徐夢(mèng)瓊 崔慶偉 謝霞 王靜 孫勇

內(nèi)眥贅皮是指在內(nèi)側(cè)眼角部位的半月形皮膚蹼狀皺襞，常見(jiàn)于蒙古人及漢族人，故又稱(chēng)“蒙古褶”[1]。據(jù)報(bào)道亞洲人約50%存在內(nèi)眥贅皮，且在單瞼人群中發(fā)生率高達(dá)70%，表現(xiàn)為瞼裂變短、內(nèi)眥間距變寬，且部分視野易被贅皮所遮擋，會(huì)造成假性?xún)?nèi)斜視，嚴(yán)重影響美觀[2]。因此，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，即內(nèi)眥切開(kāi)術(shù)，受到眾多患者及需要矯正假性?xún)?nèi)斜視患者的青睞?！皺M切縱縫”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是目前較為普遍的手術(shù)方法，其術(shù)后療效的評(píng)價(jià)多局限于患者滿(mǎn)意度、美學(xué)效果等主觀評(píng)價(jià)，或采用數(shù)字化頜面部測(cè)量技術(shù)進(jìn)行單方面的客觀評(píng)價(jià)，臨床意見(jiàn)不一[3]。我們采用改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，與“橫切縱縫”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)進(jìn)行比較，術(shù)后通過(guò)主觀聯(lián)合客觀評(píng)判指標(biāo)進(jìn)行美學(xué)效果評(píng)價(jià)，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以2016年1月至2017年12月期間在我院接受內(nèi)眥贅皮手術(shù)的120例女性為研究對(duì)象。按不同手術(shù)方式將患者分為觀察組以及對(duì)照組，每組60例。觀察組采用改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，對(duì)照組采用“橫切縱縫”內(nèi)眥贅皮矯正。對(duì)照組和觀察組基本資料及內(nèi)眥贅皮分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在輕中度內(nèi)眥贅皮 （或合并單瞼）者；②自愿接受本次調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)及內(nèi)眥贅皮二次手術(shù)者；②有手術(shù)過(guò)程藥物過(guò)敏史者；③有免疫、神經(jīng)系統(tǒng)等對(duì)本次手術(shù)有影響的疾病患者；④瘢痕體質(zhì)及有內(nèi)眥皮綜合征等；⑤患者及家屬不同意參加本次調(diào)查或不能完成自我評(píng)估者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前需結(jié)合患者自身心理狀態(tài)及審美要求，對(duì)患者內(nèi)眥術(shù)（及重瞼術(shù)）進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，醫(yī)患共同選擇大致的內(nèi)眥開(kāi)大程度 （以及合適重瞼形態(tài)和高度），從而制定適宜的手術(shù)方案。囑患者于術(shù)前1周禁止使用激素及擴(kuò)血管類(lèi)藥物。

1.3.2 觀察組手術(shù)方式

①患者取坐位，雙眼平視前方，設(shè)計(jì)寬度適宜的重瞼切口線，畫(huà)線筆標(biāo)記。②術(shù)前設(shè)計(jì)切口線成“L”型（圖1），即被內(nèi)眥贅皮遮蓋的眼角為A點(diǎn)，A點(diǎn)向上與內(nèi)眥贅皮相交為B點(diǎn)，A點(diǎn)的體表投影，即新眼角位置為C點(diǎn)；A點(diǎn)沿水平線與下瞼緣相交為D點(diǎn)，AD連線位于下瞼緣。③局部麻醉（2%利多卡因注射液10 mL+0.1%鹽酸腎上腺素注射液0.2 mL），分別切開(kāi)AB連線和DA連線，皮下廣泛游離（注意不要切斷眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶，否則術(shù)后內(nèi)眥暴露太多），此時(shí)形成新的眼角位置，其上存在遮蓋新眼角的皮片，按照新眼角在皮片上的體表投影線，修剪去除遮蓋眼角的皮片（可以理解為沿BC及DC連線修剪），其剪裁線與新眼角切口線重合，間斷縫合，縫合好的切口線成“L”型。④以7-0尼龍線將A點(diǎn)與C點(diǎn)皮膚無(wú)張力縫合，新的內(nèi)眥角形成，觀察對(duì)比兩側(cè)內(nèi)眥，適當(dāng)調(diào)整至基本對(duì)稱(chēng)，同期完成重瞼成形術(shù)。

圖1 改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)設(shè)計(jì)示意圖Fig.1 Schematic of modified L-type epicanthoplasty design

1.3.3 對(duì)照組手術(shù)方式

患者平臥位，術(shù)前設(shè)計(jì)內(nèi)眥開(kāi)大切口線成“一”字型（圖2）：內(nèi)眥贅皮遮蓋的原眼角為A點(diǎn)，原眼角在內(nèi)眥贅皮體表投影為B點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉，然后沿術(shù)前設(shè)計(jì)線（AB連線）切開(kāi)皮膚，剝離皮下組織，分離內(nèi)眥韌帶前、后支，同時(shí)去除錯(cuò)位的眼輪匝肌。用絲線將患者內(nèi)眥韌帶前支進(jìn)行折疊，根據(jù)患者內(nèi)眥角內(nèi)移情況收緊縫合線，對(duì)合良好后檢查無(wú)出血，去除多余皮膚組織，7-0絲線間斷縫合，同期完成重瞼成形術(shù)。

圖2 “橫切縱縫”內(nèi)眥術(shù)設(shè)計(jì)示意圖Fig.2 Schematic of"Transverse Method"design

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)護(hù)理，紗布覆蓋上瞼1 d，冰袋間斷冰敷術(shù)區(qū)2 d，去除敷料后可進(jìn)行正常的上瞼活動(dòng)。術(shù)后5～7 d拆除手術(shù)縫線。

1.4 測(cè)量方法及術(shù)后評(píng)價(jià)1.4.1 測(cè)量方法

患者端坐位，眼耳平面與地面垂直，拍攝面部正、側(cè)位照片，利用計(jì)算機(jī)輔助照片技術(shù)對(duì)重要指標(biāo)及比例進(jìn)行定點(diǎn)、測(cè)量，如內(nèi)眥間距。記錄手術(shù)時(shí)間（包含重瞼手術(shù)時(shí)間）、出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.4.2 術(shù)后評(píng)價(jià)

1.4.2.1 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

根據(jù)自制的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括手術(shù)設(shè)計(jì)、切口痕跡、術(shù)后恢復(fù)情況等。非常滿(mǎn)意：患者對(duì)自身重瞼寬窄、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、重瞼線形態(tài)表示滿(mǎn)意、無(wú)重瞼消失或者變淺等并發(fā)癥；比較滿(mǎn)意：患者對(duì)重瞼寬窄、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、重瞼線形態(tài)比較滿(mǎn)意、無(wú)重瞼消失或者變淺等并發(fā)癥；一般：患者對(duì)重瞼寬窄、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、重瞼線形態(tài)一般滿(mǎn)意、無(wú)重瞼消失或者變淺等并發(fā)癥；不滿(mǎn)意：患者對(duì)重瞼寬窄、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、重瞼線形態(tài)不滿(mǎn)意、切口痕跡明顯、術(shù)后恢復(fù)差、術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。治療滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+比較滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2.2 美學(xué)效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：內(nèi)眥贅皮矯正程度及雙側(cè)內(nèi)眥外形是否自然流暢等。

1.4.2.3 手術(shù)并發(fā)癥

包括術(shù)后疤痕、淚阜過(guò)度暴露等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者切口均Ⅰ期愈合，內(nèi)眥贅皮均得到矯正。觀察組內(nèi)眥形態(tài)自然流暢，且切口瘢痕隱蔽；對(duì)照組內(nèi)眥處形態(tài)過(guò)于尖長(zhǎng)，且早期內(nèi)眥處切口瘢痕增生，隨時(shí)間延長(zhǎng)，瘢痕增生程度減輕，但內(nèi)眥處仍可見(jiàn)明顯切口痕跡（圖3）。

圖3 典型病例術(shù)前術(shù)后照片F(xiàn)ig.3 Pre-and post-operation photos of typical cases

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)以及復(fù)發(fā)率比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05），但內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)率（5%）遠(yuǎn)低于對(duì)照組（23.33%），差異明顯（P=0.002 6）。

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度比較

觀察組術(shù)后非常滿(mǎn)意35例、比較滿(mǎn)意16例、一般7例、不滿(mǎn)意2例，滿(mǎn)意率85%；對(duì)照組非常滿(mǎn)意22例、比較滿(mǎn)意17例、一般14例、不滿(mǎn)意7例，滿(mǎn)意率為65%。觀察組明顯高于對(duì)照組（P=0.012）。

3 討論

內(nèi)眥贅皮的特點(diǎn)是內(nèi)眥角部分或全部被贅皮掩蓋，導(dǎo)致瞼裂變短，內(nèi)眥間距過(guò)寬以及產(chǎn)生鼻梁低平的視覺(jué)效果；另外，重瞼也多成為“隱雙”，贅皮嚴(yán)重者可遮擋部分視野，造成假性?xún)?nèi)斜視[4]。關(guān)于內(nèi)眥贅皮原因的假說(shuō)較多，多認(rèn)為與內(nèi)眥部上瞼提肌腱膜異常附著、眼輪匝肌附著、內(nèi)眥下方肌肉攣縮、眶部突起較少等有關(guān)[5]。內(nèi)眥贅皮矯正方式眾多，應(yīng)根據(jù)內(nèi)眥贅皮的診斷及局部解剖選擇合適的術(shù)式[6]。臨床較常見(jiàn)的術(shù)式有 Z成形術(shù)[7]、Y-V成形術(shù)[8]、V-W成形術(shù)[9]、W瓣法以及L型成形術(shù)等[10]。

改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是基于切口設(shè)計(jì)盡量簡(jiǎn)單，切口隱蔽的原則，對(duì)“橫切縱縫法”進(jìn)行改良的一種手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)如下：首先術(shù)后內(nèi)眥形態(tài)更貼近自然，避免橫切縱縫術(shù)中牽拉導(dǎo)致內(nèi)眥處尖長(zhǎng)的缺點(diǎn)；其次術(shù)后切口瘢痕隱藏在新內(nèi)眥位置，對(duì)比橫切縱縫的下瞼處縱向瘢痕，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)下瞼區(qū)域瘢痕為橫線瘢痕，更加隱蔽；對(duì)比橫切縱縫的張力性縫合，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是將遮蓋內(nèi)眥處皮膚去除后進(jìn)行無(wú)張力縫合，故其復(fù)發(fā)率明顯降低；可避免內(nèi)眥過(guò)度開(kāi)大，充分游離內(nèi)眥角周?chē)は陆M織，松解內(nèi)眥贅皮。

本研究中，觀察組采用改良L型內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合重瞼成形術(shù)，術(shù)中充分松解贅皮下?tīng)坷睦w維組織，剪除錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌淺頭，術(shù)后形態(tài)自然美觀，效果滿(mǎn)意。本研究結(jié)果顯示經(jīng)改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后，患者內(nèi)眥間距縮短，瞼裂增長(zhǎng)，并因同期行重瞼成形術(shù)，瞼裂寬度增加明顯，效果更佳。對(duì)照組采用“橫切縱縫”內(nèi)眥贅皮矯正，術(shù)后內(nèi)眥處形態(tài)過(guò)于尖長(zhǎng)，且早期內(nèi)眥處切口瘢痕增生，隨時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)眥處仍可見(jiàn)明顯切口痕跡。說(shuō)明改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼術(shù)的美學(xué)效果優(yōu)于 “橫切縱縫”內(nèi)眥贅皮矯正。觀察組內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，且術(shù)后滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組。本結(jié)果與王莉莉等[11]的報(bào)道一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，切口順皮紋較隱蔽，但是為矯正重度內(nèi)眥贅皮者的下瞼緣處，容易形成“貓耳”，且下瞼緣處內(nèi)眥贅皮皺壤松解后出現(xiàn)皮膚過(guò)多的情況，需延長(zhǎng)切口以消除“貓耳”，術(shù)后瘢痕較長(zhǎng)且明顯。

綜上所述，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)手術(shù)切口設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、切口隱蔽、遠(yuǎn)期瘢痕不明顯，臨床效果穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。