王清華 儲照虎 許業(yè)松 王新 趙守財 孫愛萍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001；2神經(jīng)內(nèi)科；3老年醫(yī)學(xué)科)

腦血管疾病我國腦血管疾病的發(fā)病逐年上升，且有年輕化發(fā)病趨勢。其高發(fā)病率、病死率、致殘率給社會及家庭都帶來了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1,2〕。盡管快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生已較好地改善了患者的臨床癥狀，但由于患者家屬或其本人缺乏對于腦血管疾病康復(fù)工作的認(rèn)識及健康教育方式的重視，或因經(jīng)濟(jì)方面的原因，腦血管疾病的高殘障率使很多患者的工作、生活障礙重重，重者行動不便，更有甚者生活不能自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究旨在探討“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育方式在腦血管疾病患者康復(fù)中的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 弋磯山醫(yī)院2011年6月至2015年12月符合腦血管疾病病例入選標(biāo)準(zhǔn)患者300例，隨機(jī)分成觀察組即醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)督方式進(jìn)行健康教育(“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育方式組，A組)與對照組即家人監(jiān)督方式進(jìn)行健康教育(傳統(tǒng)健康教育方式組，B組)兩組，每組患者150例。兩組均存一項或多項腦血管疾病的臨床癥狀，如肢體運動功能、感覺，言語與認(rèn)知、吞咽，情感等功能障礙。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：符合1995年全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并經(jīng)顱腦CT和磁共振成像(MRI)確診的初發(fā)的或再發(fā)患者，且基本生命體征穩(wěn)定而有肢體運動障礙的腦血管病患者，同時具備以下條件：①年齡20～85歲；②病程1年以內(nèi)；③患者意識清楚，語言通暢；④愿簽署知情同意書，并且愿積極配合醫(yī)生進(jìn)行健康教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的高血壓者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病者；③合并惡性腫瘤患者；④合并有四肢癱瘓者；⑤既往有神經(jīng)精神病或聾啞病史者；⑥近3個月服用抗抑郁或焦慮藥物者。終止脫漏試驗標(biāo)準(zhǔn)：①患者自行決定退出研究；②患者發(fā)生不良事件或嚴(yán)重的不良事件，不適宜繼續(xù)接受治療；③研究者決定，認(rèn)為患者的依從性差或病情變化需要退出研究。兩組年齡(A組30～82歲、B組38～84歲)、發(fā)病時間(A組1～360 h、B組0.5～480 h)、文化程度、發(fā)病類型、性別、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 健康教育方式 兩組入院后，按腦血管疾病診治原則對于無手術(shù)適應(yīng)證患者給予內(nèi)科綜合藥物支持對癥處理。如腦梗死患者給予阿斯匹林、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、小牛血去蛋白提取物注射液改善腦循環(huán)和功能等藥物對癥處理；腦出血患者采取甘露醇或甘油果糖注射液脫水降壓，氨基己酸注射液止血、泮托拉唑鈉注射液護(hù)胃，苯磺酸左旋氨氯地平片調(diào)控血壓等藥物對癥處理。入院患者病情平穩(wěn)48 h(蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情平穩(wěn)1 w后，復(fù)查頭顱CT無再出血)后采用以下兩種健康管理方法入組。

表1 兩組基本特征比較

對照組選用傳統(tǒng)方式進(jìn)行健康教育，即在患者入院或出院回家后讓患者家屬監(jiān)督患者進(jìn)行腦血管疾病康復(fù)知識的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，從而達(dá)到康復(fù)的目的。觀察組則采用“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”方式進(jìn)行健康教育，即在患者入院或出院回家后由醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)小組成員通過網(wǎng)絡(luò)化方式監(jiān)督患者進(jìn)行腦血管疾病康復(fù)知識的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。兩組患者腦血管疾病康復(fù)知識學(xué)習(xí)與執(zhí)行內(nèi)容與流程如下：1)入組1 d后,由康復(fù)小組的組成成員對患者的康復(fù)進(jìn)行專業(yè)的評定，再對患者進(jìn)行腦血管疾病臨床健康知識和康復(fù)專項知識的宣教。主要內(nèi)容有：腦血管疾病的發(fā)病原因、誘發(fā)因素、目前診斷與用藥作用、副作用等情況；各期良姿位的擺放；自我主觀能動性的培養(yǎng)等。2)入組后至出院前，康復(fù)小組成員發(fā)放腦血管疾病相關(guān)知識手冊及DVD，根據(jù)中國腦卒中康復(fù)治療指南〔4〕對入組患者進(jìn)行健康教育,通過學(xué)習(xí)腦血管疾病相關(guān)知識手冊、學(xué)習(xí)相關(guān)知識的DVD，讓患者及其家屬了解康復(fù)專項治療技術(shù)的原理、作用、注意事項等康復(fù)專科知識。根據(jù)患者的康復(fù)評定及時對患者的康復(fù)計劃做出調(diào)整，確?；颊哒_的運動模式。3)出院時，康復(fù)小組成員對患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)評定，做好出院后康復(fù)計劃和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員及家人的對接協(xié)調(diào)工作。4)出院后，患者家屬、醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)小組成員指導(dǎo)患者保持良好的生活方式，按時用藥，協(xié)助并監(jiān)督患者堅持正確的康復(fù)鍛煉?？祻?fù)小組成員在患者出院后3個月、6個月再次給予相關(guān)康復(fù)評定。

1.3 效果評價〔5,6〕根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、功能綜合評定量表(FCA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)量表、生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)、焦慮自我評價表(SAS)，抑郁自我評價表(SDS)分別在入組1 d、入組后10 d、出院時、出院后3個月、出院后6個月對兩組患者進(jìn)行評定，對比兩種健康教育方式對腦血管疾病患者神經(jīng)功能缺損、功能綜合能力、日常生活自理能力、生活質(zhì)量滿意度的改善情況及焦慮、抑郁的狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者健康教育方式效果比較 兩組入組后10 d、出院時、出院后3個月、出院后6個月時觀察組NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而患者的SAS、SDS評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者出院時、出院后3個月、6個月MBI評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；出院后3個月、6個月FCA評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；出院后6個月QOL-BREF評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。其中患者出院時(A組149例、B組147例)；出院后3個月、6個月(A組147例、B組146例)。

2.2 不同文化程度的兩組健康教育方式患者組間效果比較 兩組出院時小學(xué)患者NIHSS、MBI、SAS評分，出院后6個月文盲及小學(xué)患者NIHSS、FCA、MBI評分、初中患者FCA、MBI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩種不同健康教育方式各項功能評定指標(biāo)對比分)

表3 兩種不同健康教育方式對不同文化程度患者各項評定指標(biāo)對比分)

續(xù)表3 兩種不同健康教育方式對不同文化程度患者各項評定指標(biāo)對比分)

3 討 論

腦血管病包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同點是可以引起腦組織的缺血性或出血性意外，造成腦的局灶性或全腦性改變，甚至導(dǎo)致患者死亡，發(fā)病率占神經(jīng)系統(tǒng)總住院率的1/4～1/2。資料顯示〔7〕，我國腦血管疾病發(fā)病率明顯高于世界平均水平，致殘率可達(dá)70%～80%。

腦血管疾病的治療方法不僅要通過藥物治療，還應(yīng)加強健康教育的持續(xù)管理。國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)健康教育路徑是當(dāng)今世界解決社會衛(wèi)生問題的主要首要途徑，腦卒中患者采用的醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式是最佳的康復(fù)模式〔8〕。腦卒中后三級康復(fù)理念體系，即神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)床邊康復(fù)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科?？瓶祻?fù)，社區(qū)、家庭康復(fù)模式不僅可以促進(jìn)大多數(shù)患者在急性期、恢復(fù)期、甚至后遺癥期不同階段的康復(fù)情況，還能夠保證患者能夠得到及時、有效的、系統(tǒng)性、持續(xù)性、專業(yè)性康復(fù)〔9〕。此外，社區(qū)康復(fù)治療注重康復(fù)實用技術(shù)，注重技術(shù)的普及化、簡單化。只有極少數(shù)疑難或病情嚴(yán)重的患者必需入院接受機(jī)構(gòu)康復(fù)治療。

本研究結(jié)果與張青等〔10〕、Hafsteinsdóttir等〔11〕國內(nèi)外學(xué)者報道相一致。本研究結(jié)果提示初中以下患者健康教育對腦血管疾病神經(jīng)功能、日常生活自理能力、綜合功能能力、生活質(zhì)量滿意度的改善情況按照組織器官水平恢復(fù)、個體能力水平恢復(fù)、社會水平恢復(fù)的順序進(jìn)行。兩組健康教育的方式統(tǒng)計結(jié)果顯示初中以下文化程度偏低的患者社會功能水平的恢復(fù)即生活質(zhì)量滿意度較好，這與觀察組中醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)小組成員能給予患者更多的康復(fù)專業(yè)知識和技能，給予更多的社會支持和理解，從而產(chǎn)生更好的依從性密切相關(guān)〔12〕。研究顯示，腦卒中患者心理障礙總體發(fā)生率達(dá)5%～67%，其中嚴(yán)重抑郁者達(dá)9%～26%〔13〕。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化健康教育方式不能改善腦血管疾病患者的焦眠、抑郁狀態(tài)。可能與患者個性、病程、病情、應(yīng)激及家庭對患者的重視度等多因素有關(guān)。因此，腦血管疾病患者進(jìn)行健康教育時，需給予患者適合的心理疏導(dǎo)或治療，以促使患者最大程度的恢復(fù)身心健康〔14〕。

綜上，“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育方式從住院開始就根據(jù)患者個人情況進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，動態(tài)連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，同時保持患者出院后與家庭、社區(qū)的互動聯(lián)系不僅能夠充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，還可以調(diào)動患者及其家庭和社區(qū)人員共同參與。同時，“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育路徑能有針對性地、系統(tǒng)地對患者進(jìn)行有規(guī)律的康復(fù)指導(dǎo)，有利于腦血管疾病患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善功能綜合能力、日常生活活動能力，提高患者的生活質(zhì)量，降低疾病的醫(yī)療費用。但是，“醫(yī)院-社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化”健康教育方式不能夠很好地改善患者焦慮和抑郁狀態(tài)，因此，在對患者進(jìn)行康復(fù)宣教時，還需要增強對患者的心理輔導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日全面恢復(fù)康復(fù)。