陳銳 李政寧 黃英華 孫靜 甘起云

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

院前急救階段是挽救心力衰竭患者生命的關(guān)鍵階段，對(duì)于患者的生命安全、后續(xù)治療及預(yù)后恢復(fù)均具有重要意義。綜合利用心力衰竭評(píng)估與預(yù)測(cè)指標(biāo)全面評(píng)判患者的病情，在此基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的防控和處置措施，能夠使院前急救質(zhì)量和醫(yī)院治療效果得到顯著提升，有助于心力衰竭患者的救治與恢復(fù)〔1～3〕。本研究探討了院前心力衰竭急救患者血漿腦鈉肽(BNP)、心電圖QRS波時(shí)限及T波峰-末(Tp-Te)間期指標(biāo)水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)120指揮中心指派出診和患者自行聯(lián)系出診；②符合美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④接受現(xiàn)場(chǎng)處置并接回的院前患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝疾病等引發(fā)的慢性心力衰竭；②可行根治術(shù)而未行外科根治術(shù)的先天性心臟?。虎郯榘l(fā)惡性腫瘤、肝硬化、腎衰竭、出血性疾病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎芗毙孕募」Ｋ?、服用影響Q-T間期的藥物，或是安裝心臟起搏器的患者。柳州市人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的120例院前心力衰竭急救患者，按NYHA心功能分級(jí)法分為觀察A組(NYHA Ⅱ級(jí)40例)、觀察B組(NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)30例)和對(duì)照組(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)50例)。觀察A組男22例，女18例，年齡52～84〔平均(62.34±5.46)〕歲。觀察B組男16例，女14例，年齡54～85〔平均(62.44±6.01)〕歲。對(duì)照組男32例，女18例，年齡53～87〔平均(62.95±5.75)〕歲。3組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)心力衰竭搶救處置措施。觀察組檢測(cè)心電圖QRS波時(shí)限、Tp-Te間期，并現(xiàn)場(chǎng)抽取靜脈血2 ml待測(cè)血漿BNP，預(yù)測(cè)發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，在常規(guī)心力衰竭處置措施的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性治療搶救措施，實(shí)施院前心力衰竭急救綜合管理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能分級(jí)心力衰竭患者的血漿BNP、心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期對(duì)比 觀察A組的血漿BNP水平、心電圖QRS波時(shí)限和Tp-Te間期均顯著低于觀察B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同心功能分級(jí)心力衰竭患者血漿BNP、心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期對(duì)比

2.2 3組院前生存率、住院生存率和出院后6個(gè)月復(fù)住率對(duì)比 觀察A組的院前生存率和住院生存率均顯著高于其他兩組，出院后6個(gè)月復(fù)住率顯著低于其他兩組(均P<0.05)；觀察B組的院前生存率和住院生存率均顯著高于對(duì)照組，出院后6個(gè)月復(fù)住率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組院前生存率、住院生存率和6個(gè)月復(fù)住率對(duì)比〔n(%)〕

與對(duì)照組相比：1)P<0.05；與觀察B組相比：2)P<0.05

3 討 論

心力衰竭是嚴(yán)重影響患者生命安全和生存質(zhì)量的疾病，尤其是老年患者由于身體功能的逐漸退化，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，提升心力衰竭院前急救措施是臨床研究和實(shí)踐的重要內(nèi)容〔4～6〕。血清BNP是評(píng)估心力衰竭患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的重要指標(biāo)，相關(guān)研究顯示，BNP指標(biāo)升高，表示心室壁的張力和壓力越大，心肌細(xì)胞生物電不穩(wěn)定增加，患者生命安全和治療風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高，BNP是心力衰竭后終點(diǎn)心臟事件的強(qiáng)相關(guān)因素〔7～9〕。心電圖QRS波時(shí)限屬于心力衰竭重要預(yù)測(cè)因子，相關(guān)研究指出，隨著QRS波時(shí)限的增加，發(fā)生機(jī)械不同步概率也顯著增加，且QRS波時(shí)限越寬的患者，發(fā)生心室間和心室內(nèi)不同步的程度越嚴(yán)重〔10～12〕。心電圖Tp-Te間期對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)具有重要意義，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期延長(zhǎng)和惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)患者的生存率具有重要影響〔13〕。因此，明確血清BNP和心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期的關(guān)系，能夠在院前急救中為患者救治提供更科學(xué)的指導(dǎo)，有助于不良事件的防控〔14，15〕。研究中血漿BNP水平作為心力衰竭的分層和預(yù)后的重要指標(biāo)，隨著心功能分級(jí)的增加而顯著上升，心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期隨著血漿BNP的增加逐漸延長(zhǎng)。

基于血漿BNP、心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期指標(biāo)的相關(guān)性及其與患者心功能及預(yù)后關(guān)系的分析，醫(yī)院對(duì)院前急救措施進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)施綜合性的急救處理措施〔16，17〕。首先，在急救人員安排和專(zhuān)業(yè)技能方面，將急診科值班醫(yī)生和護(hù)士分為3組，輪流出診，保證120出診和院內(nèi)值班人員基礎(chǔ)，促進(jìn)院前急救與院內(nèi)急救有力銜接。同時(shí)，要求一線(xiàn)急救人員均需取得執(zhí)業(yè)資格，且從事醫(yī)療工作3年以上，在院內(nèi)各主要臨床科室輪轉(zhuǎn)。在日常培訓(xùn)中，將12導(dǎo)同步體表心電圖檢測(cè)及QRS波時(shí)限和Tp-Te間期的測(cè)量納入出診醫(yī)師培訓(xùn)中。其次，合理利用通訊設(shè)備與器材，保證院外到院內(nèi)通訊暢通。同時(shí)，使用多功能救護(hù)車(chē)，發(fā)揮急救人員和車(chē)內(nèi)設(shè)備的重要作用〔18，19〕。最后，在出診處理方面，保證3 min內(nèi)出車(chē)，并在途中與報(bào)警電話(huà)聯(lián)系，指導(dǎo)患者及家屬開(kāi)展自救，保留出診記錄。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)院前心力衰竭患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，并開(kāi)展12導(dǎo)同步體表心電圖檢測(cè)及QRS波時(shí)限和Tp-Te間期的測(cè)量，初步評(píng)估心功能，并預(yù)測(cè)發(fā)生惡性心律失?？赡苄?，采取預(yù)見(jiàn)性治療措施及搶救。同時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)抽取靜脈血2 ml，送回醫(yī)院檢測(cè)血漿BNP。當(dāng)QRS波時(shí)限≥0.12 s時(shí)，表示QRS波群增寬，提示存在病情惡化的可能；而Tp-Te間期時(shí)間>120 ms時(shí)，提示可能發(fā)生惡性心律失常，及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性治療措施，進(jìn)而提升搶救成功率，改善預(yù)后〔11，12〕。

合理利用血漿BNP、心電圖QRS波時(shí)限及Tp-Te間期等指標(biāo)，強(qiáng)化急診階段的評(píng)估和預(yù)測(cè)工作，能夠使急診救治成功率顯著上升，有助于降低死亡率，同時(shí)預(yù)見(jiàn)性措施的實(shí)施還能為患者的院內(nèi)治療和預(yù)后恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)，使患者的復(fù)發(fā)住院率顯著下降。