歐玉鳳 趙慧華 汪灝

作者單位：200032 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科

據(jù)我國腫瘤登記中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年中國食管癌新發(fā)病例約47.79萬例，死亡病例約37.5萬例，分別位居惡性腫瘤發(fā)病和死亡第三和第四位［1］。食管癌治療采用以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療模式［2］，但術(shù)后由于麻醉持續(xù)期肌肉反射消失或麻醉藥物藥力喪失導(dǎo)致的疼痛，可導(dǎo)致自主呼吸抑制，肺部并發(fā)癥，影響傷口愈合，降低手術(shù)療效和患者的生活質(zhì)量［3］。因此，良好術(shù)后疼痛管理是圍術(shù)期護(hù)理的重中之重。本研究探討以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式對食管癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)告如下。1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年9月—2018年3月在我院接受食管癌根治術(shù)的50例患者為對照組，其中男性38例，女性12例，平均年齡（64.02±6.62）歲。以2018年4月—2018年9月的48例患者為觀察組，其中男性37例，女性11例，平均年齡（63.69±7.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴接受食管癌根治術(shù)，且術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性食管癌；⑵術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前長期使用阿片類藥物治療；⑵既往患有呼吸道疾病，術(shù)后需機(jī)械輔助通氣；⑶術(shù)前檢查有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（NCT01696682），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled analgesis，PCA）模式。手術(shù)結(jié)束由麻醉科醫(yī)師為患者留置止痛泵，并根據(jù)患者具體情況設(shè)置單次給藥劑量、鎖定時(shí)間（二次按壓間隔時(shí)間）、最大給藥量、背景輸注劑量（預(yù)先設(shè)定給藥速度和劑量）。止痛泵使用過程中或藥液輸注結(jié)束后的各種報(bào)警，均由護(hù)士聯(lián)系麻醉科醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。

1.2.2 觀察組 采用多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式，具體方式如下：⑴建設(shè)急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)。①由醫(yī)師和護(hù)士組成疼痛管理小組［4-6］，其中由1名護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，協(xié)調(diào)溝通整個(gè)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)組織、案例分析、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房等。主管醫(yī)師將止痛泵使用情況納入每日查房內(nèi)容，麻醉科醫(yī)師術(shù)后堅(jiān)持每日隨訪。②每月開展專業(yè)化、系統(tǒng)化的疼痛知識(shí)培訓(xùn)1次，內(nèi)容包括最新疼痛治療理念、止痛泵不同配方及相關(guān)藥物知識(shí)、止痛泵正確使用及故障處理等。③每季度案例討論1次，以提高團(tuán)隊(duì)成員疼痛管理的實(shí)踐能力。④每季醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房1次，溝通協(xié)調(diào)日常疼痛管理中存在的問題。⑤制定疼痛管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)疼痛管理督查表，每月進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以持續(xù)改進(jìn)。⑵制訂疼痛管理臨床路徑：①術(shù)前1 d。護(hù)士指導(dǎo)患者掌握疼痛評分法，發(fā)放疼痛健康教育手冊，并講解疼痛相關(guān)知識(shí)。麻醉科醫(yī)師通過床旁訪視了解患者基本情況和需求，告知術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；與手術(shù)醫(yī)師溝通，確定麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。②手術(shù)日。麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者不同情況選擇合適的止痛方式（靜脈、硬膜外、神經(jīng)阻滯），設(shè)置止痛泵參數(shù)并護(hù)送患者至病房。護(hù)士與麻醉科醫(yī)師床旁交接，了解患者手術(shù)情況、鎮(zhèn)痛方式、止痛泵配方及鎖定時(shí)間；檢查止痛泵連接、標(biāo)識(shí)是否正確；每小時(shí)巡視止痛泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，觀察患者的止痛效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)PCA的使用時(shí)機(jī)和按壓方法。③術(shù)后1 d至拔泵。護(hù)士定時(shí)巡視，觀察止痛泵運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，評估并記錄患者鎮(zhèn)痛效果、有無不良反應(yīng)發(fā)生；若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向疼痛管理小組或主管醫(yī)師報(bào)告；待止痛泵藥液用盡，及時(shí)評估并聯(lián)系麻醉科、協(xié)助續(xù)泵或拔除。麻醉科醫(yī)師每日床旁隨訪，檢查止痛泵運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，反饋鎮(zhèn)痛效果、判斷有無不良反應(yīng)等，并根據(jù)反饋信息適時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵參數(shù)和工作模式，做好相關(guān)指導(dǎo)。主管醫(yī)師每日查房了解患者止痛泵使用情況、止痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，必要時(shí)采用輔助藥物對癥處理，對疼痛控制不佳且止痛泵使用依從性差的患者，對患者及家屬實(shí)施強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

⑴疼痛評分。術(shù)后返回病區(qū)即刻及每日8點(diǎn)，采用數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS）進(jìn)行靜息痛（非活動(dòng)時(shí)疼痛評分）和活動(dòng)痛（讓患者進(jìn)行指令性動(dòng)作如咳嗽和翻身時(shí)的疼痛評分）評估。均采用0～10分計(jì)量制，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑵術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間是指患者術(shù)后第一次下床行走，且行走距離≥5米的時(shí)間，由責(zé)任護(hù)士記錄。⑶不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓（低于基礎(chǔ)血壓的20%）、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制（呼吸次數(shù)≤8次/分）等。⑷PCA按壓次數(shù)。日班、小夜班、大夜班護(hù)士均分別觀察并記錄本班止痛泵上顯示的PCA次數(shù)，三個(gè)班次記錄總和即為每日PCA按壓次數(shù)；該患者使用止痛泵期間每班PCA按壓次數(shù)總和即為PCA按壓總次數(shù)。⑸止痛泵停泵率。止痛泵停泵率=停泵人次數(shù)/總?cè)舜螖?shù)×100%。停泵人次數(shù)指任何原因所致的終止使用止痛泵的人次數(shù)，但不包括因不良反應(yīng)導(dǎo)致暫時(shí)性的關(guān)閉，后又重新啟用者的人次數(shù)。⑹止痛泵續(xù)泵率。止痛泵續(xù)泵率=連續(xù)使用2個(gè)或2個(gè)以上止痛泵的患者人次數(shù)/總?cè)舜螖?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咛弁丛u分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和PCA按壓數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；不良反應(yīng)發(fā)生率、止痛泵停泵率和續(xù)泵率采用例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)后病理、腫瘤最長徑和腫瘤TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛的NRS評分

觀察組患者術(shù)后初次靜息痛評分、靜息痛評分均值、靜息痛評分最大值和初次活動(dòng)痛評分值與對照組比較，差異無均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但活動(dòng)痛評分均值和活動(dòng)痛評分最大值均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后止痛泵的使用情況

在止痛泵使用期間，觀察組患者的PCA按壓總次數(shù)、每日PCA按壓次數(shù)及止痛泵的續(xù)泵率均大于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；但兩組患者的止痛泵停泵率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者術(shù)后疼痛的NRS評分Tab.2 Tthe post-operative NRS scores in the two groups

2.4 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)的情況

觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后止痛泵的使用情況Tab.3 Postoperative analgesic pump use in the two groups

表4 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)的情況Tab.4 Ambulation time and adverse reactions in the two groups

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理有助于建立完善的疼痛管理體系，利于患者樹立正確的鎮(zhèn)痛理念

術(shù)后疼痛管理是外科護(hù)理工作中重要的環(huán)節(jié)，早期若鎮(zhèn)痛效果不理想，可導(dǎo)致患者活動(dòng)受阻、住院時(shí)間延長等，還可能發(fā)展為較難控制的慢性疼痛，影響術(shù)后康復(fù)。PCA是目前常用和理想的鎮(zhèn)痛方法，患者可主動(dòng)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注入預(yù)設(shè)劑量的止痛藥物而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。但有研究［7］顯示，盡管PCA普遍應(yīng)用于術(shù)后患者，但其有效使用率并不高，部分患者術(shù)后未得到有效鎮(zhèn)痛。對此有研究分析其原因可能是患者及其家屬對鎮(zhèn)痛藥物存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或誤解，對鎮(zhèn)痛藥物成癮性和副反應(yīng)存有顧慮，從而影響PCA的應(yīng)用［8-12］?？梢姡瑢?shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)疼痛管理的關(guān)鍵是改變傳統(tǒng)觀念，重視患者及其家屬的宣教［13］。此外，有研究表明，缺乏完善的疼痛管理體系是導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛管理不佳的關(guān)鍵原因［14］。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛，而麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及護(hù)士分散管理，缺乏系統(tǒng)、專業(yè)、完善的術(shù)后指導(dǎo)和管理［15］，疼痛管理欠佳。本研究觀察組患者采用多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，改變了傳統(tǒng)模式以麻醉科醫(yī)師為主導(dǎo)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，首先組建了以護(hù)士為核心的多學(xué)科疼痛管理小組，醫(yī)護(hù)結(jié)合，不同專業(yè)背景的參與者共同參與患者的疼痛管理與宣教，加強(qiáng)了學(xué)科合作及交叉互動(dòng)，建立了完善的疼痛管理體系；同時(shí)重視團(tuán)隊(duì)成員業(yè)務(wù)能力的提高，定期開展培訓(xùn)，了解、學(xué)習(xí)先進(jìn)的疼痛管理理念，保證具備過硬的素養(yǎng)。其次，制定疼痛管理臨床路徑，于術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后1 d至拔泵期間對患者進(jìn)行全程管理，術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行疼痛宣教，包括了解并掌握鎮(zhèn)痛方法及不良反應(yīng)的應(yīng)對措施；術(shù)后護(hù)士定時(shí)巡視觀察，醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師每日隨訪，了解患者疼痛及止痛泵使用等情況，及時(shí)處理患者及其家屬訴求，打消傳統(tǒng)顧慮，結(jié)果顯示觀察組患者止痛泵的停泵率低于對照組，而止痛泵的續(xù)泵率、PCA按壓總次數(shù)及每日PCA按壓次數(shù)顯著提高，與王曉波等［16］研究結(jié)果一致。說明多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理有助于患者樹立正確的鎮(zhèn)痛理念，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的依從性。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理能有效控制活動(dòng)性疼痛，加速康復(fù)

疼痛尤其是活動(dòng)性疼痛是術(shù)后疼痛的重要表現(xiàn)形式之一。食管癌患者術(shù)后需進(jìn)行有效的咳嗽排痰，但咳嗽、翻身、下床活動(dòng)時(shí)，疼痛往往加劇。降低活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，因此做好鎮(zhèn)痛工作尤為重要。澳大利亞和美國等國家制定的術(shù)后疼痛管理指南中，建議對術(shù)后患者進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評估并有效控制，對活動(dòng)性疼痛的評估應(yīng)與術(shù)后靜息性疼痛評估同時(shí)進(jìn)行［17-18］。本研究建立的以護(hù)士為主導(dǎo)，以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式，通過護(hù)士對患者術(shù)前、術(shù)后定時(shí)巡視觀察，密切關(guān)注患者疼痛及不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行準(zhǔn)確連續(xù)的評估和記錄，并及時(shí)向主管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師反饋，醫(yī)師再結(jié)合護(hù)士提供信息，為患者制定針對性的鎮(zhèn)痛模式和處理不良發(fā)應(yīng)，適時(shí)調(diào)整背景劑量或止痛泵的工作模式，術(shù)后活動(dòng)前還可根據(jù)患者疼痛情況追加PCA劑量，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，必要時(shí)亦可采用輔助藥物對癥處理。這一鎮(zhèn)痛模式克服了傳統(tǒng)術(shù)后放置止痛泵后無專人跟蹤隨訪，且劑量、模式單一不變等弊端，實(shí)現(xiàn)疼痛管理的個(gè)性化干預(yù)和醫(yī)護(hù)共同參與的全程有效跟蹤和隨訪。結(jié)果觀察組患者的活動(dòng)痛控制效果明顯優(yōu)于對照組，且術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著提前，與文獻(xiàn)［19］報(bào)道一致。但兩組患者術(shù)后靜息痛評分無顯著差異，說明麻醉科醫(yī)師對患者進(jìn)行止痛泵背景劑量的個(gè)性化設(shè)置，能較好地控制患者的靜息疼痛。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者惡心嘔吐、低血壓、頭暈、呼吸抑制等發(fā)生率略低于對照組，但兩組無顯著差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步探討。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式可有效提高止痛泵的有效使用率和鎮(zhèn)痛治療依從性，控制食管癌患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，加速康復(fù)，可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程，為患者提供全程、個(gè)性化的服務(wù)，值得臨床推廣應(yīng)用。