曾愛輝 孫達統(tǒng) 李斌

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 海口 570311)

慢性心力衰竭(CHF)是一種常見的嚴重內(nèi)科疾病，是任何影響心臟結(jié)構(gòu)或功能的疾病所導(dǎo)致的心臟器質(zhì)性疾病的終末階段〔1〕。CHF具有發(fā)病率高、住院率高、生活質(zhì)量低、死亡率高等特點，據(jù)統(tǒng)計，CHF患者年死亡率為5%～75%，有50%的CHF患者在4年內(nèi)死亡〔2〕。近年來，CHF發(fā)病率有上升趨勢，尤其是老年人群更易罹患CHF，而老年CHF患者往往合并其他器官功能異常，容易掩蓋CHF的臨床表現(xiàn)，給CHF早期診斷帶來困難，因而能否通過常見的實驗室檢查指標對老年CHF患者進行初步篩查，實現(xiàn)早診斷、早治療，有重要公共衛(wèi)生學(xué)意義。本文通過分析血液中轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、B型鈉尿肽(BNP)、尿酸(UA)、糖類抗原(CA)125等常見生化指標與CHF的關(guān)系，旨在找出CHF的獨立危險因素及相關(guān)因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組100例，均來自海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院明確診斷的CHF患者，診斷標準采用《中國CHF診斷和治療指南2014》〔3〕。其中男63例，女37例。年齡60～80歲，平均年齡(71.4±5.0)歲。選擇同期健康體檢老年人100例為對照組，其中男56例，女44例。年齡61～77歲，平均年齡(69.0±3.6)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 分組方法 根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標準將CHF患者分成3個亞組進行分析，其中A組為心功能Ⅰ/Ⅱ級；B組為心功能Ⅲ級；C組為心功能Ⅳ級。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②診斷明確并且臨床資料詳細。排除標準：①近3個月內(nèi)患有急性心肌梗死、急性心力衰竭的患者；②患有嚴重的肝、腎、肺部功能疾病；③近期嚴重的感染性疾病；④患有惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、免疫性疾病等其他全身性疾??；⑤檢查前1 w內(nèi)有嚴重外傷史；⑥酗酒者。

1.4 檢查方法 患者均為空腹8 h以上，于早晨取靜脈血送同一檢驗科進行檢查。其中BNP使用雙夾心免疫熒光法檢測，采用羅氏公司的CoBas-C601型心力衰竭定量檢測儀，試劑盒為羅氏公司的BNP檢測試劑，正常值<75 pg/ml。CA125采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，正常值<35 U/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS22.0和SigmaStat3.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov法及Shapiro-Wilk法進行正態(tài)性檢驗，以P值均≥0.05，則該數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。對符合正態(tài)性分布數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較用t檢驗。不符合正態(tài)性分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗。多組計量資料采用方差分析，事后檢驗采用LSD法進行兩兩比較。連續(xù)性變量間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。多因素分析采用非條件二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組生化指標比較 觀察組血清總膽紅素(TBIL)、 BNP、UA、CA125水平明顯高于對照組(均P<0.01)，而兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)生化指標對比

2.2 影響CHF的多因素分析 以TBIL、BNP、UA及CA125為自變量，為控制混雜偏倚的影響，再以是否發(fā)生CHF為應(yīng)變量(未發(fā)生CHF=0，發(fā)生CHF=1)進行多因素非條件二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示TBIL和UA非CHF發(fā)病的獨立影響因素(均P>0.05)；而BNP、CA125是CHF發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 BNP和CA125相關(guān)性分析 A、B、C三組兩兩比較BNP、CA125水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。CHF患者中CA125和BNP的表達呈正相關(guān)(r=0.650，P<0.05)。見表3。

表2 影響CHF發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析

表3 老年CHF患者不同心功能分級血清BNP、CA125表達水平比較

與A組比較：1)P<0.001;與B組比較：2)P<0.001

3 討 論

目前普遍認為冠心病和高血壓是CHF的兩大主要致病疾病，隨著社會生活方式的改變，高血壓和冠心病的發(fā)病率不斷攀升，而人口老齡化社會的到來也必將導(dǎo)致CHF發(fā)病率的增加。隨著對CHF病理生理機制研究的不斷深入，人們對CHF發(fā)病機制由過去的心肌收縮力下降導(dǎo)致血流動力學(xué)改變理論上升到對神經(jīng)內(nèi)分泌和各種免疫調(diào)節(jié)機制的改變的認識。各種和CHF相關(guān)的生化指標不斷地被提出。BNP是左心室分泌的一種多肽類神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)左心室壁張力增加導(dǎo)致的室壁受到牽拉和(或)容量負荷增加時，BNP分泌明顯增加〔4〕。BNP作為CHF的一種標記物已得到臨床廣泛認可，可作為CHF診斷、治療預(yù)后評估的重要依據(jù)〔5〕。本研究除了選擇BNP之外，還將臨床常用的ALT、AST、TBIL、UA及CA125等生化指標應(yīng)用到CHF的檢測中，結(jié)果顯示CHF患者的TBIL、UA及CA125數(shù)值均高于同期相同年齡與性別的健康體檢人群，說明這三種常見的生化指標均和CHF密切相關(guān)。

UA是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其排泄不足或生產(chǎn)增加均可導(dǎo)致UA增加。研究表明，UA和老年CHF心室重構(gòu)有著顯著相關(guān)性，并且這種關(guān)聯(lián)獨立于腎功能之外〔6〕。Huang等〔7〕通過一項薈萃分析顯示，UA增高和CHF的預(yù)后明顯相關(guān)。劉明潔等〔8〕通過一項以急性呼吸困難為主要表現(xiàn)的181例CHF患者和107例肺動脈血栓栓塞癥患者的前瞻性研究表明，CHF組患者UA值明顯高于肺動脈血栓栓塞癥組患者，UA可作為兩種疾病鑒別診斷的標記物之一。本研究中，多因素分析顯示UA非CHF的獨立影響因子，考慮可能是UA增高的原因較為復(fù)雜，既有缺氧導(dǎo)致無氧代謝增加使得UA生成增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活使得腎小管清除UA的功能下降，也可能和CHF導(dǎo)致腸道充血，使得腸道內(nèi)細菌降解UA的能力下降有關(guān)。

TBIL是另一種可能和CHF相關(guān)的實驗室指標，方燁等〔9〕研究表明TBIL在CHF患者中的表達明顯高于正常人群，TBIL隨著CHF嚴重程度而不斷增加，并隨著治療好轉(zhuǎn)后顯著下降。Poelzl等〔10〕通過回顧性分析1 032例CHF患者的TBIL數(shù)值和臨床癥狀的關(guān)系，得出結(jié)論認為TBIL和CHF嚴重程度有著密切聯(lián)系。本研究中，CHF組TBIL數(shù)值明顯高于正常人群，說明TBIL和CHF有著一定程度的聯(lián)系，但多因素分析顯示其并非CHF的獨立影響因素，考慮原因可能和TBIL的升高主要和CHF導(dǎo)致右心力衰竭，右心房壓力升高，中心靜脈壓升高逆行傳導(dǎo)使得肝靜脈壓力升高，從而導(dǎo)致肝功能受損有關(guān)。但本研究同時顯示AST、ALT和CHF并無顯著相關(guān)系，進一步證實TBIL在CHF患者中的高表達可能是多種因素共同作用所致。

CA125是一種來源于胚胎體腔上皮細胞中的高分子可溶性蛋白，最初主要用于卵巢癌的診斷與預(yù)后監(jiān)測中。近年來文獻關(guān)于CA125在CHF中的高表達屢有報道，Durak-Nalbantic等〔11〕報道CA125在CHF組的中位數(shù)為71.05 U/ml，明顯高于非CHF組的10.75 U/ml(P<0.05)。同樣有研究認為，CA125不但在CHF中表達高于正常人群，并且和CHF疾病嚴重程度呈正相關(guān)，隨著心功能級別不斷提高，血清CA125表達水平也不斷上升，并且CA125水平和左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑呈線性正相關(guān)，和左室射血分數(shù)乘線性呈負相關(guān)〔12〕，同時還可運用CA125對CHF風(fēng)險進行分層分析〔13〕。本研究同樣證實，CA125是CHF的獨立影響因素，可以將CA125應(yīng)用于CHF的診斷、治療及預(yù)后的評估中。

本研究表明，在CHF患者中CA125和BNP的表達水平呈正相關(guān)。BNP作為CHF的一項標志物對CHF的診斷、治療預(yù)后有重要地位，F(xiàn)aggiano等〔14〕通過對諸如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125等幾種臨床最常見的集中腫瘤學(xué)指標進行研究，表明在CHF患者血清中CA125和BNP的表達呈正相關(guān)。Núez等〔15〕通過一項涉及646例CHF的大樣本研究得出CA125的增高和CHF患者死亡率的增高有關(guān)，認為結(jié)合CA125和BNP可對CHF患者的風(fēng)險分層進行預(yù)測。

綜上，CHF是一種常見并且后果嚴重的慢性疾病，BNP和CA125是CHF的獨立影響因素。BNP和CA125有著獲取簡便、可重復(fù)性強并且價格便宜等優(yōu)勢，通過對這兩種極為常見的生化指標判讀，使得CHF患者的診斷及療效得以監(jiān)控，并且可對CHF預(yù)后的風(fēng)險進行評估。