荊警提 張衛(wèi)紅 孫勇 龔春柱

(1深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院)

術(shù)后疲勞綜合征(POFS) 是指術(shù)后患者在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的食欲減退、疲憊乏力、失眠或睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等證候〔1〕。是多種大手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。老年患者髖部骨折多手術(shù)治療，由于老年人臟器功能減退，免疫力下降，合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)POFS。POFS的病因尚不十分明確，無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估診斷方法，其研究主要集中在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)等方面〔2〕。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)分析60例老年髖部骨折患者POFS與心境狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等相關(guān)因素的內(nèi)在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年7月至2017年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院住院的老年髖部骨折POFS患者60例，平均年齡(69.12±5.10)歲。男24例，女36例；年齡60～65歲14例；66～70歲28例，71～75歲18例；高中及以下30例，專科18例，本科及以上12例；付費(fèi)方式：醫(yī)保/其他保險(xiǎn)38例，自費(fèi)22例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①計(jì)量疲勞程度(Christensen評(píng)分≥3分)；②血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)<2.1 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L；③淋巴細(xì)胞<2%；④測(cè)量體重、三頭肌皮膚褶，上臂肌周徑異常。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 采用Christensen評(píng)分〔4〕評(píng)價(jià)疲勞程度，標(biāo)明并解釋一定范圍內(nèi)的分值意義，采用目視模擬計(jì)量表評(píng)估：1～2分為健康；3～5分為輕度疲勞；6～8分為困乏感，；9～10分為疲勞。簡(jiǎn)明心境量表(BPOMS)〔5〕評(píng)價(jià)心境狀態(tài)，重測(cè)信度系數(shù)0.406～0.664，Cronbach α系數(shù)0.705～0.890。BPOMS由6個(gè)維度組成，每個(gè)維度5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，0分為一點(diǎn)也不，1分為有一點(diǎn)，2分為中等程度，3分為相當(dāng)差，4分為非常差，每個(gè)維度的分?jǐn)?shù)為該維度5個(gè)項(xiàng)目得分之和，BPOMS總分為各維度分?jǐn)?shù)總和，為負(fù)性心境狀態(tài)，總分為負(fù)數(shù)時(shí)表明正性心境狀態(tài)，分?jǐn)?shù)總和越高說(shuō)明負(fù)性心境狀態(tài)越嚴(yán)重。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔6〕評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，0～5分表示睡眠質(zhì)量很好，6～10分表示睡眠質(zhì)量還行，11～15分表示睡眠質(zhì)量一般，16～21分表示睡眠質(zhì)量很差。血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以上午6～7點(diǎn)空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血清TRF、血清總蛋白(TP)、血清ALB水平為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；新鮮的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；②符合西醫(yī)POFS診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合虛證(包括氣虛證、腎虛證、脾虛證)；③手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h；④無(wú)糖尿病或其他慢性疾病；術(shù)后能進(jìn)食，不需要重癥監(jiān)護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查生化指標(biāo)嚴(yán)重異常；②合并嚴(yán)重心肺、肝腎及精神疾病等需綜合治療；③術(shù)后傷口感染、炎癥影響研究結(jié)果者；④不能配合完成整個(gè)研究者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Logistic回歸分析、Spearman相關(guān)分析，應(yīng)用SPSS并聯(lián)規(guī)則挖掘算法進(jìn)行相關(guān)因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度的Logistic回歸分析 以疲勞程度為因變量，患者的心境狀態(tài)、睡眠質(zhì)量為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示疲勞程度隨著負(fù)性心境狀態(tài)嚴(yán)重程度增加、睡眠質(zhì)量變差而加重(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年髖部骨折 POFS患者疲勞程度的Logistic回歸分析(n=60)

2.2 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度與血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性 以疲勞程度為因變量，患者的血清TRF、TP、血清ALB水平為自變量，結(jié)果提示，患者的疲勞程度與TRF、ALB水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.347、-0.331，P=0.042、0.047)，說(shuō)明患者的疲勞程度隨著TRF、ALB濃度的降低而增加(P<0.05)；與TP濃度無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度相關(guān)因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置輸出最低條件支持度10%，最小規(guī)則置信度50%，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，影響疲勞程度的相關(guān)因素中正相關(guān)規(guī)則有7條，由高到低依次為睡眠質(zhì)量很差、心境狀態(tài)非常差、心境狀態(tài)相當(dāng)差、睡眠質(zhì)量一般、女性、本科及以上學(xué)歷、年齡71～75歲。見(jiàn)表2。

表2 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度相關(guān)因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(%)

睡眠質(zhì)量：1=還行，2=一般，3=很差；心境狀態(tài)：1=有一點(diǎn)，2=中等程度，3=相當(dāng)差，4=非常差；性別：1=男，2=女；學(xué)歷：1=高中及以下，2=?？?，3=本科及以上；年齡：1=60～65歲，2=66～70歲，3=71～75歲

3 討 論

老年髖部骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折方式，由于老年人特殊的生理階段，保守治療易發(fā)生肺炎、壓瘡、血栓形成等并發(fā)癥，在身體狀況允許的條件下多建議手術(shù)治療〔7〕。然而，骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及老年人自身的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，常出現(xiàn)不同程度的PDFS。POFS產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果，具體病因病機(jī)尚不明確，多認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷、身體營(yíng)養(yǎng)及代謝失調(diào)、骨骼肌功能降低、炎性反應(yīng)、免疫功能低下等相關(guān)〔1〕。在心理方面，老年患者在圍術(shù)期容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、恐懼情緒變化等，且?？紤]對(duì)子女生活造成負(fù)擔(dān)等，也對(duì)POFS產(chǎn)生重要的影響〔7，8〕。

本研究對(duì)年齡、性別、學(xué)歷與POFS的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，女性較男性更易發(fā)生POFS，71～75歲年齡階段POFS發(fā)生率要高于其他年齡階段，本科及以上學(xué)歷POFS發(fā)生率要高于其他學(xué)歷?？紤]不同階段人群的發(fā)生率，針對(duì)性做好入院宣教及手術(shù)相關(guān)心理疏導(dǎo)，可降低POFS的發(fā)生，更利于患者的術(shù)后康復(fù)。

本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后心境狀態(tài)與POFS的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，POFS患者處于負(fù)面心境狀態(tài)，相當(dāng)程度的負(fù)面心境狀態(tài)對(duì)POFS產(chǎn)生很大的影響，且隨負(fù)面心境狀態(tài)的加重，POFS癥狀越嚴(yán)重。隨著學(xué)科的發(fā)展，術(shù)后康復(fù)過(guò)程中疲勞與負(fù)面心境狀態(tài)的相關(guān)性被進(jìn)一步揭露。Aarons 問(wèn)卷調(diào)查研究大關(guān)節(jié)術(shù)后患者疲勞狀況結(jié)果表明，術(shù)后心理及軀體疲勞較術(shù)前均提高，且與負(fù)面心境狀態(tài)有關(guān)，手術(shù)前后的恐懼、抑郁及焦慮等都是影響術(shù)后疲勞的關(guān)鍵因素〔9〕。

本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后睡眠質(zhì)量與POFS的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量對(duì)POFS有至關(guān)重要的影響，在影響疲勞程度的相關(guān)因素7條正相關(guān)規(guī)則中，睡眠質(zhì)量很差對(duì)POFS影響最密切。術(shù)后睡眠質(zhì)量差與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉及術(shù)后被迫體位等有關(guān)。睡眠質(zhì)量差可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、免疫功能下降而影響骨折愈合，同時(shí)可引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒而引起術(shù)后疲勞，而研究表明，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也可導(dǎo)致睡眠障礙，這種惡性循環(huán)進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后疲勞加重〔10，11〕。

本文顯示，隨著TRF、ALB濃度的降低而增加。疲勞程度不僅反映在TRF、ALB水平的降低，也反映在體重、肌力、肌耐力、肌最大爆發(fā)力下降及肱三頭肌皮褶厚度變薄等〔12〕?；颊咝g(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行性惡化，骨骼肌分解代謝加速，導(dǎo)致肌纖維功能受損，從而肌肉力量下降〔13〕。但本研究結(jié)果表明疲勞程度與TP濃度無(wú)相關(guān)，可能與樣本量較少及實(shí)驗(yàn)中偏差有關(guān)。

老年患者POFS的發(fā)生影響因素較多，且相互交叉，發(fā)展過(guò)程復(fù)雜。對(duì)于老年髖部骨折術(shù)后患者，一些獨(dú)立的影響因子就能夠產(chǎn)生“蝴蝶效應(yīng)”，發(fā)生并進(jìn)一步加重POFS，甚至造成精神和身體的傷害。老年髖部骨折術(shù)后患者的心境狀態(tài)、睡眠治療等變差及血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)降低等，可導(dǎo)致POFS發(fā)生，而隨著患者疲勞程度的加重，勢(shì)必影響心境狀態(tài)、睡眠治療、血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)等。因此，在老年髖部骨折患者整個(gè)治療期間，術(shù)前宣教、基礎(chǔ)疾病診療、疾病認(rèn)知指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、相關(guān)癥狀應(yīng)對(duì)策略及醫(yī)生的診療行為等都可能與POFS相關(guān)。