劉紅陽 周雁花

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老干一科，新疆 石河子 832008)

慢性心力衰竭(CHF)主要是由各種心臟器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的心功能不全，心臟會(huì)進(jìn)入失代償期，最終演變成心力衰竭。常規(guī)療法效果不理想，其進(jìn)展過程與各種炎性因子作用、心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激及異常心肌能量代謝密切相關(guān)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷研究新的改善方法〔1〕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β-受體阻滯劑是射血分?jǐn)?shù)(EF)下降的心力衰竭治療中的基石，在未使用ACEI治療的患者中，纈沙坦較安慰劑可以明顯降低EF下降的心力衰竭患者的全因死亡率〔2〕。大量臨床研究顯示，其不僅可改善血脂水平，還可抗炎、改善心肌重構(gòu)等功效，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，而中藥心脈隆注射液治療CHF的臨床療效也顯著，具有明顯的活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)等功效〔3〕，但兩者聯(lián)合用藥治療CHF的報(bào)道較少。本研究旨在分析纈沙坦聯(lián)合心脈隆注射液治療CHF患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年4月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的84例CHF患者，以上入選患者均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕與《規(guī)范應(yīng)用心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的專家共識(shí)》〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②患者均實(shí)行心電圖和X線胸片檢查，病情得到確診；③所有患者按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)在Ⅰ～Ⅳ級(jí)〔6〕；④理解表達(dá)能力正常，意識(shí)清楚者；⑤研究經(jīng)患者及其家屬知曉后均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦、腎肝肺等重要臟器功能障礙者；②伴嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、凝血功能障礙等心臟疾病者；③伴神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能、高血壓等疾病者；④嚴(yán)重感染的患者；⑤治療前一個(gè)月內(nèi)使用包括靜脈使用新活素、口服沙庫巴曲纈沙坦鈉、纈沙坦在內(nèi)影響治療結(jié)果者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例，觀察組男25例，女17例；年齡50～75歲，平均(57.43±6.45)歲，NYHA心功能分級(jí)〔6〕：Ⅰ～Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例；對(duì)照組男20例，女22例；年齡50～75歲，平均(56.55±5.94)歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予合理休息及低鈉飲食，并服用血管擴(kuò)張藥物、正性肌力藥物(洋地黃類)等有效藥物治療(部分患者給予小劑量β受體拮抗劑)，在此基礎(chǔ)上給予纈沙坦(代文，北京諾華制藥有限公司，規(guī)格80 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)，80 mg/次，2次/d的治療方法(最大劑量240 mg/d)，1次/d，連續(xù)治療5 d。觀察組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注心脈隆注射液〔云南騰藥制藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml(含心脈隆浸膏100 mg)；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060443〕5～10 mg/kg，混于0.9%氯化鈉溶液250 ml，滴速20～30 滴/min，連續(xù)靜滴5 d。

1.3 指標(biāo)分析與療效評(píng)估 以上患者均進(jìn)行體檢、臨床生命體征(心率、血壓、脈搏)、心電圖等常規(guī)檢查，并分析兩組患者心功能療效(按照NYHA分級(jí))、心動(dòng)圖參數(shù)及B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)指標(biāo)。(1)心功能指標(biāo)測(cè)量：采用飛凡Envisor型彩超超聲心動(dòng)圖，頻率2.0～4.0 MHz，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師分析并重復(fù)測(cè)量3次取平均值：左心室舒張末期與收縮末期血容量(EDV，ESV)、EF、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)。(2)采集患者早晨空腹血3 ml，2 500 r/min離心10 min提取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)(美國(guó)雷杜RT-6000酶標(biāo)儀)測(cè)定NT-proBNP、hs-CRP、PCT水平；相關(guān)試劑盒(購自上海恒遠(yuǎn))且嚴(yán)格按照說明書操作。(3)采集兩組患者早晨空腹的靜脈血3 ml，肝素抗凝，3 000 r/min離心10 min，采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)(瑞士ROCHE公司，2010型)測(cè)定NT-proBNP水平，采用ELISA檢測(cè)hs-CRP、PCT水平。(4)心功能療效NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：顯效：改善2級(jí)；有效：改善1級(jí)；無效：未改善?？傆行?(有效+顯效)/總數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、秩和及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能療效比較 觀察組心功能顯效率及總有效率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后生命體征比較 治療前，兩組心率、血壓、脈搏對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組以上生命體征指標(biāo)較治療前明顯改善(均P<0.05)，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組心功能療效比較〔n(%)，n=42〕

表2 兩組治療前后生命體征比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05，下表同

2.3 兩組治療前后心臟超聲參數(shù)變化比較 治療前，兩組心臟超聲ESV、EDV、CO、EF及SV各參數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組以上超聲參數(shù)較治療前明顯改善(均P<0.05)，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心臟各參數(shù)變化比較

2.4 兩組治療前后hs-CRP、NT-proBNP、PCT水平變化比較 治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、NT-proBNP、PCT水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組以上指標(biāo)水平較治療前均明顯改善(P<0.05)；且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子及NT-proBNP水平變化比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況 兩組患者均無明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

新近治療CHF著重針對(duì)其發(fā)病機(jī)制——心肌重構(gòu)，防止和延緩其發(fā)展，從而降低CHF的死亡率和再住院率等遠(yuǎn)期預(yù)后〔7〕。CHF的藥物治療對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的干預(yù)也由抑制轉(zhuǎn)向調(diào)整。近年來血管擴(kuò)張藥物、β-受體拮抗劑、正性肌力藥物、利尿劑等常規(guī)藥物治療CHF方面取得較大突破，目前，以上藥物體系主要通過作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)/腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，顯著抑制心室重構(gòu)及心肌纖維化，進(jìn)而改善CHF患者的預(yù)后〔7，8〕。但西藥藥物預(yù)后的毒副作用仍較嚴(yán)重，同時(shí)西藥治療存在局限性及治療費(fèi)用較高等隱私，而中藥、中成藥的療效價(jià)值也較高，且費(fèi)用較低且毒副作用小〔9〕。

纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑抗高血壓類藥物，發(fā)揮血管緊張素Ⅱ拮抗劑抑制RAAS作用〔10，11〕。纈沙坦可以降低心血管死亡和CHF住院的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可與其他CHF治療藥物合用，在維持機(jī)體血壓穩(wěn)定、水鹽平衡中起到重要作用〔12〕。杜海霞〔13〕研究結(jié)果表明，纈沙坦較依那普利能明顯降低高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，療效明顯。在針對(duì)原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用纈沙坦的長(zhǎng)期安全性、耐受性及有效性的研究結(jié)果表明，采用纈沙坦治療后，患者的平均靜坐收縮壓和平均靜坐舒張壓與基線血壓相比均有顯著下降〔14〕。

楊清華〔15〕綜述了中醫(yī)藥治療CHF的研究進(jìn)展，認(rèn)為西醫(yī)有許多有效的治療方法，但是由于個(gè)體差異、治療條件等因素限制，治療效果不理想，而中醫(yī)在治療時(shí)具有簡(jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)勢(shì)，并顯示出較好的治療效果。心脈隆注射液為復(fù)方多肽類制劑，主要成分為核苷酸、活性氨基酸和利尿肽等，具有益氣固表，活血通絡(luò)；現(xiàn)代藥理學(xué)顯示，黃芪有效成分黃芪皂苷可增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血流量，較強(qiáng)的正性肌力，進(jìn)而改善心肌缺血癥狀〔16〕；益氣活血祛瘀，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善內(nèi)皮功能，抗心肌缺氧缺血的作用〔16，17〕。經(jīng)多項(xiàng)藥理、藥效學(xué)研究表明，心脈隆注射液可擴(kuò)張冠脈血管并增加其血流量而實(shí)現(xiàn)改善血流變學(xué)狀態(tài)，同時(shí)可抗炎、抑制脂質(zhì)過氧化、清除自由基、抗血小板聚集等多重作用，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞膜，最終改善左心室功能，防治心肌缺血氧，達(dá)到保護(hù)心肌的功效〔18，19〕。俞瑞卿等〔20〕采用心脈隆注射液治療CHF患者可以降低患者血清NT-proBNP、hs-CRP、PCT水平，臨床療效較好。本研究結(jié)果也表明在西藥基礎(chǔ)上輔助心脈隆注射液的藥物作用療效明顯。

NT-proBNP作為診斷、預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，已納入CHF的診斷指南。NT-proBNP可反映左室收縮舒張功能及瓣膜功能等，分布于心室內(nèi)，是診斷HF的靈敏性較高標(biāo)志物，超過450 ng/ml時(shí)，判定患者CHF的準(zhǔn)確度達(dá)96%〔21〕。近年來研究表明NT-proBNP水平與HF的嚴(yán)重程度、EDV、ESV、NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，與SV、CO、EF呈負(fù)相關(guān)，故早期異常便可指導(dǎo)患者治療〔21，22〕。本研究結(jié)果表明聯(lián)合中藥心脈隆注射液作用突出，進(jìn)一步改善心肌ATP供能，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，擴(kuò)張冠脈血管，增加血流量，改善血流變學(xué)狀態(tài)，減輕了心肌的毒性作用，改善左心室功能，保護(hù)心臟。hs-CRP水平高低可以反饋機(jī)體全身炎性狀態(tài)的嚴(yán)重程度，其水平上升可以通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞與微循環(huán)而損傷心肌組織〔17,19〕。PCT水平反映患者感染程度，并可以誘導(dǎo)內(nèi)毒素加重細(xì)胞缺氧，損害心肌的功能〔20〕。本研究結(jié)果表明，纈沙坦聯(lián)合心脈隆注射液治療CHF患者下降幅度遠(yuǎn)大于西藥纈沙坦，直接表明患者的心功能明顯改善，心肌受損減輕。本研究研究過程中沒有詳細(xì)地分析CHF患者NYHA分級(jí)對(duì)應(yīng)著hs-CRP、NT-proBNP、PCT水平及心臟超聲參數(shù)改善情況，有待后期繼續(xù)深入學(xué)習(xí)研究，以補(bǔ)充詳實(shí)的數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，心脈隆注射液治療CHF患者可有效改善心功能與臨床生命體征，降低NT-proBNP、hs-CRP及PCT水平，預(yù)后良好。本研究補(bǔ)充學(xué)習(xí)了兩組治療前后的心率、血壓、脈搏等生命體征指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)與患者病情息息相關(guān)，也可作為補(bǔ)充性驗(yàn)證患者CHF的嚴(yán)重程度做一前瞻性預(yù)估病情，為后續(xù)診斷提供保障。