目0～5分，總分0～25分，得分越高性功能越好。CIPE量表共10個條目，每個條目0～5分，總分0～50分，得分越高射精功能越好。

平衡膀胱狀態(tài)標準：連續(xù)1周自解尿量及殘余尿量比值接近3:1即為平衡膀胱。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組有效率為97.43%，明顯高于對照組的84.62%（P＜0.05）。結果見表 1。

表1 兩組患者療效對比（n%）

2.2 兩組患者尿動力學參數(shù)對比

干預后兩組患者最大逼尿肌收縮壓、殘余尿量明顯下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預后兩組膀胱容量及膀胱順應性明顯升高，但觀察組升高更明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者尿動力學參數(shù)對比（±s）

表2 兩組患者尿動力學參數(shù)對比（±s）

組別 時間 最大逼尿肌收縮壓（cmH20） 膀胱容量(mL) 殘余尿量（mL） 膀胱順應性(cmH20/mL)對照組 干預前 72.18±21.09 257.29±58.33 145.28±73.09 3.85±1.72（n=39） 干預后 61.30±13.39 280.27±61.19 116.57±53.91 4.61±1.95 t值 2.720 -1.698 1.974 -1.825 P值 0.004 0.047 0.026 0.036觀察組 干預前 72.51±20.85 256.69±59.30 146.75±62.99 3.91±1.89（n=39） 干預后 53.81±11.59 313.29±75.82 72.18±24.90 6.22±2.09 t值 4.896 -3.672 6.875 -5.120 P值 0.000 0.000 0.000 0.000干預前t/P值 -0.069/0.472 0.045/0.482 -0.095/0.462 -0.147/0.442干預后t/P值 2.641/0.005 -2.116/0.019 4.668/0.000 -3.517/0.000

2.3 兩組患者性功能指標對比

干預后兩組患者IIEF-5及CIPE評分均明顯上升，但觀察組上升幅度更大，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者性功能指標對比（x±s）

2.4 兩組患者達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比

觀察組達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)明顯大于對照組，達到平衡膀胱狀態(tài)時間明顯較對照組短，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表4。

表4 兩組患者達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比（±s）

表4 兩組患者達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比（±s）

達到平衡膀胱狀態(tài)時間（d）對照組（n=39） 29（74.36） 43.18±7.54觀察組（n=39） 36（92.31） 32.30±5.29 t /χ2值 4.523 7.377 P值 0.033 0.000組別 達到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)

3 討論

大量研究結果顯示正常人排尿時逼尿肌處于收縮狀態(tài)，而括約肌處于舒張狀態(tài)，因二者存在壓力差而使尿液順利排出，此為生理排尿模式[8]。當患者脊髓受損后控制膀胱功能的脊上中樞受損而致神經(jīng)源性逼尿肌反射亢進及括約肌協(xié)同失調(diào)而引起膀胱高壓力、低容量膀胱、尿失禁等發(fā)生率明顯升高從而增加了神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率。神經(jīng)源性膀胱可導致患者出現(xiàn)膀胱輸尿管返流、腎積水等，不僅增加上尿路感染的風險，腎內(nèi)壓力長期升高還可對患者腎功能造成不可逆的損傷[9]。

目前對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方法有電刺激法、神經(jīng)吻合術、干細胞治療、藥物注射、手法訓練等，多項研究顯示電刺激法及膀胱功能訓練對于神經(jīng)源性膀胱療效顯著，但對于兩者聯(lián)合使用方面的研究較少。

膀胱功能訓練是根據(jù)學習理論及條件反射原理，通過患者主觀意識活動及功能鍛煉以改善其膀胱儲尿肌排尿的功能，從而使排尿功能得以恢復的一種鍛煉，但此種鍛煉需要患者主觀意識配合功能鍛煉，不同患者因理解能力、主觀能動性的不同而使得治療結果有較大的差異[10]。而功能性電刺激則采用低頻脈沖電流以刺激患者骶神經(jīng)，而使其興奮性或一致性神經(jīng)通路被活化，從而對逼尿肌、括約肌及盆底的肌肉運動進行調(diào)節(jié)而達到促進排尿的作用，此治療過程不受患者主觀意識的影響，因而聯(lián)合治療療效更為穩(wěn)定、確切[11]。

尿動力學參數(shù)在神經(jīng)源性膀胱診斷中具有重要的價值，其主要通過定性、定量參數(shù)對下尿路功能及功能障礙進行客觀描述而為臨床提供了客觀而準確的指標[12]。本研究中干預后兩組患者最大逼尿肌收縮壓、殘余尿量明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05），干預后兩組膀胱容量及膀胱順應性明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。分析原因為患者在進行膀胱功能訓練時首先對患者尿動力學參數(shù)進行檢測以評估患者上尿路受損情況，通過尿動力學參數(shù)分析后在安全膀胱容量條件下進行間歇導尿、飲水計劃及膀胱功能訓練可使治療更具針對性，從而使患者的尿動力學參數(shù)得以改善。觀察組在此基礎上加以功能性電刺激，電刺激對陰部神經(jīng)傳入纖維進行激活而抑制盆神經(jīng)，同時還可激活腹下神經(jīng)，當電刺激信號反饋至脊髓后可作用于脊髓的上下聯(lián)系而對膀胱功能進行調(diào)節(jié)。同時電刺激還可使未完全喪失功能或處于抑制狀態(tài)的神經(jīng)纖維的再生及修復從而加速神經(jīng)沖動的傳遞，改善排尿障礙[13]。

脊髓損傷后不僅可引起癱瘓，還可致膀胱功能障礙及性功能障礙。脊髓損傷后性功能障礙主要表現(xiàn)為勃起功能障礙及排精功能障礙，據(jù)相關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示脊髓損傷后約有40%的患者可有陰莖神經(jīng)性及發(fā)射性勃起，甚至在導尿過程中也處于勃起狀態(tài)，增加了導尿難度[14]。膀胱功能訓練中叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴張肛門或叩擊骶尾部等方法不僅可對控制膀胱功能相關神經(jīng)進行刺激，還可刺激性功能相關神經(jīng)叢從而使患者性功能相關指標得以改善。觀察組加以電刺激調(diào)節(jié)ATP-鈣離子通道、P2X3受體及β2腎上腺素能受體實現(xiàn)平衡，同時促進神經(jīng)生長因子的表達，使因脊髓損傷而受累的性功能相關神經(jīng)得以恢復，改善患者性功能[15]。多項研究證實電刺激對于膀胱功能調(diào)節(jié)主要通過支配膀胱尿道中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)的興奮性及抑制性而實現(xiàn)，而該調(diào)節(jié)為雙向調(diào)節(jié)，不僅對于亢進的膀胱功能有抑制作用，同時對逼尿肌無力及尿道平滑肌功能不全具有興奮的作用，從而使患者的神經(jīng)源性膀胱得以迅速達到平衡狀態(tài)[16-18]。

綜上所述，功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練與單純膀胱功能訓練相比，可明顯改善男性脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱尿動力學及性功能，幫助恢復平衡膀胱狀態(tài)。因本研究為單中心研究，取得的結果有一定的偏差，下一步將進行多中心擴大樣本量的研究。