于虹 趙天淼 劉凱

(武警吉林總隊醫(yī)院 1門診部，吉林 長春 130000；2醫(yī)學工程科；3衛(wèi)勤處)

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的一組疾病，導致心臟充盈或射血功能異常，全身血液灌注不足，外周靜脈瘀血水腫，是各種心臟疾病的終末階段〔1〕。《中國心血管報告2018》報道我國心力衰竭患者有450萬例，并且隨著心血管疾病發(fā)病率的升高仍在持續(xù)上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問題〔2〕。心力衰竭治療由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管逐漸向抑制心肌重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)方面轉(zhuǎn)變，不但有效緩解了患者的臨床癥狀，也改善了遠期預后〔3,4〕。經(jīng)典三聯(lián)藥物螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑奠定了心力衰竭治療的基石〔5,6〕。近些年沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐漸成為心力衰竭治療藥物〔7〕。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療老年慢性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2018年9月至2019年3月武警吉林總隊醫(yī)院治療的首次發(fā)現(xiàn)心力衰竭老年患者80例，均簽署知情同意書，隨機分為研究組和對照組。研究組平均年齡(67.4±4.2)歲，其中男18例，女22例；對照組平均年齡(66.5±5.3)歲，其中男19例，女21例。兩組年齡、性別無明顯差異(t=0.84，P=0.400；χ2=0.050，P=0.823)。在螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，研究組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg、2次/d，對照組采用纈沙坦片80 mg、1次/d，均治療12 w。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：年齡≥60歲；紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；左心室射血分數(shù)(LVEF)≤45%；有心力衰竭的癥狀或體征。排除標準：急性心力衰竭、慢性腎臟疾病、肝功能異常、對相關(guān)藥物過敏的人群及不能配合者。

1.3 臨床療效評估標準 心功能改善評定標準：患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征明顯改善，且紐約心功能分級改善2級以上判定為顯效；患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征較前稍減輕，且紐約心功能分級改善1級為有效；患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征無改善甚至是惡化，且紐約心功能分級無明顯變化或加重判定為無效；臨床有效率為(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。同時比較兩組治療前后的心臟結(jié)構(gòu)指標〔LVEF，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左室后壁厚度(LVPW)〕和N-端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 心功能改善情況 治療12 w后，研究組心功能改善情況與對照組相比無明顯差異(z=-0.884，P=0.377)，兩組臨床有效率亦無明顯差異(χ2=0.672，P=0.412)。見表1。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)指標 入院時兩組心臟結(jié)構(gòu)指標LVEF、LVEDD、LVPW均無明顯差異(P>0.05)。治療12 w后，兩組心臟結(jié)構(gòu)指標仍無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。研究組LVEF較治療前明顯增加(t=2.737，P=0.008)。見表2。

表1 兩組心功能改善情況比較〔n(%)，n=40〕

表2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)指標比較

與治療前比較：1)P<0.01

2.3 NT-proBNP水平 入院時研究組NT-proBNP〔(926±105)pg/ml〕與對照組〔(898±96)pg/ml〕無明顯差異(t=1.245，P=0.217)。治療4 w后復查NT-proBNP水平仍無明顯差異〔研究組vs對照組(862±113)pg/ml vs (874±121)pg/ml,t=0.458，P=0.648〕。治療8、12 w兩組NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計意義〔研究組vs對照組(741±94)pg/ml vs(829±118)pg/ml,t=3.689，P<0.001；研究組vs對照組(694±107)pg/ml vs(785±104)pg/ml,t=3.857，P<0.001〕。

3 討 論

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)類藥物，主要由沙庫巴曲和纈沙坦按1∶1的比例復合而成〔8〕。沙庫巴曲可以通過抑制腦啡肽酶而升高利鈉肽水平，起到排鈉、利尿、擴血管的作用；纈沙坦可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮排鈉、利尿、降低醛固酮的釋放，進而抑制心肌重塑；二者通過協(xié)同作用，改善心力衰竭患者的遠期預后，降低遠期死亡率〔9〕。美國心臟病學會(ACC)、歐洲心臟病學會(ESC)2016年心力衰竭治療指南明確了沙庫巴曲纈沙坦鈉片的Ⅰ類推薦，我國食品藥品監(jiān)督管理總局也于2017年批準上市，并且在2018年中國心力衰竭診斷和治療指南給予了Ⅰ類推薦，預期可能取代ACEI/ARB〔5,10,11〕。

B型利鈉肽和NT-proBNP都可以用來評價心功能和心肌損害的程度，與患者的遠期預后相關(guān)。BNP作為腦啡肽酶抑制劑的底物，反映著藥物代謝活動和心功能的雙重結(jié)果，受多方面影響〔12〕。而NT-proBNP不受藥物的影響，并且半衰期長，能夠更準確地反映心力衰竭患者的危險分層和臨床治療效果，有助于評估預后，可作為臨床ARNI用藥及療效的重要參考依據(jù)〔13,14〕。Solomon等〔15〕發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以顯著降低射血分數(shù)保留心力衰竭患者NT-proBNP水平。本研究說明，沙庫巴曲纈沙坦鈉片在改善老年心力衰竭患者心功能方面的臨床效果優(yōu)于纈沙坦，但由于觀察周期過短，沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量偏低，樣本量少，尚未觀察到心臟結(jié)構(gòu)性改變的發(fā)生，需后續(xù)研究和隨訪進一步證實。

本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭治療過程中存在的一些矛盾和問題。一方面是心功能較差的晚期患者，特別是射血功能減低的心力衰竭老年患者，往往由于心臟泵衰竭，導致血壓較低，往往限制了沙庫巴曲纈沙坦鈉片的使用，不能達到有效的治療劑量。另一方面目前尚無有效的治療方法降低射血分數(shù)保留的心力衰竭患者發(fā)病率和死亡率，能否盡早地在這類患者中應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的療效、預后和安全性還有待證實。

綜上，老年慢性心力衰竭患者應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠更好地降低NT-proBNP，提高LVEF，治療效果較好，改善患者的遠期預后。