陳昌賢 李力

作者單位：南寧 530021 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科

20世紀80年代末，法國和美國率先將腹腔鏡技術應用于宮頸癌治療中，隨著設備的完善和技術的改進，經(jīng)過30多年的發(fā)展，宮頸癌腹腔鏡技術越來越成熟，也越來越多樣化，從最初的腹腔鏡輔助陰式技術，歷經(jīng)了完全腹腔鏡技術、機器人輔助腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術到機器人輔助單孔腹腔鏡技術，從不保留神經(jīng)功能到保留神經(jīng)功能，從不保留生育功能到保留生育功能等過程［1］。然而，管理理念尚未跟上技術革新的步伐，腹腔鏡技術應用有待規(guī)范，尤其在宮頸癌腹腔鏡手術受到質疑的當下，除了需要重新審視這一技術的安全性之外，更有必要對其應用進行全程跟蹤管理，確保安全有效應用的同時讓患者臨床獲益。

1 國內(nèi)宮頸癌腹腔鏡手術存在的問題

據(jù)調(diào)查［2］，國內(nèi)綜合醫(yī)院、婦幼保健院和腫瘤?？漆t(yī)院開展宮頸癌腹腔鏡技術的比例分別是73.0%、61.4%和78.6%，三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院開展該項技術的比例分別是89.6%、73.7%和45.3%，臨床醫(yī)師在主治醫(yī)師階段、副主任醫(yī)師階段和主任醫(yī)師階段開展該項技術的比例分別是21.1%、65.1%和13.9%，但38%的醫(yī)師未接受腫瘤學專業(yè)訓練，接受專業(yè)訓練時間＜3個月、3～6個月和＞6個月的醫(yī)師比例分別是29.9%、16.9%和23.5%；在處理淋巴結方面，74.1%的醫(yī)師有系統(tǒng)連續(xù)整塊切除淋巴結的習慣，24.7%的醫(yī)師按區(qū)域進行切除，逐一切除和僅行淋巴結活檢的醫(yī)師各占0.6%；有通過取物袋取出淋巴結習慣的醫(yī)師比例為79.5%；64.4%的醫(yī)師在完全腹腔鏡下進行陰道離斷，28.7%使用腹腔鏡輔助陰式切斷陰道，6.9%經(jīng)陰道切除陰道；19.3%的醫(yī)師在腹腔鏡下縫合陰道殘端前未沖洗盆腹腔，而縫合后沒有消毒陰道殘端的醫(yī)師比例為13.9%。由此可見，國內(nèi)雖然廣泛開展腹腔鏡技術，但是普遍存在管理上的亂象，如何規(guī)范成為當務之急。

2 全程管理的必要性

全程管理（whole course management）是疾病管理學的一個概念，是貫穿在疾病診斷到康復全過程的疾病管理［3］。這種疾病管理理念在腫瘤防治倡導多學科協(xié)作的背景下，顯得尤為重要。宮頸癌主要治療方法是手術治療或放射治療，化學治療是重要的輔助治療手段。宮頸癌治療應根據(jù)腫瘤分期進行分層處理，因此更應提倡全程管理。對實施腹腔鏡手術治療的早期宮頸癌患者而言，全程管理不僅體現(xiàn)在圍手術期管理上［4］，還應體現(xiàn)在手術資質管理和質量監(jiān)控管理上。從國家層面上來說，有必要根據(jù)手術醫(yī)師職稱和資歷、專業(yè)技術培訓和資格獲取、定期考核情況以及繼續(xù)教育等方面建立宮頸癌腹腔鏡手術資質準入制度，并強調(diào)宮頸癌腹腔鏡手術的質量監(jiān)控管理和持續(xù)改進［5］。從臨床醫(yī)師層面上來說，除了需優(yōu)化自身腹腔鏡手術學習曲線外，更應該將無瘤觀念貫穿手術全過程?？傊?，對宮頸癌腹腔鏡手術實施全程管理，有利于規(guī)范其應用，從而保證腹腔鏡技術更安全合理地應用于宮頸癌治療。

3 全程管理的關鍵步驟

圍手術期管理是構成宮頸癌腹腔鏡手術全程管理的關鍵部分，包括術前管理、術中管理和術后管理三部分。

3.1 術前評估需謹慎

3.1.1 合理分期 長期以來，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌臨床實踐指南采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南臨床分期［6］。但這一臨床分期標準具有一定局限性，其未將淋巴結受累情況納入分期系統(tǒng)中，而且宮頸癌分期有時依賴于臨床醫(yī)師的主觀判斷，比如盆腔檢查中的婦科雙合診和三合診。2018年，F(xiàn)IGO指南發(fā)表新版分期，首次將盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移納入了腫瘤分期［7］。新版分期在一定程度上體現(xiàn)了手術病理分期的特點，更能反映影響宮頸癌患者預后的重要因素。合理的分期有利于對宮頸癌患者進行分層管理，及時識別影響患者預后的因素，指導臨床決策，盡量避免患者接受手術和放療雙重治療。

3.1.2 嚴格把握手術適應證和禁忌證 以往認為，采用腹腔鏡手術治療早期宮頸癌更具優(yōu)勢，患者恢復快、手術出血量少，術后并發(fā)癥亦較少，住院時間縮短。然而，《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了兩項由美國MD安德森癌癥中心參與的關于早期宮頸癌腹腔鏡手術治療結局的重磅級研究［8-9］，其研究結果對這一觀點產(chǎn)生極大沖擊。這兩項研究均認為，與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術治療的宮頸癌患者預后更差，死亡率和復發(fā)率均增加。經(jīng)腹腔鏡手術治療后，患者4.5年無瘤生存率降低10.6%［8］，4年相對存活率每年下降0.8%［9］。國內(nèi)專家針對這一問題進行深入討論，對宮頸癌腹腔鏡手術治療適應證進行重新審視，但普遍認為目前制定恰當?shù)氖中g適應證依然頗有難度［5］。

鑒于美國MD安德森癌癥中心參與的兩項研究結果，目前一般主張宮頸癌腹腔鏡手術治療應嚴格選擇低危病例［5，10］，即確診為宮頸鱗癌、高分化、癌灶＜2 cm，無淋巴脈管浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）和無深肌層浸潤的患者，而癌灶＞4 cm、侵犯深肌層、轉移的淋巴結＞10 mm以及新輔助化療后的患者則不適合行腹腔鏡手術。此外，實施手術前，手術醫(yī)師應將不同手術方式的潛在風險和獲益詳細告知患者［6］，由患者選擇。而關于宮頸癌腹腔鏡手術禁忌證，主要包括患有嚴重的心肺疾病、急性腹膜炎、合并嚴重出血性疾病、無法耐受麻醉或存在嚴重盆腹腔粘連導致無法實施腹腔鏡手術［10］。

3.2 術中操作要當心

3.2.1 麻醉問題 CO2是宮頸癌腹腔鏡手術最常用的氣腹氣體。研究發(fā)現(xiàn)［11］，在CO2氣腹環(huán)境下，宮頸癌細胞被短暫抑制后細胞增殖能力增強，但其侵襲、遷移和黏附能力顯著降低。目前尚無充足的證據(jù)證實CO2氣腹是否導致腫瘤細胞種植和促進腫瘤復發(fā)。一項納入 20項 RCT的 Meta分析顯示［12］，CO2氣腹不會促進腫瘤傷口復發(fā)。但值得注意的是，這些研究結果均來源于動物實驗，今后仍需開展更多大樣本高質量的RCT證實人體腹腔鏡下CO2氣腹是否導致腫瘤復發(fā)和轉移。不可否認，穩(wěn)定的CO2氣腹壓力是保證宮頸癌腹腔鏡手術順利完成的基本要求，此外減少術中CO2氣腹壓力波動，還能避免患者血流動力學的波動。

3.2.2 嚴格執(zhí)行無瘤原則 無瘤原則是腫瘤外科治療中非常重要的原則，應貫穿手術全過程。

3.2.2.1 舉宮器械的應用 舉宮器械是宮頸癌腹腔鏡手術中爭議最大的手術器械。臨床上應用最多的舉宮器械包括舉宮杯和舉宮器。盡管有研究表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術中使用舉宮器不會造成浸潤深度、LVSI或子宮旁受累等差異［13］，但是倘若術中舉宮杯或舉宮器使用不當，則不可避免擠壓腫瘤，容易造成腫瘤細胞播散和轉移。因此，國內(nèi)專家主張術中盡量不使用舉宮器，可改用其他方式如縫線懸吊等牽拉子宮；如果術中使用舉宮器，建議使用一次性宮腔氣囊舉宮器，同時建議在腹腔鏡直視下放置，避免操作不當導致子宮穿孔，同時叮囑助手操作舉宮器過程避免用力向宮頸擠壓而導致腫瘤細胞播散和轉移［5］。

3.2.2.2 環(huán)切陰道和手術標本的處理 韓國一項回顧性分析指出［14］，與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道根治性切除子宮相比，全腹腔鏡下環(huán)切陰道將增加早期宮頸癌術后腫瘤復發(fā)和腹腔內(nèi)播散的風險。對此，國內(nèi)專家建議完全經(jīng)陰道途徑進行陰道切除和縫合［5］。一項研究報道了一種名為EndoGIA手術吻合器在1例40歲ⅠB1期宮頸鱗癌患者中的應用［15］，認為在陰道切除術前用EndoGIA手術吻合器進行陰道閉合是一種可預防腫瘤溢出并可改善宮頸癌微創(chuàng)手術不良結局的安全簡便的方法。另外，對于切除的淋巴結，尤其是可疑的轉移性淋巴結，應及時裝入標本袋并取出，避免腫瘤污染盆腔。同時主張術中常規(guī)應用大量的低滲鹽水或滅菌注射用水沖洗盆腹腔，減少腫瘤細胞脫落種植的風險。

3.2.3 手術切除范圍的把握 2008年，國際上首次提出應用解剖學語言解釋根治性子宮切除的Querleu-Morrow分型（簡稱Q-M分型），并于2017年進一步對這一分型進行規(guī)范和完善［16］。Q-M分型的提出充分體現(xiàn)了宮頸癌手術是精準解剖型手術的理念。也就是說，手術流程應是預先“設計”，應精確到手術切除的部位和范圍。例如切除淋巴結時，建議按照“自上而下、由外及里、從淺到深”的流程連續(xù)整片切除淋巴結及其周圍脂肪組織［5］。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)手術醫(yī)師盆腔淋巴結切除習慣并不相同［2］。此外，在調(diào)查中國宮頸癌10年手術現(xiàn)狀時還發(fā)現(xiàn)［17］，國內(nèi)大部分宮頸癌病例實施的并不是標準的根治性子宮切除術，而是改良根治性子宮切除術，手術切除范圍遠未達到治療疾病的要求。這些均可能是宮頸癌患者預后更差的原因。筆者根據(jù)NCCN指南和FIGO指南建議，整理了宮頸癌手術應切除范圍，詳見表1?？傊岢中g醫(yī)師在實施宮頸癌腹腔鏡手術時，要嚴格按照Q-M分型要求和標準規(guī)范的手術流程進行分級手術，最大限度為患者帶來生存獲益。

表1 不保留生育功能的早期宮頸癌手術范圍

3.3 術后隨訪應到位

作為全程管理的重要組成部分，宮頸癌腹腔鏡手術后的管理不僅體現(xiàn)在術后并發(fā)癥的防治上，還應體現(xiàn)在治療后的跟蹤隨訪方面，尤其在通訊手段完善且多樣化的情況下，例如綜合應用電話、郵箱、QQ或微信等隨訪，同時建議患者間隔3～6個月進行門診隨訪［5］。宮頸癌腹腔鏡手術有效的隨訪管理，不僅能及時判斷患者術后康復情況，亦可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及腫瘤復發(fā)，還可儲存完整的病例資料，為今后進一步探索宮頸癌腹腔鏡手術的安全性及有效性提供有效及完整的信息，有利于進一步促進宮頸癌腹腔鏡手術的質量監(jiān)控管理及持續(xù)改進。

4 小結

微創(chuàng)技術是人類手術史的一大進步。宮頸癌的微創(chuàng)外科理念早已深入人心，并逐漸成為臨床常用的治療手段。然而宮頸癌腹腔鏡手術亦受到質疑和考驗，如何加強這項技術的管理，使之更加安全合理地應用，成為臨床醫(yī)師面臨的一大難題。從技術層面上，應強調(diào)宮頸癌手術切除的設計理念，大力倡導無瘤觀念和原則，同時加強臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術培訓，優(yōu)化腹腔鏡手術者的學習曲線，提高手術者的操作技能。從管理層面而言，應強調(diào)全程管理，同時加強腹腔鏡技術的監(jiān)管和準入，建立限制性分級手術的準入制度，采取適當?shù)拇胧┲卫韺m頸癌腹腔鏡手術治療中存在的不規(guī)范行為，給患者帶來最終生存獲益。