田寶星 潘赟昊 曹麗辰 鮑婉婷 趙峰 徐華 馮少青 章一新 郭善禹

根據(jù)2018年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球女性新發(fā)乳腺癌及其死亡病例數(shù)均位居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，嚴(yán)重危害女性健康[1]。2011年，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病數(shù)約24.9萬(wàn)，且近10年來(lái)呈上升趨勢(shì)，死亡率也呈上升趨勢(shì)，5年相對(duì)生存率為73.0%[2]。

目前，手術(shù)是乳腺惡性腫瘤的主要治療方式，根據(jù)切除范圍可分為經(jīng)典根治術(shù)、改良根治術(shù)、全乳切除術(shù)、保乳手術(shù)及乳房重建手術(shù)[3]。乳房重建手術(shù)旨在幫助乳腺癌患者重塑身體形態(tài)，使患者在外形、衣著、性生活等方面恢復(fù)自信，回歸正常的社會(huì)角色。隨著放療、化療、靶向治療及免疫治療等綜合治療的發(fā)展，重建手術(shù)已漸漸為乳腺癌患者所接受。本研究主要探討乳腺癌根治術(shù)后一期重建乳房重建對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年1月至2009年4月我院收治的具有較完整隨訪信息的早期乳腺癌患者46例，采用傾向性匹配評(píng)分方法，分為乳腺癌根治術(shù)后一期乳房重建（重建組）和乳腺癌根治（根治組），將兩組患者1∶1入組，每組各23例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床Ⅰ、Ⅱ期早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，有完整臨床病理指標(biāo)等信息；未接受任何形式新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性乳癌患者；病變具有多中心或廣泛、彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性；其他惡性腫瘤疾病史（除外已控制的宮頸原位癌或皮膚基底細(xì)胞癌）；有乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶并經(jīng)證實(shí)的患者；男性乳腺癌患者。

1.2 治療方案

根治組患者行患側(cè)乳房根治切除術(shù)。重建組患者在患側(cè)乳房根治切除后一期行乳房再造術(shù)，其中帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)13例（56.5%）、游離腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)4例（17.4%）、肌皮瓣聯(lián)合乳房假體植入術(shù)6例（26.1%），所有游離腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)重建患者腹壁均應(yīng)用網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁。兩組患者術(shù)后均根據(jù)手術(shù)方式、術(shù)后病理（免疫組化、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)）行相應(yīng)綜合治療，如放射治療、內(nèi)分泌治療、化療等。

1.3 隨訪及觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者均通過(guò)住院病歷、門(mén)診復(fù)查、電話隨訪等方式隨訪，直至病例死亡，若患者隨訪期間內(nèi)無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生，則被認(rèn)為檢剔事件，失訪病例以末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)。通過(guò)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、總生存率、患者滿意度及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用卡方檢驗(yàn)評(píng)估計(jì)數(shù)資料，Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank值分析兩組患者總生存率的差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)特征

通過(guò)卡方檢驗(yàn)評(píng)估兩組患者的臨床病理學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、腫瘤類型、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)及臨床分期等方面均無(wú)明顯差異（表1）。

2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及總生存率

10年隨訪期間，重建組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例（8.7%），死亡2例（8.7%）；根治組患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例（17.4%）、死亡3例（13.0%）。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.913）。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，重建組與根治組的總生存率亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.585）（圖 1）。

2.3 患者滿意度及生存質(zhì)量

術(shù)后乳房外形方面，重建組滿意10例（43.5%），不滿意 2例（8.7%），其他 11例（47.8%）；根治組滿意 3例（13.0%），不滿意 6例（26.1%），其他 14例（60.9%）。生存質(zhì)量方面，重建組生活自信9例（39.1%），不自信 1例（4.3%），其他 13 例（56.5%）；根治組生活自信5例（21.7%），不自信1例（4.3%），其他17例（73.9%）。與根治組相比，重建組患者的乳房外形滿意率（P=0.022）更高，生活自信程度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.200）。

表1 乳腺癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床病理學(xué)特征Table 1 Demographic and clinicopathologic characteristics of breast cancer patients

圖1 乳腺癌患者10年總生存曲線Fig.1 Cumulative 10-year overall survival curves for breast cancer patients

3 討論

乳腺癌是目前全球女性中發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害著女性的身心健康。中國(guó)已經(jīng)成為乳腺癌患病率較高的國(guó)家之一。

隨著化療、內(nèi)分泌治療、放療及靶向治療等的應(yīng)用和發(fā)展，乳腺癌患者的死亡率明顯下降，但是外科手術(shù)切除仍是最重要的治療手段。隨著臨床研究的不斷推進(jìn)，手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化，但仍以乳腺癌根治術(shù)為主要術(shù)式，患者仍需承受巨大的身心傷害[3-4]。袁永熙等[5]調(diào)查了1 466例乳腺癌患者康復(fù)情況，結(jié)果顯示乳腺癌術(shù)后正常性生活僅占7%；術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間較長(zhǎng)，平均1年9個(gè)月。乳腺癌術(shù)后患者常面臨心理問(wèn)題，如悲痛、緊張、焦慮、情緒波動(dòng)等，并對(duì)體形、性生活及夫妻關(guān)系等感到擔(dān)憂。

本研究采用傾向性匹配評(píng)分方法，將兩組患者1∶1入組，可降低統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，結(jié)果更加可信[6]。本研究選取的兩組患者均為臨床早期乳腺癌患者（Ⅰ期、Ⅱ期），兩組患者的臨床病理學(xué)特征均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間，重建組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例（8.7%），死亡2例（8.7%），根治組患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 4例（17.4%）、死亡 3例（13.0%），兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及總生存率無(wú)明顯差異，即乳腺癌術(shù)后一期乳房重建具有一定的腫瘤安全性。此外，2018版《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)》亦指出，乳腺癌術(shù)后乳房重建具有一定的腫瘤安全性，并不影響患者生存[7]。

乳腺癌根治術(shù)后一期乳房重建使患者擁有一定的乳房形態(tài)，在衣著、日常及社交生活等方面更加自信，家庭更加和諧。隨訪期間，重建組患者的乳房外形滿意率高于乳腺癌根治術(shù)組 （43.5%vs 13.0%）。部分根治組患者雖已完全切除乳房，但是相對(duì)于乳腺癌術(shù)后切口感染或瘢痕增生患者，此部分患者對(duì)乳腺根治術(shù)后乳房外形仍感滿意。此外，部分根治組或重建組患者以腫瘤安全性為主要關(guān)注目標(biāo)，對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)并不關(guān)切。重建組患者的生活自信程度亦高于根治組（39.1%vs 21.7%）。究其原因，重建組患者和根治組患者一樣具有較長(zhǎng)的無(wú)病生存期，而良好的乳房形態(tài)可讓她們?cè)谏睢⑸鐣?huì)交際中更加自信。一項(xiàng)納入87例乳腺癌患者的前瞻性研究顯示，乳腺癌術(shù)后乳房重建患者相比于根治術(shù)患者在軀體功能、健康感覺(jué)、活力、社會(huì)功能、情緒功能、心理健康和自尊七個(gè)方面具有更好的健康狀態(tài)[8]。

近年來(lái)，乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)越來(lái)越成熟，個(gè)體化精準(zhǔn)治療也使腫瘤安全性得到保障，乳腺癌患者中選擇術(shù)后乳房重建的比例越來(lái)越高[9]。但是目前國(guó)內(nèi)乳腺癌根治術(shù)仍然占統(tǒng)治地位，術(shù)后重建的數(shù)量及比例仍然非常低[10]。此次研究由于入組病例較少，具有一定的局限性，但隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)評(píng)價(jià)乳腺癌根治術(shù)后一期乳房重建在腫瘤安全性及生存質(zhì)量方面仍具有一定的參考意義。

綜上所述，對(duì)于臨床早期乳腺癌患者，乳腺癌根治術(shù)后一期乳房重建并不影響患者的腫瘤安全性及生存情況，并可提高患者的生存質(zhì)量。