楊琳 卞薇薇

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已成為整形外科的常規(guī)治療手段[1]，將擴(kuò)張器置入正常皮膚組織下，通過(guò)注水壺向擴(kuò)張器注射液體增加擴(kuò)張器體積，完成擴(kuò)張后可利用“富余”皮膚進(jìn)行組織修復(fù)和器官再造。擴(kuò)張器注水時(shí)囊內(nèi)壓上升導(dǎo)致患者疼痛，疼痛發(fā)生率為60%[2]，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致治療中斷[3]。文獻(xiàn)回顧顯示，可使用藥物、閾值法、心理暗示等方法緩解皮膚擴(kuò)張術(shù)注水時(shí)的疼痛[4-6]。本研究旨在觀察擴(kuò)張器注水過(guò)程中患者的疼痛水平，并分析其相關(guān)影響因素，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2017年3月至12月在我科應(yīng)用擴(kuò)張器注水的患者進(jìn)行方便抽樣，共220例入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)18歲；②單個(gè)擴(kuò)張器注射；③采用常速擴(kuò)張法，即3～4 d注水1次，每周注水2次[7]；④意識(shí)清楚，有良好的言語(yǔ)表達(dá)能力，能配合本研究者；⑤知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疼痛患者；②既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS-10）。該量表是將一條直線平均分成10份，每個(gè)點(diǎn)用數(shù)字表示疼痛依次加重的程度，0為無(wú)痛，10為劇痛，由患者自我報(bào)告疼痛水平。②一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、擴(kuò)張器埋置部位、注射次數(shù)等。③社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）。該量表由肖水源[8]設(shè)計(jì)編制,包括10個(gè)條目，3個(gè)維度，即客觀支持（3個(gè)條目），主觀支持（4個(gè)條目），對(duì)社會(huì)支持利用度（3個(gè)條目）。10個(gè)條目計(jì)分之和為社會(huì)支持總分，分值為12～66分?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中水平，45～66分為高水平。得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持水平越高。該量表用于評(píng)價(jià)各種人群的社會(huì)支持情況，具有較好的信度和效度。④疼痛自我效能感量表（Pain selfefficacy questionnaire，PSEQ）。由 Nicholas[9]編制，肖娟等[10]漢化為中文版疼痛自我效能問(wèn)卷，用于測(cè)量疼痛患者完成某一特定任務(wù)的信心。共10個(gè)條目，采用0～6分的7級(jí)評(píng)分法，0代表 “完全沒(méi)有信心”，6代表“非常有信心”?？偡譃?0個(gè)項(xiàng)目相加的分?jǐn)?shù)，分值為0～60分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能感越強(qiáng)。Cronbach's α系數(shù)為0.875，在國(guó)內(nèi)疼痛患者中應(yīng)用效果良好[10-11]。

1.2.2 擴(kuò)張器注水操作

采用0.9%生理鹽水作為注射液，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員緩慢注水，過(guò)程中密切觀察患者主訴、皮膚張力水平、擴(kuò)張器充盈程度，每次注水10～20 mL。當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，評(píng)估其疼痛水平，結(jié)合其他癥狀評(píng)估導(dǎo)致疼痛的原因。注水后1 h內(nèi)持續(xù)關(guān)注患者主訴和擴(kuò)張器充盈情況。若注水后發(fā)生持續(xù)的劇烈疼痛，進(jìn)一步分析原因并給予針對(duì)性處理。

1.2.3 資料收集

由2名接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者收集資料。調(diào)查開(kāi)始前，研究者向患者解釋研究目的和意義，并承諾保護(hù)其隱私，患者簽署知情同意書(shū)。在患者等待擴(kuò)張器注水時(shí)發(fā)放一般資料問(wèn)卷、社會(huì)支持量表和自我效能量表；在患者接受擴(kuò)張器注水前、注水時(shí)、注水后 15 min、30 min、45 min、1 h 分別評(píng)估其疼痛水平并記錄。對(duì)于有讀寫(xiě)能力者，由患者自填問(wèn)卷；對(duì)于文化程度受限等填寫(xiě)困難者，由研究者親自為其閱讀問(wèn)卷并記錄答案。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查有無(wú)遺漏，及時(shí)詢(xún)問(wèn)、補(bǔ)填。每次調(diào)查時(shí)間約為10～15 min。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始資料由雙人進(jìn)行核對(duì)錄入。應(yīng)用Microsoft Excel描述并繪制患者注水前后疼痛變化的趨勢(shì)圖。采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行主要數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5 質(zhì)量控制

本研究為保障注水操作中的同質(zhì)性，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作。對(duì)于擴(kuò)張器注水停止的時(shí)機(jī)，由醫(yī)護(hù)評(píng)估擴(kuò)張器容量、皮膚充盈度、皮溫皮色、患者主訴后決定。填寫(xiě)問(wèn)卷過(guò)程中，資料收集人員始終停留在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，以便解答研究對(duì)象的任何疑問(wèn)?，F(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷后，檢查問(wèn)卷質(zhì)量，若問(wèn)卷中出現(xiàn)答案有明顯反應(yīng)傾向（如連續(xù)選擇同一答案）或?qū)δ骋粭l目同時(shí)選擇2個(gè)及以上選項(xiàng)時(shí)，剔除該問(wèn)卷。數(shù)據(jù)錄入時(shí)，采用雙人雙錄入，嚴(yán)格核查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。資料整理時(shí)，利用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)極值進(jìn)行分析，查找原始資料，核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。定期開(kāi)展研究小組會(huì)議。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入患者220例，其中男148例，女72例；年齡 18～56 歲，平均年齡（36.57±6.60）歲。 患者的擴(kuò)張器埋置部位以頭面部居多（87例，39.55%），其次肩頸部（75例，34.09%）。使用的擴(kuò)張器容量以60 mL為主 （62.72%）。首次埋置擴(kuò)張器的患者 97例（44.09%），第二次埋置者 95例（43.18%），第三次及以上者28例（12.73%）。擴(kuò)張周期為2～6個(gè)月?；颊呒{入研究時(shí)正處于不同的注水階段，首次注水在術(shù)中全麻下完成，由于注水頻率多為每周2次，即每月約8次，故分組為注水第2～8次者58例，9～16次52例，17～24次56例，25次及以上者54次?；颊叩纳鐣?huì)支持水平以中水平為主（46.36%）（表1）。

2.2 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)患者注水過(guò)程中的疼痛水平

患者注水操作前疼痛評(píng)分為0～3分，平均得分（0.16±0.53）分；注水過(guò)程中疼痛水平為 5～10 分，平均得分（6.75±1.25）分；注水后 15 min 疼痛評(píng)分 4～8分，平均（5.16±1.75）分；注水后 30 min 疼痛評(píng)分 3～7 分，平均（4.15±1.21）分；注水后 45 min 時(shí)疼痛評(píng)分 2～6 分，平均（3.48±1.65）分；注水后 1 h 疼痛水平為 0～5 分，平均（2.94±1.28）分（圖 1）。

圖1 注水過(guò)程中疼痛水平的變化趨勢(shì)Fig.1 Trend of pain levels during tissue expansion procedure

2.3 患者擴(kuò)張器注水中疼痛水平的影響因素分析

本組中，女性、年輕患者（18～30 歲）、頭面部埋置擴(kuò)張器、首次埋置、早期注水、社會(huì)支持水平低的患者在注水過(guò)程中的疼痛水平顯著較高 （P＜0.05）（表 1）。

表1 患者擴(kuò)張器注水過(guò)程中疼痛水平的影響因素分析Table 1 Influencing factors of pain level in patients undergoing skin soft tissue expansion

2.4 患者疼痛水平與疼痛自我效能感的相關(guān)性

患者疼痛自我效能感平均得分 （37.25±10.71）分，患者注水過(guò)程中疼痛水平與疼痛自我效能感呈負(fù)相關(guān)（r=-0.660，P＜0.01）。

3 討論

3.1 注水過(guò)程中的患者疼痛變化規(guī)律值得關(guān)注

本研究發(fā)現(xiàn)，患者注水過(guò)程中疼痛水平最高，注水結(jié)束后疼痛逐漸緩解，注水后1 h緩解至輕度疼痛。從注水周期的角度，患者在第2-16次疼痛水平較高，第17-24次疼痛水平較低，而25次及以上時(shí)再次較高，呈現(xiàn)中凹的變化趨勢(shì)。在疼痛評(píng)估時(shí)，需了解注水過(guò)程中的患者疼痛變化規(guī)律和特點(diǎn)，便于判斷發(fā)生疼痛的原因。彭金霞等[12]在擴(kuò)張器修復(fù)治療頜頸部瘢痕患者的護(hù)理中，提出注水20～30 min后疼痛消失的經(jīng)驗(yàn)判斷，而我們發(fā)現(xiàn)在注水后30 min患者疼痛有一定減輕，但并未消失，這可能與其研究中在患者注水后30 min給予曲馬朵片口服緩解疼痛有關(guān)。因注水后的諸多并發(fā)癥均有疼痛的表現(xiàn)，如擴(kuò)張器感染、外露及血腫等[13]，如不及時(shí)評(píng)估疼痛，針對(duì)性處理并發(fā)癥，將會(huì)造成不良后果。我們總結(jié)了患者注水過(guò)程中的疼痛變化規(guī)律，可在患者發(fā)生劇烈疼痛時(shí)結(jié)合主訴、其他癥狀等，識(shí)別疼痛發(fā)生的原因，對(duì)于并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛應(yīng)慎重給予止痛藥，以免掩蓋癥狀、延誤治療。

3.2 疼痛管理的重點(diǎn)人群

本研究發(fā)現(xiàn)，女性、年輕患者、首次埋置擴(kuò)張器者、擴(kuò)張器位置為頭面部者，在注水過(guò)程中報(bào)告的疼痛水平較高，是疼痛管理的重點(diǎn)人群。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，女性人群偏頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)痛、纖維肌痛等疼痛的發(fā)生率更高，且在月經(jīng)周期的某一時(shí)期尤為嚴(yán)重，呈現(xiàn)敏感性高、痛閾低、耐受性差的特點(diǎn)。這一現(xiàn)象的主要影響因素包括性激素水平、心理因素（焦慮和抑郁、應(yīng)對(duì)疼痛方式）、社會(huì)因素（性別特定信念/期望與自我效能感）等[14-15]。在一項(xiàng)其他手術(shù)導(dǎo)致的疼痛研究中，年齡較大患者相對(duì)疼痛耐受能力更強(qiáng)[16]，結(jié)果與本研究一致。首次埋置擴(kuò)張器的患者可能由于初次體驗(yàn)這種疼痛感，沒(méi)有過(guò)往經(jīng)驗(yàn)和合理的預(yù)期，導(dǎo)致疼痛報(bào)告水平提高，再次埋置時(shí)則對(duì)疼痛的耐受性更好。頭面部相較于肩頸部、肢體等部位，皮膚更緊致，疼痛感受更明顯。有研究探索經(jīng)皮穴位電刺激緩解額部擴(kuò)張器注水患者的疼痛[17]，也提示這類(lèi)患者是疼痛管理的重點(diǎn)人群。

注水過(guò)程中可通過(guò)使用鎮(zhèn)痛藥或冰敷實(shí)現(xiàn)一定程度的疼痛管理。研究顯示，疼痛管理最常見(jiàn)的干預(yù)措施是單用布洛芬（22%），其次是布洛芬聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚（5.6%）、肌肉松弛劑（3.7%）以及冰敷（3.7%），而50%的患者不需要任何藥物鎮(zhèn)痛[18]。有研究認(rèn)為，可在注射液中加入利多卡因、甲硝唑、地塞米松磷酸鈉等具有滲透作用的藥物，以緩解注水過(guò)程中的疼痛，并減少并發(fā)癥[1]。在額肌、胸大肌肌內(nèi)注射A型肉毒毒素可使肌肉松弛，減輕疼痛，加快擴(kuò)張進(jìn)程[19-20]。

3.3 提供社會(huì)支持、提高患者疼痛自我效能有助于減輕注水時(shí)的疼痛

本研究中，社會(huì)支持高的患者的疼痛水平較低，患者的疼痛自我效能與疼痛水平呈負(fù)相關(guān)，提示可通過(guò)提高患者的社會(huì)支持、疼痛自我效能水平來(lái)減輕疼痛。通過(guò)健康教育，讓患者家屬在擴(kuò)張器注水時(shí)陪伴、安慰患者，增強(qiáng)其在注水過(guò)程中對(duì)社會(huì)支持的感知。疼痛系主觀感受，故疼痛的自我效能是可以通過(guò)干預(yù)改變的。有研究表明，高自我效能組的個(gè)體更多地采用積極的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)對(duì)疼痛的強(qiáng)度感知也較低[21]。具有較高疼痛自我效能的研究對(duì)象在面對(duì)疼痛時(shí)，會(huì)付出更多努力去克服疼痛，故耐受性更強(qiáng)，同時(shí)相信自己有能力控制疼痛，間接降低對(duì)疼痛強(qiáng)度的主觀估計(jì)[22]。因此，疼痛與其自我效能間的關(guān)系提示，臨床上可通過(guò)提供積極應(yīng)對(duì)疼痛的策略，提高患者對(duì)疼痛和疼痛管理的認(rèn)識(shí)，影響患者的疼痛自我效能，從而減輕患者對(duì)疼痛的不適感受。